PROSEDUR MUTU NO. FPM 7.4.

02/L2

REVISI 2

FORMULIR EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN TANGGAL 1 Juli 2010

HALAMAN 1

LAMPIRAN PENELITIAN DOKUMEN PENAWARAN ( Form A)

KEGIATAN : PEMBANGUNAN PRASARANA DAN SARANA LINGKUNGAN GEDUNG POLITEKNIK NEGERI SEMARANG
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN GEDUNG PUSAT KEGIATAN MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI SEMARANG
NAMA PERUSAHAAN : CV. SURYA PERMATA
ALAMAT :

A. PENELITIAN DOKUMEN ADMINISTRASI

ADA
NO NAMA DOKUMEN TIDAK ADA KETERANGAN
Sesuai Tdk Sesuai
1 2 3 4 5

1 Surat Undangan

2 Surat Penawaran
a. Bertanggal
b. Ditujukan Kepada Pejabat Pembuat Komitmen
c. Besar Nilai Penawaran Angka dan Huruf sama
d. Jangka waktu pelaksa : …….. HK
e. Jangka waktu pemelih : …….. HK
f. Ditanda tangani oleh pimp perusahaan/yg dikuasakan
g. Bermeterai Rp. 6.000,- dan dicap perusahaan.
h. Masa berlakunya ………. hari kalender

3 Surat Jaminan Penawaran

a. Asli, bukan asli / foto copy
b. Diterbitkan oleh Bank Umum/Perush. Asuransi
c. Ditujukan Kepada Pejabat Pembuat Komitmen
d. Masa berlakunya ……….. hr kalender
e. Besarnya jaminan : Rp. ……………………..

4 Surat Pernyataan Kesanggupan

a. Berisi pernyataan - pernyataan kesanggupan, a.l :
1. Membayar ASTEK
2. Tidak menuntut apapun … dst
3. Tunduk pada peraturan daerah setempat
b. Ditandata tangani oleh pimp. Perush/yg dikuasakan

5 Surat Referensi Bank

a. diterbitkan oleh Bank Umum/Pemerintah
b. bersifat khusus untuk melaksanakan pekerjaan
di lingkungan Politeknik Negeri Semarang

HASIL AKHIR (Lulus/Gugur)

Semarang, ……………
PANITIA PENGADAAN
Paraf
 PROSEDUR MUTU NO. FPM 7.4.02/L2

REVISI 2
FORMULIR EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN TANGGAL 1 Juli 2010
HALAMAN 1

LAMPIRAN PENELITIAN DOKUMEN PENAWARAN (Form B)

KEGIATAN : PEMBANGUNAN PRASARANA DAN SARANA LINGKUNGAN GEDUNG POLITEKNIK NEGERI SEMARANG
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN GEDUNG PUSAT KEGIATAN MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI SEMARANG
NAMA PERUSAHAAN : CV. SURYA PERMATA
ALAMAT :
B. PENELITIAN DOKUMEN TEKNIS
ADA
NO NAMA DOKUMEN TIDAK ADA KETERANGAN
Sesuai Tdk Sesuai
1 2 3 4 5
1 Metode Kerja
Dapat menggambarkan teknis pelaksanaan pekerjaan
tahapan dan sistim pelaksanaan pekerjaan serta adanya
struktur manajemen proyek yang akan mengendalikan
pelaksanaan pekerjaan

2 Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

Jadwal waktu pelaksanaan/Time sschedul yang dibuat
tidak melebihi waktu yang dipersyaratkan yaitu selama
45 hari kalender

