BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Nutrisi memiliki peran penting dalam proses penyembuhan pasien. Dari
penelitian yang dilakukan, ditemukan jumlah pasien yang mengalami
malnutrisi cukup tinggi, hasil penelitian menunjukkan angka 50% pasien yang
akan dirawat sudah menderita malnutrisi, bahkan 10% diantaranya sudah
menderita malnutrisi berat. Pengalaman di negara maju telah membuktikan
bahwa malnutrisi di rumah sakit merupakan masalah yang kompleks dan
dinamik.
Mengingat pemenuhan nutrisi terhadap pasien berpengaruh terhadap
proses penyembuhan suatu penyakit dan berdampak pada lamanya hari
rawat, serta kualitas hidup seseorang, maka pengelolaan nutrisi di RSUD
Tanjung Uban menjadi salah satu hal yang menjadi perhatian serius dan perlu
dilakukan tindak lanjut.
Kemajuan IPTEK kedokteran dan gizi menghasilkan kemajuan metode
pemberian nutrisi di. rumah sakit, mulai dari pipa nasogastrik, nasoduodenal,
nasojejunal hingga gotrostomi dan enterostomi, dan dari nutrisi parenteral perifer
hingga sentral. Tersedianya formula enteral dan parenteral memungkinkan
pemberian gizi yang adekuat bagi sebagian besar pasien pada keadaan malnutrisi.
Tingginya prevalensi malnutrisi dan komplikasi pasien dengan malnutrisi
menyebabkan perlunya pelayanan gizi melalui pendekatan multidisiplin dalam
tim gizi.
Terapi gizi meliputi beberapa langkah, yaitu asesmen, diagnosis,
intervensi dan monitoring. Proses asesmen didahului dengan proses skrining
untuk mengidentifikasi pasien malnutrisi dan yang berisiko malnutrisi.
Asesmen gizi dilakukan untuk pasien malnutrisi maupun pasien yang berisiko
malnutrisi sehingga dapat ditentukan masalah gizi yang mendasari dan dapat
dilakukan intervensi yang sesuai dengan masalah gizi.

1
B. Tujuan dan sasaran
Tujuan :
1. Tersedianya panduan bagi pelaksana pelayanan gizi klinik untuk
menjalankan prosedur dalam pemberian gizi yaitu asesmen gizi.
2. Tersedianya panduan untuk sosialisasi prosedur asesmen kepada
pelaksana pelayanan gizi
3. Tersedianya acuan untuk menyusun kebijakan, pedoman, prosedur
asesmen Gizi
Sasaran :
1. DPJP
2. Perawat
3. Tim pelayanan gizi klinik dan pihak terkait (rehab medik, farmasi dll)

C. Ruang lingkup
Pelayanan gizi klinik di RSUD Tanjung Uban meliputi seluruh upaya kesehatan
untuk mempertahankan dan atau meningkatkan status gizi pasien rawat inap
maupun rawat jalan. Dalam pelayanan gizi klinik di rumah sakit seperti juga pelayanan
kesehatan lainnya melakukan upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
1. Upaya promotif
Melakukan penyuluhan, informasi dan edukasi tentang pola makan dan makanan
yang sehat dan sesuai kebutuhan menccgah terjadi gangguan gizi dan
penyakit akibat gangguan gizi
2. Upaya preventif
Memberikan edukasi dan penanganan yang tepat pada keadaan sakit untuk
mencegah dan atau meminimalkan gangguan gizi dan komplikasi penyakitnya
lebih lanjut.
3. Upaya kuratif
Penatalaksanaan gizi melalui paduan intervensi medik, dan upaya rehabilitatif
untuk mengatasi penyakit/kondisi sakit, atau mempertahankan status gizi
4. Upaya Rehabilitatif
Penatalaksanaan gizi melalui paduan intervensi medik, dan upaya rehabilitatif
lainnya untuk mengatasi penyakit/kondisi sakit

2
 Kegiatan pelayanan gizi klinik RS meliputi pelayanan rawat inap maupun rawat
jalan. Kegiatan pelayanan gizi diawali dengan asesmen awal (skrining gizi),
asesmen gizi (riwayat gizi / makanan, pemeriksaan klinis, antropometri,
laboratorium, pemeriksaan pendukung gizi klinik / komposisi tubuh), diagnosis,
intervensi (pemberian makanan dan zat gizi, edukasi gizi, konseling gizi,
koordinasi pelayanan gizi ) dan monitoring evaluasi.

