(KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN
KESALAHAN PENULISAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala................
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah :

1. Data Ijazah yang salah tulis

No. Nama Pemilik Nomor Seri Keterangan

(Jumlah : ..... ( .................. ) lembar)

2. Kejadian kerusakan pada :

Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
Penyebab :

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko
Ijazah tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ......................... 2017

Mengetahui Kepala Sekolah,
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Garut
Kepala Bidang SMP

TOTONG, S.Pd.,M.Si ...................................................

NIP. 19691205 199307 1 001 NIP.

Tembusan kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Garut
 (KOP SEKOLAH)
Nomor :
Lampiran : Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan Pengisian
Perihal : Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

c.q. Kabid Dikdas
Jl. Dr. Rajiman No. 6
di
Bandung

Mengingat telah terjadinya kerusakan/kesalahan pengisian/kekurangan*) blanko Ijazah SMP) :

Nomor Nomor Seri

No. Nama Siswa NIS Ket
Peserta Ujian Ijazah

1.
2.

Kerusakan / kesalahan pengisian / kekurangan*) terjadi pada :

Hari/Tanggal : .........................
Waktu : .........................
Tempat : .........................
Penyebab : .........................

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko
Ijazah tersebut.

Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ......................... 2017

Mengetahui Kepala Sekolah,
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Garut
Kabid Pendidikan Dasar

TOTONG, S.Pd.,M.Si ...................................................

NIP. 19691205 199307 1 001 NIP.

Tembusan kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Garut

Lampiran :
1. Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan Pengisian.