3 Personil inti yang dipersyaratkan

a. Koordinator Pelaksana : 1 orang
(min S1 Arsitek /Arsitek pengalaman min 3 th)
- Foto copy Ijazah
- Foto copy SKA sesuai dengan bidangnya
- Daftar Riwayat Hidup / Curiculum vitae
- Surat Pernyataan Kesanggupan ditanda tangani oleh ybs
b. Pelaksana : 2 orang
(S.1/D.3 Gedung/STM Gedung pengalaman 2/4/6 th)
Pelaksana 1 (satu)
- Foto copy Ijazah
- Foto copy SKT sesuai dng bidang pek
- Daftar Riwayat Hidup / Curiculum vitae
- Surat Pernyataan Kesanggupan ditanda tangani oleh ybs
Pelaksana 2 (dua)
- Foto copy Ijazah
- Foto copy SKT sesuai dng bidang pek
- Daftar Riwayat Hidup / Curiculum vitae
- Surat Pernyataan Kesanggupan ditanda tangani oleh ybs
c. Logistik Lapangan
(SLTA berpengalaman)
- Foto copy Ijazah
- Daftar Riwayat Hidup / Curiculum vitae
- Surat Pernyataan Kesanggupan ditanda tangani oleh ybs
d. Administrasi Lapangan
(SLTA berpengalaman)
- Foto copy Ijazah
- Daftar Riwayat Hidup / Curiculum vitae
- Surat Pernyataan Kesanggupan ditanda tangani oleh ybs

4 Daftar Peralatan yang dipersyaratkan (minimal)

a. Truck : 1 unit
a. Beton Molen : 1 unit
b. Vibrator : 1 unit
c. Stamper : 1 unit
HASIL AKHIR (Lulus/Gugur)

Semarang, ……………
PANITIA PENGADAAN
Paraf
 PROSEDUR MUTU No. FPM 7.4.02/L2
Revisi 2

FORMULIR EVALUASI DOKUMEN PENAWAAN

Tanggal 1-Jul-10

Halaman 1

LAMPIRAN PENELITIAN DOKUMEN PENAWARAN (Form C)

KEGIATAN :
PEKERJAAN :
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT :
C. PENELITIAN DOKUMEN BIAYA

ADA
NO NAMA DOKUMEN TIDAK ADA KETERANGAN
Sesuai Tdk Sesuai
1 2 3 4 5

1 Rekapitulasi Kuantitas dan Harga

a. Hasil penjumlahan

b. Telah memasukan pengenaan pajak PPn 10 %

c. Jumlah Total tertulis dan terbilang

2 Daftar Kuantitas Harga

a. Volume pekerjaan yang ditawar

b. Harga satuan yang ditawar

c. Hasil perkalian dan penjumlahan

d. Hasil total penjumlahan

3 Analisa Satuan Pekerjaan

a. Mencantumkan minimal anlisa untuk pekerjaan

galian pondasi , pas. Bata, pekerjaan beton dsb.

b. Menggunakan analisa SNI

4 Harga Satuan Bahan dan Upah

a. Mencantumkan jenis bahan dan upah

b. Mencantumkan harga satuan bahan (minimal) harga :

Semen, pasir, batu bata besi beton dsb

c. Mencantumkan harga satuan upah (minimal) upah :

 pekerja, tukang, kepala tukang, mandor dsb nya

HASIL AKHIR (Lulus/Gugur)

Semarang, ……………
PANITIA PENGADAAN
Paraf
 PROSEDUR MUTU No. FPM 7.4.02/L2
Revisi 2
FORMULIR EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN Tanggal 1-Jul-10

Halaman 1

PENILAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI (Form D)

KEGIATAN :
PEKERJAAN :
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT :

A. KELENGKAPAN ADMINISTRASI

NO. NAMA DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Surat Pernyataan Minat

2 Isian Penilaian Kualifikasi

a. Data Administrasi

b. Ijin Usaha : 1. IUJK

2. SBU

c. Landasan Hukum

d. Susunan Pengurus

e. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

2. Pajak

3. Neraca Perusahaan

f. Data Personalia

3 Data Peralatan/Perlengkapan

4 Data Pengalaman Perusahaan

5 Data Pekerjaan yang sedang dikerjakan

6 Surat Pernyataan bukan PNS atau Anggota TNI/POLRI

7 Surat Pernyataan Kinerja Baik

8 Perhitungan SKK/SKP

Semarang, .................................