D. Dasar Hukum
1. Undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Standar Nasional Pelayanan Gizi Klinik, PDGKI 2009, ISBN 978-979-17611-
2-3
4. Pedoman Penyelenggaraan Tim Terapi Gizi di Rumah Sakit Departemen
Kesehatan RI 2009
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 920/Menkes/Per/XII/1986 tahun 1986
tentang Upaya Pclayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik
6. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 159 b/Menkes/Per/II11998 tahun 1998
tentang Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 1045/Menkes/Per/XI1 2006 tahun
2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan.
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 512 /Menkes/Per/IV/ 2007 tahun 2007
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 436/Menkes/ SK/VI/1993 tahun 1993
tentang Pelayanan Medik
11. Surat Pengakuan Dokter Spesialis Gizi Klinik Sebagai Dokter Spesialis
Penunjang (MKKI-IDI) No. 181/KI/VII/2003
12. SK Pengesahan Program Studi Dokter Spesialis Ilmu Gizi Klinik (MKKI — IDI) No.
191/SK/MKKI/IX/2003
13. Surat Keputusan Kolegium Ilmu Gizi Klinik No. 05/SK/KIGK/IX/2004 tentang
Pengakuan Dokter Spesialis Ilmu Gizi Klinik

3
14. Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik No. 11
K.00.06.3.4.1819 tentang Pembentukan Tim Terapi Gizi di Rumah Sakit tahun
2007
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.374/Menkes/SKIII/2007 tentang
Standar Profesi Gizi.

4
 BAB II
KETENTUAN - KETENTUAN UMUM

A. Pengertian
Pelayanan Gizi Rumah Sakit merupakan bagian pelayanan kesehatan
dan pengobatan pasien di rumah sakit. dalam usaha memenuhi kebutuhan gizi
dan memberi terapi gizi untuk peningkatan kesehatan, daya tahan dan
menunjang perbaikan metabolisme pasien. Pelayanan ini dilaksanakan oleh
tim pelayanan gizi klinik rumah sakit dan Bagian Gizi (dietary).
Tim pelayanan gizi klinik adalah sekelompok tenaga kesehatan di RSUD
Tanjung Uban yang mempunyai komitmen untuk memberikan pelayanan gizi
yang optimal dan menyelenggarakan terapi gizi. Tim ini merupakan tim
multidisiplin yang dibentuk oleh Direktur RS. Tim ini terdiri dari dr. SpGK
(kalau ada) atau dokter internis yang mempunyai kompetensi dalam
bidang gizi klinik yang menyediakan waktu penuh untuk pelayanan Gizi
Klinik, Dietisien, perawat ruangan serta ahli farmasi untuk memberikan
pelayanan bagi pasien rawat inap.
Dokter Spesialis Gizi Klinik (dr.SpGK) merupakan dokter dalam bidang
gizi klinik yang telah menyelesaikan dan lulus pendidikan keprofesian bidang
gizi klinik sesuai dengan kurikulum Dokter Spesialis Gizi Klinik dari Institusi
yang diakui oleh Dikti dan dinyatakan mempunyai kompetensi dalam gizi
klinik dan metabolisme nutrien dalam hubungannya dengan patofisiologi
penyakit dan terapi gizi.
Dietisien adalah tenaga kesehatan RS yang merupakan lulusan D3
Gizi/S1 Gizi yang sudah memiliki Sertifikat Kompetensi Gizi dan memiliki Surat
Tanda Registrasi (STR) Tenaga Gizi.

