PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN IPUH
DESA SEMUNDAM
Alamat : Desa Semundam, Kecamatan Ipuh, Kabupaten Mukomuko Kode Pos 38364

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO : 01/SKK/DS/SM/I/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAFRI. R

Jabatan : kepala Desa Semundam

Kecamatan : Ipuh

Kabupaten : Mukomuko

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya telah lahir seorang anak :

Nama : KEYLA PITRIANI.

Tempat tanggal lahir : Desa Semundam 22 Agustus 2012

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Desa Semundam, Kec Ipuh, Kabupaten Mukomuko.

Orang tersebut diatas adalah anak dari :

Nama ayah : RUSLIYANTO

Nama Ibu : SUKMA DEWI

Demikianlah surat keterangan kelahiran ini kami buat dengan sebenarnya dan
dapat dipergunakan seperlunya.

Semundam 2 Januari 2013

Kepala Desa Semundam

JAFRI.R
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN IPUH
DESA SEMUNDAM
Alamat : Desa Semundam, Kecamatan Ipuh, Kabupaten Mukomuko Kode Pos 38364

SURAT KETERANGAN MENIKAH

NO : 01 / SKM / DS / SM / I / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAFRI. R

Jabatan : Kepala Desa Semundam

Alamat Desa Semundam, Kecamatan Ipuh, Kabupaten Mukomuko

Menerangkan bahwa orang tersebut di bawah ini

Nama : KAMRUN HIDAYAT

Tempat Tanggal Lahir : Desa Semundam 16 Agustus 1972

Agama : Islam

Alamat : Desa Semundam, Kecamatan Ipuh, Kabupaten Mukomuko.

Benar benar warga masarakat Desa Semundam dan telah menikah dengan :

Nama : ARJUNA

Tempat Tanggal Lahir : Desa Semundam 01 Januari 1975

Agama : Islam

Alamat : Desa Semundam, Kecamatan Ipuh, Kabupaten Mukomuko.

Bertempat : Di Desa Semundam. , Kecamatan Ipuh, Kabupaten

Mukomuko

Pada Tanggal : 15 Maret 1994

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar nya, dan dapat di pergunakan
seperlu nya.

Semundam 07 Januari 2013

Kepala Desa Semundam
 EMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN IPUH
DESA SEMUNDAM
Alamat : Desa Semundam, Kecamatan Ipuh, Kabupaten Mukomuko Kode Pos 38364

SURAT KETERANGAN
NO :02/SK/DS/SM/I/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAFRI. R

Jabatan : Kepala Desa Semundam

Alamat : Desa Semundam, Kecamatan Ipuh, Kabupaten Mukomuko

Dengan ini menerangkan bahwa SPPT (NOP):1706090015000.0106.7. atas nama A. BASRI

sudah dialihkan dan diperjual belikan objek pajak tersebut kepada saudara BURHANUDIN.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Semundam 13 januari 2013

Kepala Desa Semundam

JAFRI. R.
 EMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN IPUH
DESA SEMUNDAM
Alamat : Desa Semundam, Kecamatan Ipuh, Kabupaten Mukomuko Kode Pos 38364

SURAT KETERANGAN MISKIN

NO: 01/ SKM/ DS / SM /I / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAFRI. R

Jabatan : Kepala Desa Semundam

Alamat : Desa Semundam, Kecamatan Ipuh, Kabupaten Mukomuko

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WIRDI NOPITA

Umur : 19 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Golongan darah :-

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Semundam, Kecamatan Ipuh, Kabupaten Mukomuko.

Orang tersebut diatas adalah penduduk Desa Semundam, Kecamatan Ipuh,Kabupaten Mukomuko
dan benar benar berasal dari keluarga yang tidak MAMPU / MISKIN dan pada saat ini orang tersebut
ingin dirawat dirumah sakit BENGKULU.
Adapun surat keterangan ini dibuat untuk mendapatkan kartu jaminan kesehatan daerah ( JAMKESDA )

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Semundam 14 Januari 2013.

Camat Ipuh Kepala Desa Semundam.

Drs. YUZRIZAL. JAFRI . R.

Nip : 196306181993071001