BAB III

GAMBARAN KASUS

A. Pengkajian

Tn. Y dengan no RM 060628, berumur 22 tahun, klien belum

menikah, Pendidikan terakhir SMP, dan alamat klien di Duri Barat

Mandau, Bengkalis.

Klien masuk ke RSJ Tampan pada tanggal 3 Maret 2019 diantar

oleh ayah dan kakaknya, klien her op ke 4 terakhir dirawat 2 bulan yang

lalu, 1 minggu mulai gelisah, marah-marah, tertawa, bicara sendiri,

mondar mandir, bicara kotor, mengancam bunuh diri, memecahkan

barang-barang, memukul orang tua, curiga, keluyuran, dan suka main air.

Tanggal 5 maret 2019 telah dilakukan pengkajian didapatkan data

klien mengalami halusinasi. klien mengatakan masih mendengar suara-

suara yang menyuruhnya marah-marah, klien mengatakan suara-suara

yang didengarnya suara laki-laki, klien juga melihat rang-orang asing

berbaju putih dan melihat hantu yang menyeramkan. Klien mendengar

suara-suara pada waktu malam hari menjelang tidur dan kadang siang hari.

Klien mengatkan suara itu muncul saat ia sedan sendiri. Klien mengataka

ia hanya diam saja saat suara-suara itu muncul

Klien sudah berulang kali masuk ke RSJ, terakhir klien dirawat 2

bulan yang lalu, pengobatan sebelumnya kuran berhasil. Klien minum obat

15
tetapi tidak ada teman untuk bicara, sehingga klien sering sendiri dan

melamun, menyebabkan klien mendengar halusinasinya kembali. Klien

tidak pernah mengalami aniaya fisik atau yang lainnya. Anggota keluarga

klien ada yang mengalami gangguan jiwa yaitu ibu dan adik kandung,

gejalanya sama dengan klien dan pernah di rawat di rumah sakit jiwa.

Klien tidak ada mengalami masa lalu yang tidak menyenangkan.

Saat pengkajian didapatkan hasil pemeriksaan fisik TD 100/60

mmHg, HR 80 x/i, S 36,5 C, RR 24 x/i, BB 65 kg dan TB 155 cm. Klien

mengeluhkan sakit perut dan mual. Klien tinggal bersama satu rumah

dengan orang tua dan saudara yang lain. Konsep diri klien yaitu klien

menyukai semua anggota tubuhnya, sebelum dirawat klien sehari-hari

dirumah saja, tidak bekerja dan hanya membantu orang tua dirumah. Peran

klien dirumah sebagai seorang anak, dan diberi tanggung jawab

membantu orang tua menyapu, cuci piring dan cuci pakaian. Ideal diri

klien mengatakan ingin hidup mandiri, bekerja dan bisa mandiri tanpa

bantuan orang tua. Harga diri klien merasa tidak nyaman dan sulit untuk

berhubungan dengan orang lain karena merasa asing bila bersama orang

lain. Orang yang berarti bagi klien yaitu kakak karena klien merasa lebih

dekat dengan kakaknya tetapi tidak pernah menceritakan apa yang

dirasakan kepada kakaknya. Nilai dan keyakinan klien mengatakan bahwa

dirinya sakit karena diguna-guna orang lain, klien beragama islam, klien

sering dirukiyah dan dibacakan doa oleh orang tua (ayahnya). Kegiatan

16
ibadah klien sudah lama tidak melaksanakan sholat dan selama dirawat

klien sholat apabila diingatkan.

Klien menggunakan pakaian yang tersedia di rumah sakit jiwa,

ADL diarahkan. Klien bicara tidak ada hambatan, klien mampu

berinteraksi dengan baik dengan perawat, dan saat bicara klien kurang

konsentrasi dan mudah teralihkan. Klien beraktivitas atau berjalan normal,

selama dirawat klien pernah memukul tempat tidur dan diikat. Klien

merasa putus asa karena klien merasa dirinya di guna-guna oleh orang lain

yang tidak menyukainya, sudah minum obat dan menjalani pengobatan

alternatif tetapi tetap tidak sembuh. Selama wawancara klien tenang,

kooperatif, kontak mata baik dan ekspresi sesuai dengan pembicaraan.

Klien mengalami halusinasi pendengaran dan halusinasi penglihatan. Klien

mengalami halusinasi pada malam hari sebelum tidur atau sedang sendiri.

Klien mendengar suara-suara (kadang suara laki-laki dan kadang suara

perempuan) yang menyuruhnya melakukan sesuatu, kadang menyuruh

klien marah-marah. Klien juga melihat seseorang berbaju putih dan

melihat hantu yang menyeramkan, klien tidak merasa ketakutan melihat

hal tersebut. Jika klien mengalami halusinasi dia membaca doa-doa sampai

suara-suara itu hilang, tapi kadang klien hanya membiarkan saja

halusinasinya. Klien tidak mengalami waham. Klien saat ini tahu dia ada

di RSJ, orientasi waktu baik dan klien mampu mengenal perawat. Memori

klien tidak mampu mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan.