B. Pengorganisasian
Pasien rawat inap
Pasien baru rawat inap yang masuk melalui IGD (Instalasi Gawat
Darurat) diukur berat badan dan tinggi badannya atau bila tidak bisa ditimbang
dilakukan pengukuran LLA ( Lingkar Lengan Atas ) untuk pasien anak – anak
usia 0 – 14 tahun diukur berat badan dan panjang badan, skrining gizi
dilakukan oleh perawat di rawat inap dalam 24 jam setelah pasien dirawat
5
 dengan menggunakan SGA. Bila hasil skrining menunjukkan hasil pasien
dengan resiko malnutrisi dan malnutrisi maka perawat ruangan
menginformasikan ke Bagian Gizi (dietisien). Bagi pasien dengan status gizi
baik dan pasien resiko malnutrisi ringan dan sedang, maka asesmen gizi
dilakukan oleh dietisien dan bila pasien malnutrisi berat maka asesmen gizi
dilakukan oleh Tim Terapi Gizi. Bagi pasien dengan status gizi baik evaluasi
dapat dilakukan setelah 7 hari rawat. Pasien dengan resiko malnutrisi sedang
dan berat dimonitor dan dievaluasi setiap hari kemudian dilakukan assesmen
ulang setelah 3 hari.

Pasien rawat jalan

- Poliklinik Umum / Poliklinik Spesialis

Skrining dilakukan oleh perawat dengan menggunakan

menggunakan IMT (Indeks Masa Tubuh) atau LLA untuk pasien dewasa
dan baku WHO NCHS untuk anak –anak usia 0 sampai 14 tahun. Bila
ditemukan pasien dengan resiko malnutrisi ringan dan sedang dirujuk ke
klinik gizi dan ditangani oleh Dietisien, bila ditemukan pasien dengan resiko
malnutrisi berat dirujuk ke klinik gizi dan ditangani oleh Dokter SpGK atau
Dietisien.

- Poliklinik Gizi

Skrining dilakukan oleh Dietisien atau Dokter SpGK dengan

menggunakan IMT ( Indeks Masa Tubuh ) atau LLA untuk pasien dewasa
dan baku WHO NCHS untuk anak – anak usia 0 sampai 14 tahun. Bila
ditemukan pasien dengan resiko malnutrisi dapat ditangani oleh Dietisien
dan dievaluasi setelah pasien kunjungan ulang dan bila ditemukan pasien
dengan malnutrisi berat maka pasien ditangani oleh Dokter SpGK atau
Dietisien.

C. Pola ketenagaan

6
 1. Kualifikasi staf
- Dr SpGK (yang mendapat clinical appointment dari direktur
utama Rumah Sakit)
- Dietisien lulusan D3 Gizi / S1Gizi yang sudah memiliki Sertifikat
Kompetensi Gizi dan memiliki Surat Tanda Registrasi ( STR )
Tenaga Gizi . Diperlukan 1 orang Dietisien untuk setiap 40
pasien.
2. Pembagian tugas dan kewenangan staf

N Kegiatan Dokter Dietisien

o
1 SKRINING GIZI Skrining awal dilakukan oleh perawat rawat inap saat
penderita mulai dirawat (baik dari instalasi rawat jalan/
UGD ). Form yang digunakan menggunakan form SGA
(yang disederhanakan)
2 ASESMEN GIZI 1. Asupan makan,
a. Anamnesis gizi termasuk analisis
2. Ketersediaan pangan
3. Pengetahuan gizi &
kesehatan
4. Aktifitas fisik
b. Data biokimia, 1. Menganalisis hasil Mengumpulkan dan menilai
pemeriksaan & pemeriksaan data yang berkaitan dengan
prosedur medik penunjang status gizi, status metabolik &
2. Mengusulkan jenis gambaran fungsi organ
pemeriksaan
penunjang sesuai
kebutuhan
c. Data Melakukan dan Melakukan pengukuran fisik
antropometri menganalisis komposisi yang sesuai dengan kondisi
tubuh dengan BIA pasien dan menginterpretasi
hasilnya
d. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan tingkat Mengumpulkan data fisik &
fisik dan klinis kesadaran dan tanda klinis yang berkaitan dengan
kegawatdaruratan status gizi dan kemampuan
yang berhubungan daya terima makanan
dengan
penatalaksanaan gizi
2. Pemeriksaan status
generalis : inspeksi,
perkusi, palpasi dan
auskultasi
3. Pemeriksaan fisiologi
saluran cerna dan
turgor
7
 e. Riwayat 1. Keluhan utama Mengumpulkan data ,meliputi :
Personal pasien 2. RPS,RPD,RPK, 1. Riwayat obat-2an ,jamu
Riwayat kelahiran & suplemen yang
3. Gangguan dikonsumsi
metabolisme 2. Sosial budaya
4. Gangguan saluran 3. Riwayat penyakit
cerna 4. Data umum pasien
TINDAK LANJUT
3 DIAGNOSIS - Menambahkan / - Mengidentifikasi
melengkapi masalah gizi
dengan diagnosis - Menentukan masalah
medis yang gizi
berkaitan dengan - Menentukan diagnosis
masalah gizi gizi
4 INTERVENSI Formulasi terapi gizi :
- Penetapan waktu dimulai terapi gizi
- Penetapan kebutuhan energi berdasarkan TEF,
perubahan fisiologis dan metabolisme
- Penetapan komposisi makro dan mikro nutrien ,
cairan dan elektrolit
- Penetapan rute pemberian dan intervensi
- Penetapan bentuk dan kepekatan (viskositas)
Implementasi :
- Pemberian makanan &
zat gizi
- Edukasi gizi
- Konseling gizi
- Koordinasi pelayanan gizi
5 MONITORING - Keadaan umum
- Asupan/daya terima
- Antropometri
- Hasil laboratorium
- Pemeriksaan fisik & klinis
- Perilaku & lingkungan terkait gizi

