IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG KOTA BANJARBARU

Alamat Sekretariat : Jl. Mistar Tjokrokusumo Simpang Empat
Banjarbaru Kalimantan Selatan.Telp 0511 4774495

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA IBI BARU

1. NAMA LENGKAP :
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR:
3. AGAMA / KEWARGANEGARAAN :
4. NAMA SUAMI DAN JUMLAH ANAK :
5. KTP NOMOR :
6. ALAMAT RUMAH :
- NO TELP :
- NO HP :
- EMAIL :
7. PEKERJAAN
- PNS : RS, RSAB, RB, PUSKESMAS DG
TT, PUSKESMAS DESA, INSTITUSI
(dll)
- SWASTA : RS, RSIA,RB, Klinik Ibu dan Anak, BPM,
INSTITUSI PENDIDIKAN (dll)
- PTT :

8. ALAMAT KANTOR :
- NO TELP KANTOR :

9. APABILA PRAKTIK MANDIRI DI :

10. SEKARANG SEBAGAI ANGGOTA RANTING :

11. IZIN-IZIN YANG DIMILIKI

- NO. SIK :
- NO. SIPB :
- NO. STR :
12. PENDIDIKAN BIDAN

NO JENIS IJAZAH BIDAN NO. IJAZAH BIDAN TANGGAL DIKELUARKAN

1 DI
2 DIII
3 DIV
4 S1
5 SII
6 SIII
7 DLL

13. ORGANISASI YANG DIIKUTI

NAMA KEDUDUKAN ORGANISASI (PUSAT,

NO JABATAN
ORGANISASI PROPINSI, KAB/KOTA
 14. SUDAH MENJADI ANGGOTA IBI ( SUDAH / BELUM ): NO. KTA : -
15. RIWAYAT PEKERJAAN (Sebagai Pelaksana) :
a.
b. dst.
16. RIWAYAT PEKERJAAN (Sebagai Pengelola)
a.
b. dst
17. RIWAYAT PEKERJAAN (non IBI)
a.
b. dst
18. PELATIHAN TEKNIS KEBIDANAN YANG TELAH DIIKUTI
a.
b. dst.
19. PELATIHAN MANAJERIAL YANG DIIKUTI
a.
b. dst.

Banjarbaru, .......................
MENGETAHUI
KETUA IBI CABANG BANJARBARU CALON ANGGOTA

FOTO 4X6

Nama Ketua IBI PC BJB Nama Anggota

IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG KOTA BANJARBARU
Alamat Sekretariat : Jl. Mistar Tjokrokusumo Simpang Empat
Banjarbaru Kalimantan Selatan.Telp 0511 4774495

USULAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) IBI BARU

NAMA :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
ALAMAT RUMAH :
TELP : FAX :
RANTING :
CABANG :
NO. KTA/ NO. ID :
PENDIDIKAN BIDAN. :

JENIS DI TAHUN LULUS

Sekolah Bidan

SPK (Sekolah Perawat Kesehatan)

PBB. A

PBB. B

PBB. C

DIII

DIV

S1

S2

LAIN – LAIN

Gol Darah O A B AB

Banjarbaru, ............................

PEMOHON

NAMA ANGGOTA