Kemampuan penilaian klien dapat mengambil keputusan sederhana

17
 dengan bantuan orang lain. Klien menyalahkan orang lain atas penyakit

yang dideritanya, klien mengatakan ia sakit karena diguna-guna orang lain.

Diagnosa medis skizofrenia tak terinci, klien mendapatkan terapi

obat haloperidol 5 mg 2 x ½, trihexiphenidil 2 mg 1 x ½, dan CPZ 100 mg

½-1.

B. Masalah Keperawatan

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Subjektif : Gangguan persepsi sensori :

 Klien mengatakan ia masih halusinasi pendengaran dan

sering mendengar suara-suara halusinasi penglihatan

 Klien mengatakan ia

mendengar suara-suara yang

menyuruhnya marah-marah

 Klien mengatakan ia juga

melihat bayangan orang dan

melihat hantu

Objektif :

 Klien tampak sering sendiri

 Klien lebih banyak diam jika

sedang bersama-sama dengan

temannya

Subjektif : Resiko perilaku kekerasan

18
  Klien mengatakan ia sedang

marah

 Klien mengatakan marah

karena suara halusinasinya

Objektif :

 Klien mengamuk, memukul

tempat tidur, mata melotot dan

tangan mengepal

Subjektif : Harga Diri Rendah

 Klien mengatakan ia merasa

malu saat berinteraksi dengan

orang lain

 Klien mengatakan jika ada

masalah tidak pernah bercerita

kepada siapa pun

 Klien merasa kurang nyaman

berkomunikasi dengan orang

lain karena malu mempunyai

keluarga dengan riwayat

gangguan jiwa.

Objektif :

 klien tampak sering termenung

dan lebih banyak diam jika

19
 sedang bersama-sama dengan

temannya

C. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

GANGGUAN SENSORI
PERSEPSI : HALUSINASI

Harga Diri Rendah

Koping Individu Tidak Efektif

D. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran dan halusinasi

penglihatan

2. Risiko perilaku kekerasan

3. Harga Diri Rendah

E. Implementasi dan Evaluasi

a. Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran dan halusinasi

penglihatan.

Intervensi keperawatan yang dilakukan kelompok mengacu

pada teori yang ada. Untuk masalah keperawatan gangguan sensori

20
persepsi halusinasi pendengaran dan halusinasi penglihatan kelompok

yang diwakilkan oleh ners muda Y memulai interaksi pada hari Selasa

tanggal 05 Maret 2019 dengan membina hubungan saling percaya,

menyadari penyebab halusinasi, akibat dari halusinasi, jenis halusinasi,

waktu munculnya halusinasi, frekuensi halusinasi, isi halusinasi dan apa

reaksi klien terhadap halusinasi.

Implementasi yang telah dilakukan kelompok adalah: Pada hari

Rabu tanggal 06 Maret 2019 jam 10.00 WIB kelompok yang diwakili

oleh ners muda M membina hubungan saling percaya dengan klien,

memvalidasi perasaan klien. Hubungan saling percaya sudah terbina,

Klien mengatakan ia mendengar suara-suara yang menyuruhnya marah.

Klien tampak tenang, kooperatif, kontak mata baik ketika sedang

interaksi dengan perawat. Ners muda M melakukan pengkajian dan

melakukan SP 1 halusinasi yaitu menghilangkan suara-suara dengan

cara menghardik halusinasi. Klien mampu melakukan SP 1 halusinasi

dengan cara menghardik halusinasi. SP 1 halusinasi tercapai, untuk

rencana tindak lanjut evaluasi kembali sp 1 halusinasi dan lanjut

implementasi sp 2 halusinasi.

Kamis tanggal 07 Maret 2019 jam 10.15 WIB ners muda D

melakukan evaluasi sp 1 halusinasi dan tindakan keperawatan SP 2

halusinasi yaitu diawali dengan membina hubungan saling percaya,

evaluasi kembali SP 1 halusinasi dan melatih klien menghilangkan

suara-suara dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Hubungan

21
saling percaya tercapai, klien mampu melakukan tindakan bercakap-

cakap dengan orang lain. SP 1 dan 2 halusinasi tercapai. Rencana tindak

lanjut yaitu evaluasi SP 1 dan 2 halusinasi, lanjut implementasi SP 3

halusinasi.

Jumat tanggal 08 Maret 2019 jam 09.30 WIB ners muda N

melakukan tindakan keperawatan evaluasi SP 1 dan 2 halusinasi dan

melakukan implementasi SP 3 halusinasi yaitu melakukan aktifitas

yang terjadwal. Klien memilih kegiatan seperti shalat subuh, mandi,

membersihkan tempat tidur. Klien bersama perawat mengatur jadwal

kapan klien akan melakukan aktifitasnya. SP 1, 2 dan 3 halusinasi

tercapai. Rencana tindak lanjutnya yaitu evaluasi SP 1, 2 dan 3

halusinasi dan melanjutkan implementasi SP 4 halusinasi yaitu makan

obat secara teratur.