Catatan: Implementasi terapi gizi dapat berupa pemberian makanan per oral,
enteral, parenteral, dan suplementasi. Pemberian makanan per oral dan makanan
enteral standar RS mengikuti Pedoman Pelayanan Gizi.

Peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan asesmen gizi yaitu alat ukur berat
badan (timbangan berdiri, timbangan duduk, timbangan tempat tidur), alat ukur
tinggi badan atau tinggi lutut, alat ukur komposisi tubuh (BIA) dan alat ukur
kebutuhan zat gizi (kalorimetri)

BAB III

8
 MATERI / ISI PANDUAN

A. Pelayanan Gizi Klinis

Pelayanan Gizi Rumah Sakit meliputi pelayanan gizi klinik (clinical nutrition
service) dan pelayanan dietetic (hospital nutrition service). Kedua pelayanan
sangat berkaitan erat. Pelayanan gizi klinik diselenggarakan oleh dr. SpGK (kalau
ada) atau tenaga spesialis penyakit dalam (internis) bersama dengan dietisien
dalam Tim Terapi Gizi, sedangkan pelayanan food service (penyelenggaraan
makan) meliputi pengadaan, produksi, distribusi, dan penyajian makanan
diselenggarakan oleh Instalasi Gizi (dietary).
Pelayanan Gizi Klinik dalam Tim Terapi Gizi dilakukan tanpa melalui sistem
konsultasi. Semua pasien baru yang sudah dikelola oleh DPJP diskrining oleh
perawat ruangan atau di rawat inap. Pasien dengan status gizi baik dan berisiko
malnutrisi ringan dan sedang yang ada di ruang rawat inap dikelola oleh Dietisien,
sedangkan pasien dengan resiko malnutrisi berat dikelola oleh Tim Terapi Gizi.
Dalam Tim Terapi Gizi Dr SpGK (atau spesialis lain) bersama Dietisien
akan melakukan asesmen, menentukan diagnosis dan intervensi dalam bentuk
preskripsi diet serta monitoring. Preskripsi diet diterjemahkan ke dalam program
diet oleh ahli gizi/Dietisien dan dikirim ke Instalasi Gizi (Dietary) untuk
perubahan/penyesuaian diet pasien. Preskripsi diet ini diinformasikan kepada
perawat agar dapat membantu mengawasi asupan makan pasien dan
memberikan masukan untuk monitoring. Pasien yang membutuhkan bantuan
(pasien dengan penurunan kesadaran dan/atau menggunakan NGT), perawat
akan memberikan makanan sesuai program dalam preskripsi diet. Monitoring
hasil intervensi dan kondisi pasien yang terkait gizi dilakukan sesuai kondisi
pasien. Setiap tahap pelayanan gizi diinformasikan kepada DPJP. Apabila
terdapat keberatan/usulan DPJP dalam hal pengelolaan gizi didiskusikan dengan
Tim Terapi Gizi. Berikut ini adalah alur masuk pasien dalam pelaksanaan
assesmen gizi di rumah sakit.

