Lampiran 1 : Peraturan Bupati Muaro Jambi

Nomor : 49 Tahun 2018

Tanggal : 30 Juli 2018

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI BAHAR VII
Desa Bukit Subur Kecamatan Bahar Selatan Kode Pos : 36366
Email :puskesmassungaibahar7@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / /BOK/ PKM-SB VII / 2019

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi

Dengan No. Rekening : 1.01.02.01.23.22.5.2.2.15.01 Tanggal 02 Januari 2019

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
No Nama / NIP Pangkat / Gol Jabatan

Muljono Penata Muda Tk. I

1. Petugas Imunisasi
197603182007011003 III b
Dedy Charles. S
1. Petugas Imunisasi

Untuk : 1. Pelaksanaan Imunisasi di Posyandu melati

2. Pada tanggal : 12 Januari 2019 s/d 12 Januari 2019

3. Bertempat : Desa Bukit Subur

Bukit Subur, 12 Januari 2019

Kepala Puskesmas Rawat Inap
Sungai Bahar VII

drg. Anna Kusumawardani

NIP.196202281998032002
 Lampiran II : Peraturan Bupati Muaro Jambi
Nomor : 49 Tahun 2019
Tanggal : 30 Juli 2019

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI BAHAR VII
Desa Bukit Subur Kecamatan Bahar Selatan Kode Pos : 36366
Email :puskesmassungaibahar7@gmail.com

Lembar Ke : I
Kode No : 090
Nomor : 090 / / PKM-SB.VII/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Sungai Bahar VII

2 Nama Pegawai Yang diperintah : Muljono

3. a. Pangakat : Penata Muda TK. I

b. Jabatan : Petugas Imunisasi

c. GOL : III b

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Imunisasi di Posyandu melati

5. Alat Angkut Yang Digunakan : Dengan Menggunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangakat : Puskesmas Sungai Bahar VII

b. Tempat Tujuan : Desa Bukit Subur

7. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) Hari

b. Tanggal Berangkat : 12 Januari 2019

c. Tanggal Harus Kembali : 12 Januari 2019

8. Pengikut : Dedy Charles. S

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi : DINKES Kab.Ma.Jambi

b. Mata Anggaran : 1.01.02.01.23.22.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-Lain :

Bukit Subur, 12 Januari 2019

Kepala Puskesmas
Sungai Bahar VII

drg. Anna Kusumawardani

NIP.196202281998032002
 SPPD No : 090 / / PKM-SB.VII/2019
Berangkat Dari : Puskesmas Sungai Bahar VII
( tempat kedudukan )
Pada Tanggal : 12 Januari 2019
Ke : Desa Bukit Subur

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dariendan Damanik
NIP.197304061995022001

II. Tiba Di : Desa Bukit Subur Berangkat Dari : Desa Bukit Subur
Pada Tanggal : 12 Januari 2019 Ke : Puskesmas Sungai Bahar VII
Kepala Polinde : Desa Bukit Subur Pada Tanggal : 12 Januari 2019
Kepala Polindes : Desa Bukit Subur

Evi Isanti, Am.Keb Evi Isanti, Am.Keb

NIP. 19 NIP. 19

III. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

###
###

IV Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

###
###

V. IV. Tiba Kembali : Puskesmas Sungai Bahar VII

Pada Tanggal : 12 Januari 2019

Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI BAHAR VII

drg. Anna Kusumawardani

NIP.196202281998032002

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakuakan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
Keuangan Negara apabila Negara berdasarkan peraturan-peraturan
Mendapat rugi akibat kesalahan,kealpaanya.
 KUITANSI

Tahun Anggaran : 2019 Bukti No :

Kode Rekening : 1.01.02.01.23.22.5.2.2.15.01
Jenis Pengeluaran : Belanja Penjalanan Dinas Dalam Daerah

Sudah Terima Dari : PPTK Bantuan Operasional Kesehatan Untuk Puskesmas

Jumlah Uang : Rp. 100,000

Terbilang : ( seratus ribu rupiah)

Untuk Keperluan : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Rangka Bantuan Operasional Kesehatan Untuk
Puskesmas Sungai Bahar VII Tahun 2019
Program : Standarisasi Pelayanan Kesehatan
Kegiatan : Pelaksanaan Posyandu Anggrek 1

Ke : Desa Adipura Kencana

Pada Tanggal : 4 Januari 2019 s/d 4 Januari 2019

Dengan Rincian :
1 OH x Rp 100,000 = Rp 100,000

Mengetahui /menyetujui : Lunas Dibayar Sengeti. 2019

PPTK Pembantu Puskesmas Bendahara BOK Puskesmas Yang Berhak,

DARIENDAN DAMANIK Muljono Muljono

NIP.197304061995022001 NIP.197603182007011003 197603182007011003

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS (RAMING)

BERDASARKAN SPPD NOMOR : 090 / / SPPD / 2019

RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Muljono

Uang Harian 1 Hr x Rp 100,000 = Rp 100,000 Desa Adipura Kencana

Jumlah Rp 100,000

Dibayarkan Uang sebesar Rp 100,000

( seratus ribu rupiah)

Mengetahui /menyetujui : Lunas Dibayar Sengeti. 2019

PPTK Pembantu Puskesmas Bendahara BOK Puskesmas Yang Berhak,

DARIENDAN DAMANIK Muljono Muljono

NIP.197304061995022001 NIP.197603182007011003 NIP.197603182007011003
 KUITANSI

Tahun Anggaran : 2019 Bukti No :

Kode Rekening : 1.01.02.01.23.22.5.2.2.15.01
Jenis Pengeluaran : Belanja Penjalanan Dinas Dalam Daerah

Sudah Terima Dari : PPTK Bantuan Operasional Kesehatan Untuk Puskesmas

Jumlah Uang : Rp. 100,000

Terbilang : ( seratus ribu rupiah)

Untuk Keperluan : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Rangka Bantuan Operasional Kesehatan Untuk
Puskesmas Sungai Bahar VII Tahun 2019
Program : Standarisasi Pelayanan Kesehatan
Kegiatan : Pelaksanaan Posyandu Anggrek 1

Ke : Desa Adipura Kencana

Pada Tanggal : 4 Januari 2019 s/d 4 Januari 2019

Dengan Rincian :
1 OH x Rp 100,000 = Rp 100,000

Mengetahui /menyetujui : Lunas Dibayar Sengeti. 2019

PPTK Pembantu Puskesmas Bendahara BOK Puskesmas Yang Berhak,

DARIENDAN DAMANIK Muljono Muljono

NIP.197304061995022001 NIP.197603182007011003 197603182007011003

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS (RAMING)

BERDASARKAN SPPD NOMOR : 090 / / SPPD / 2019

RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Muljono

Uang Harian 1 Hr x Rp 100,000 = Rp 100,000 Desa Adipura Kencana

Jumlah Rp 100,000

Dibayarkan Uang sebesar Rp 100,000

( seratus ribu rupiah)

Mengetahui /menyetujui : Lunas Dibayar Sengeti. 2019

PPTK Pembantu Puskesmas Bendahara BOK Puskesmas Yang Berhak,

DARIENDAN DAMANIK Muljono Muljono

NIP.197304061995022001 NIP.197603182007011003 NIP.197603182007011003