Sabtu tanggal 09 Maret 2019 jam 10.00 WIB ners muda M

mereview SP 1, 2 dan 3 halusinasi, perawat menanyakan perasaan klien

saat ini, klien mampu melakukan semua yang telah dilatih oleh perawat

sebelumnya. Ners muda M melanjutkan SP 4 halusinasi yaitu minum

obat secara teratur, klien mengetahui jumlah obat yang diminumnya

dan belum tahu manfaat dan fungsi obat yang diminumnya tersebut.

Ners muda M kemudian menjelaskan manfaat minum obat secara

teratur, nama-nama obat yang diminum oleh klien meliputi warna obat,

frekuensi minum obat dan dosis obat. SP 4 halusinasi tercapai.

Diagnosa keperawatan gangguan sensori persepsi halusinasi

22
pendengaran dan halusinasi penglihatan tercapai. Rencana tindak lanjut

kelompok mengangkat diagnosa keperawatan yang kedua yaitu isolasi

sosial.

Senin tanggal 11 Maret 2019 jam 09.30 WIB ners muda A

melanjutkan tindakan keperawatan SP 1 Resiko Perilaku Kekerasan

yaitu membantu klien menyadari perasaan marah, penyebab marah,

tanda dan gejala yang dirasakan dan perilaku kekerasan yang dilakukan.

Saat diajak berbicara kontak mata ada, pandangan tajam, klien mampu

menjawab pertanyaan yang diajukan. Klien mengatakan ia merasa

marah karena suara-suara yang ia dengar dan terus mengganggunya.

Klien mengatakan jiwa ia marah nafasnya menjadi cepat, matanya

memerah, dan nada bicara tinggi. Klien juga mengatakan ia pernah

memukul tempat tidur di Rumah Sakit karena tidak bisa mengontrol

perasaan marahnya. Ners muda A melanjutkan dengan akibat dari

perilaku kekerasan dan cara mengendalikan perilaku kekerasan dengan

cara fisik pertama : latihan nafas dalam. Klien mengatakan akibat ia

memukul tempat tidur itu adalah tanggannya menjadi sakit dan ia diikat

oleh perawat. Klien mampu untuk melakukan latihan nafas dalam saat

diajarkan oleh Ners muda A. Rencana tindak lanjut yaitu evaluasi

kembali SP 1 Resiko Perilaku Kekerasan, jika klien mampu melakukan

SP 1 implementasi dilanjutkan dengan SP 2 Resiko Perilaku Kekerasan.

Selasa tanggal 12 Maret 2019 jam 09.45 WIB ners muda R

mereview SP 1 Resiko Perilaku Kekerasan yang telah dilakukan

23
sebelumnya, klien mampu menyebutkan tanda dan gejala marah serta

akibat dari perilaku marah jika tidak dikontrol dengan benar. Perawat

menanyakan perasaan klien saat ini, klien merasa lebih tenang setelah

bercerita kepada ners muda R. Ners muda R menevaluasi cara fisik

pertama untuk mengontrol perasaan marah yaitu dengan tarik nafas

dalam. Klien dapat menyebutkan caranya yaitu dengan cara tarik nafas

dalam namun saat diperintahkan untuk mempraktekkan klien

melakukannya dengan tidak benar. Ners muda R kembali mengajarkan

cara tarik nafas yang benar kepada klien. Setelah diajarkan kembali

klien mampu melakukan dengan benar teknik nafas dalam yan

diajarkan. SP 1 Resiko Perilaku Kekerasan tercapai, rencana tindak

lanjut yaitu evaluasi kembali SP 1 jika klien mampu lanjutkan SP 2

Resiko Perilaku Kekerasan yaitu dengan cara fisik kedua : pukul

bantal/kasur.

Rabu tanggal 13 Maret 2019 jam 15.00 WIB ners muda A

mengevaluasi SP 1 Resiko Perilaku Kekerasan, klien mampu

mengulang kembali cara tarik nafas dengan benar, ners muda A

melanjutkan SP 2 Resiko Perilaku Kekerasan dengan mengajarkan

klien mengontrol marah dengan cara fisik kedua : pukul kasur/bantal.

Klien mampu melakukan SP 2 Resiko Perilaku Kekerasan yaitu pukul

kasur/bantal. Ners muda A menanyakan perasaan klien setelah

melakukan tindakan, klien mengatakan merasa senang karena sudah

bisa melampiaskan perasaan marahnya. Ners muda A bersama-sama

24
dengan klien memasukkan kegiatan pukul kasur/bantal ini kedalam

aktifitas harian klien.

Kamis tanggal 14 Maret 2019 jam 09.30 WIB ners muda N

mereview kembali SP 1 dan 2 Resiko Perilaku Kekerasan, klien mampu

menyebutkan tanda dan gejala marah, akibat marah dan cara tarik nafas

dalam dengan benar, klien mampu menyebutkan cara pukul

kasur/bantal dengan benar, tetapi klien menolak untuk melakukannya

dengan alasan ingin tidur dan mengantuk. Rencana tindak lanjut yaitu

mengingatkan kembali jadwal aktifitas harian klien yang sudah

disepakati sebelumnya dan evaluasi kembali SP 1 dan 2 Resiko

Perilaku Kekerasan jika klien mampu lanjutkan ke SP 3 Resiko

Perilaku Kekerasan.

25