9
B. Skrining Gizi
Skrining gizi adalah proses identifikasi awal pasien yang berisiko malnutrisi
atau yang dirawat dalam kondisi malnutrisi. Skrining dilakukan dengan
menggunakan form Subjective Global Assessment (SGA). Skrining dengan
menggunakan SGA sangat sederhana, mudah dilakukan dan hanya
membutuhkan sedikit waktu untuk melaksanakannya (form terlampir)

C. Asesmen Gizi
Asesmen gizi adalah kegiatan untuk menentukan status gizi pasien meliputi
a. Anamnesis gizi
i. Asupan makan, termasuk analisis zat gizi
ii. Ketersediaan pangan
iii. Pengetahuan gizi & kesehatan
iv. Aktifitas fisik
b. Pemeriksaan antropometri meliputi
10
 i. Berat badan
ii. Tinggi badan
iii. LLA
iv. Komposisi tubuh
v. Status fungsional
c. Pemeriksaan laboratorium yang berhubungan dengan gizi
d. Pemeriksaan fisik dan klinik yang berhubungan dengan gizi (keadaan
umum, kesadaran, status metabolik, fungsi gastrointestinal)
e. Riwayat Personal Pasien
i. Riwayat obat – obatan & suplemen yang dikonsumsi
ii. Sosial Budaya
iii. Riwayat Penyakit
iv. Data Umum Pasien

D. Asesmen ulang ( Re-asesmen )

Setelah dilakukan asesmen awal/skrining dan asesmen gizi /
assesmen lanjut adalah perumusan diagnosis/masalah yang terkait gizi,
intervensi gizi dan monitoring evaluasi. Intervensi gizi dapat berupa
pemberian makanan per oral, enteral, parenteral dan suplemen serta
edukasi dan konseling. Pemberian makanan oral dan enteral rumah sakit
mengikuti pedoman pelayanan gizi.
Asesmen ulang dilakukan setelah intervensi dilakukan. Asesmen ulang ini
adalah bagian dari monitoring. Asesmen ulang dilakukan untuk mengetahui
respon intervensi diet. Asesmen ulang terdiri dari :
1. Daya terima dan toleransi terhadap diet yang diberikan
2. Kepatuhan diet
3. Perubahan metabolic dan status gizi terkait dengan intervensi gizi

Hasil asesmen ulang digunakan untuk menentukan perubahan/penyesuaian

diet sesuai kondisi pasien. Perubahan ini dapat meliputi perubahan
intervensi gizi, edukasi ulang maupun motivasi kepada pasien/keluarga

BAB IV

11
 PENUTUP

Asesmen gizi merupakan tahap penting dalam proses terapi gizi. Asesmen
awal/ skrining gizi dilakukan oleh perawat sementara asesmen gizi / asesmen
lanjut dilakukan oleh dietisien dan dokter SpGK bersama-sama dengan
pembagian tugas dan wewenang yang sudah ditentukan. Tindak lanjut dari
asesmen adalah penentuan diagnosis gizi, intervensi gizi, dan monitoring
evaluasi kemudian dilanjutkan asesmen ulang untuk melihat dampak intervensi
gizi terhadap pasien. Oleh karena tingginya prevalensi malnutrisi di RS, maka
skrining gizi dilakukan pada semua pasien baru dan asesmen gizi / lanjut
dilakukan pada pasien baru yang malnutrisi atau berisiko malnutrisi. Asesmen
ulang dilakukan setelah dilakukan intervensi.