PANITIA PENGADAAN
 PROSEDUR MUTU No. FPM 7.4.02/L2
Revisi 2
FORMULIR EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN Tanggal 1-Jul-10

Halaman 1

PENILAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI ( Form E)

KEGIATAN :
PEKERJAAN :
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT :

B. PENILAIAN KEUANGAN DAN TEKNIS

NILAI KETERANGAN
No. PENILAIAN NILAI
BOBOT LULUS GUGUR
1 2 3 4 5 6

I PENILAIAN KEUANGAN 10
Penilaian SKK Nilai 10
Nilai Paket Pekerjaan Rp.
Nilai SKK (Sisa Kemampuan Keuangan)
a. Nilai SKK (Rp ≥ 0.2 x NP ( Rp )
b. Nilai SKK (Rp < 0.2 x NP ( Rp )
Jumlah nilai item I ( jumlah nilai < 10 : GUGUR)

II PENILAIAN TEKNIS (Lulus / gugur) 90

1 Pengalaman Perusahaan Nilai 60

a). Bidang Pekerjaan Nilai 25
* Bidang sama Faktor pengali 1
* Bidang sama sub bidang beda Faktor pengali 0,5
* Bidang berbeda Faktor pengali 0,0

b). Penilaian Besarnya Kontrak Nilai 25

* Nilai Kontrak > NP Faktor pengali 1
* 0,5 x NP < Nilai Kontrak < NP Faktor pengali 0,5
* Nilai Kontrak < 0,5 x NP Faktor pengali 0,0

c). Status Penyedia Jasa Nilai 10

* Penyedia Jasa Tunggal Faktor pengali 1
* Sebagai Lead Form JO Faktor pengali 1
* Sebagai Penyedia Jasa anggota JO Faktor pengali 0,3
(JO = Joint Operation)
Jumlah nilai item 1 ( jumlah nilai < 30 : GUGUR)

2 Personil (tenaga inti yang diperlukan) Nilai 20

a). 1 orang Koordinator Pelaksana Nilai 8,0
min : min S1 Arsitek /Arsitek pengalaman min 3 th
b). 2 orang pelaksana Nilai 6,0
min :(S.1/D.3 Gedung/STM Gedung pengalaman 2/4/6 th
c). 1 orang tenaga logistik Nilai 4,0
min : SLTA berpengalaman
d). 1 orang tenaga administrasi lapangan Nilai 2,0
min : SLTA berpengalaman
Jumlah nilai item 2 ( jumlah nilai <10 : GUGUR)

3 Peralatan (Kebutuhan minimal peralatan utama) Nilai 10

a. Truck : 1 unit Nilai 4,0
a. Beton Molen : 1 unit Nilai 3,0
b. Vibrator : 1 unit Nilai 2,0
c. Stamper : 1 unit Nilai 1,0
Jumlah nilai item 3 ( jumlah nilai <7,0 : GUGUR)

HASIL AKHIR

Semarang, ……………
PANITIA PENGADAAN
 PROSEDUR MUTU No. FPM 7.4.02/L2
Revisi 2
FORMULIR EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN Tanggal 1-Jul-10

Halaman 1

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN / EVALUASI DOKUMEN LELANG (Form F)

INSTANSI :
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUN ANGGARAN :
LOKASI :

NILAI PENAWARAN DOK. DOK. DOK. DOK. KUALIFIKASI

No NAMA PERUSAHAAN
PENAWARAN THD HPS ADM TEKNIS BIAYA lulus/gugur Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7.4.02/L2
2
1-Jul-10

KETERANGAN
10
 No. FPM 7.4.02/L2
Revisi 2

EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN Tanggal 1-Jul-10

Halaman 1

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN DOKUMEN PENAWARAN (Form G)

NOMOR :
TANGGAL :

INSTANSI : POLITEKNIK NEGERI SEMARANG

KEGIATAN : r
PEKERJAAN :
TAHUN ANGGARAN :
LOKASI :

KEeuangan = 10 T eknis= 90
SKK = 10 Pengalaman Perusahaan > 30 Personel Inti > 5 Peralatan > 7,5
Dok. Administrasi

BIDANG NILAI STATUS

Total Nilai

Hasil Akhir
PEK.= 25 KONTR.=25 PJ = 15

Adm. Lap./Keuangan
No. Nama Penyedia Jasa

Koord. Pelaksana

Beton Molen
Lulus/gugur

Lulus/gugur
Lulus /Gugr

Lulus/Gugr

Pelaksana
Total Nilai

Total Nilai

Total Nilai
Stamper
Vibrator
Logistik
> 0,8 %

Faktor

Faktor

Faktor

Truck
Nilai

Nilai

Nilai

Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Semarang, ……………
Panitia Pengadaan
1. ……………………….. : ………………….
2. ……………………….. : ………………….
3. ……………………….. : …………………..
4. ……………………….. : ………………….
5. ……………………….. : ………………….