FORMULIR SKRINING GIZI

12
 Berilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuai.

Deskripsi Skor A Skor B Skor

C
1. Perubahan berat badan dalam 2 minggu
terakhir □ tidak ada □ ada, lambat □ ada,
Bila pasien/keluarga tidak tahu, cepat
tanyakan:
a. Perubahan ukuran pakaian
b. Apakah “terlihat lebih kurus”

2. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala □ minimal □ menurun □

dalam 2 minggu terakhir: berat/NGT
mual/muntah/diare/anoreksia/asupan
makan kurang

3. Faktor Pemberat: DM, Hipertensi,

Stroke, Kanker, Insufisiensi Ginjal, □ tidak ada □ ada, ringan □ ada,
Insufisiensi Hepar, Penyakit Jantung, Post berat
Operasi, Trauma

Kategori Status Gizi:

Kategori:
A = Status gizi baik B = Berisiko malnutrisi C = Malnutrisi berat

Catatan:

3. Kategori status gizi berdasarkan kondisi terberat yang ada.

4. Pasien dengan kategori A dan B dilaporkan ke Dietisien, pasien dengan kategori
C dilaporkan ke Tim Terapi Gizi.

FORMULIR REKAM GIZI RAWAT INAP RM5B

Nama : L/P Dokter :

13
RM : Usia : Ruang : Bed :

Masalah Medis / Diagnosa Medis :

Obat / Terapi Medis :

ASSESMENT GIZI

A. Antropometri - Status Gizi :

- BB : - Status Metabolik :

- TB : - Status Cairan :

- IMT : - Status Asam Basa :

- LLA : - Status Gastrointestinal :

B. Biokimia

C. FISIK / KLINIS

- Tekanan Darah :

- Oedema : ya tidak - Muscle wasting : ya

tidak

- Ikterik : ya tidak - Kesadaran : ya

tidak

- Gangguan Gastrointestinal : anoreksia mual muntah

konstipasi diare

kesulitan mengunyah kesulitan

menelan

gangguan gigi geligi dan mulut

E. RIWAYAT GIZI

- Bentuk Makanan : makanan cair - Frekuensi Makan :

makanan lunak - Asupan Makan :

makanan padat - Alergi / Pantangan :

F. RIWAYAT PERSONAL

14
- Riwayat Penyakit :

- Pekerjaan : - Pendidikan :

- Aktifitas : - Obat, Jamu, Suplemen :

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

A. PRESKRIPSI DIET B. EDUKASI / KONSELING

GIZI
- Tujuan Diet : - Kebutuhan Energi :
kkal

- Kebutuhan Protein :
gr

- Kebutuhan Lemak :
gr

- Kebutuhan KH :
gr

- Jenis Diet :

- Bentuk Makanan :

- Jalur Makanan :

- Frekuensi Makan :

TANGGAL AHLI GIZI PARAF

TANGGAL MONITORING DAN EVALUASI PETUGAS

15
 FORMULIR REKAM GIZI RAWAT JALAN RMRJ 9

Nama : L/P Dokter Pengirim:

RM : Usia :

Masalah Medis / Diagnosa Medis :

16
Obat / Terapi Medis :

ASSESMENT GIZI

A. Antropometri - Status Gizi :

- BB : - Status Metabolik :

- TB : - Status Cairan :

- IMT : - Status Asam Basa :

- LLA : - Status Gastrointestinal :

B. Biokimia

C. FISIK / KLINIS

- Tekanan Darah :

- Oedema : ya tidak - Muscle wasting : ya

tidak

- Ikterik : ya tidak - Kesadaran : ya

tidak

- Gangguan Gastrointestinal : anoreksia mual muntah

konstipasi diare

kesulitan mengunyah kesulitan

menelan

gangguan gigi geligi dan mulut

E. RIWAYAT GIZI

- Bentuk Makanan : makanan cair - Frekuensi Makan :

makanan lunak - Asupan Makan :

makanan padat - Alergi / Pantangan :

F. RIWAYAT PERSONAL

- Riwayat Penyakit :

- Pekerjaan : - Pendidikan :

- Aktifitas : - Obat, Jamu, Suplemen

17
DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

A. PRESKRIPSI DIET B. EDUKASI / KONSELING

GIZI
- Tujuan Diet : - Kebutuhan Energi :
kkal

- Kebutuhan Protein :
gr

- Kebutuhan Lemak :
gr

- Kebutuhan KH :
gr

- Jenis Diet :

- Bentuk Makanan :

- Jalur Makanan :

- Frekuensi Makan :

TANGGAL AHLI GIZI PARAF

TANGGAL MONITORING DAN EVALUASI PETUGAS

18
19