SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat
membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak
sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur,
berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau
mengalami situasi lainnya.

Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima
layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga)
bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya,
nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi
pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan,
rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya,
identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma
Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien. (R) - -
0 TT
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, 10 TL
menggunakan minimal 2 (dua) identitas pasien tercetak dengan minimal 5 TS
identitas dan tidak boleh menggunakan tiga identitas: 0 TT
menggunakan nomor kamar pasien 1) nama pasien sesuai eKTP
atau lokasi pasien dirawat sesuai 2) tanggal lahir
dengan regulasi rumah sakit. 3) nomor RM
(D,O,W)
O Lihat identitas pasien pada label obat, RM,
resep, makanan, spesimen, permintaan dan
hasil laboratorium/radiologi

W Staf pendaftaran
Staf klinis
Pasien/keluarga
3. Identifikasi pasien dilakukan O Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, 10 TL
sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi 5 TS
prosedur diagnostik, dan terapeutik. minimal menggunakan dua identitas dari tiga 0 TT
(O,W,S) identitas pasien, identifikasi dilakukan secara
verbal atau visual

W Staf klinis
Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

4. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat proses identifikasi sebelum pemberian 10 TL
pemberian obat, darah, produk obat, darah, produk darah, pengambilan 5 TS
darah, pengambilan spesimen, dan spesimen, dan pemberian diet 0 TT
pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP
5.7). (O,W,S) S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
5. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
pemberian radioterapi, menerima pemberian radioterapi, menerima cairan 5 TS
cairan intravena, hemodialisis, intravena, hemodialisis, pengambilan darah 0 TT
pengambilan darah atau atau pengambilan spesimen lain, katerisasi
pengambilan spesimen lain untuk jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 13
 pemeriksaan klinis, katerisasi pasien koma
jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap W Staf klinis
pasien koma. (O,W,S) Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal
dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2
Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) a e c re o a ce a ;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda-tanda vital, or ab e
rad o ra , bed de ra o d, atau ra e o a ea ec ocard o ra .

Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai
berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin
dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil
pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan
diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau
hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil
pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat

Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan
staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif
;
b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit
intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik.
Elemen Penilaian SKP 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang komunikasi R Regulasi tentang komunikasi efektif antar 10 TL
efektif antar profesional pemberi profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 - -
asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) 0 TT
2. Ada bukti pelatihan komunikasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
efektif antar profesional pemberi komunikasi efektif 5 TS
asuhan. (D,W) 0 TT
W DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan 10 TL
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca verbal atau lewat telpon. 5 TS
ulang oleh penerima pesan, dan Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian 0 TT
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan sisi penerima
tujuan). (D,W,S)
W DPJP
Staf klinis

S Peragaan proses penerimaan pesan secara

verbal atau verbal lewat telpon
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara 10 TL

2
14 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 diagnostik secara verbal ditulis verbal ditulis lengkap. 5 TS
lengkap, dibaca ulang, dan Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian 0 TT
dikonfirmasi oleh pemberi pesan verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
secara lengkap. (D,W,S) sisi penerima

W DPJP
PPA lainnya
Staf klinis

S Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan

diagnostik
Standar SKP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan besaran R Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis 10 TL
nilai kritis hasil pemeriksaan dan hasil diagnostik kritis - -
diagnostik dan hasil diagnostik kritis. 0 TT
(lihat juga AP 5.3.2). (R)

2. Rumah sakit menetapkan siapa yang D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan 10 TL
harus melaporkan dan siapa yang dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil 5 TS
harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik 0 TT
pemeriksaan diagnostik dan dicatat
di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 W DPJP
EP 2). (D,W,S) Staf klinis

S Peragaan proses melaporkan nilai kritis

Standar SKP 2.2
Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima” ( a d o er)
Elemen Penilaian SKP 2.2 Telusur Skor
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti pelaksanaan serah terima 10 TL
kritikal dikomunikasikan di antara 5 TS
profesional pemberi asuhan pada W PPA 0 TT
waktu dilakukan serah terima pasien Staf klinis
( a d o er) (lihat juga MKE 5) (D,W)
2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat, metode serah terima pasien 10 TL
ditetapkan untuk mendukung proses (operan/ a d o er), bila mungkin melibatkan 5 TS
serah terima pasien ( a d o er) bila pasien 0 TT
mungkin melibatkan pasien. (D,W)
W Dokter
Staf Keperawatan
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang D Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang 10 TL
catatan komunikasi yang terjadi terjadi saat operan untuk memperbaiki proses 5 TS
waktu serah terima pasien ( a d 0 TT
o er) untuk memperbaiki proses. W Dokter
(D,W) Staf keperawatan
PPA
SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat
yang perlu diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1
Obat yang perlu diwaspadai terdiri:
a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau
kecacatan, seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik.
b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama
(look/alike), bunyi ucapan sama ( o d a e), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine.
c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat]
kalium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih
pekat dari 0.9%] dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat].

3
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 15
 Penyebab terjadinya ed ca o error ini adalah:
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) tersedia produk baru
3) kemasan dan label sama
4) indikasi klinik sama
5) bentuk, dosis, aturan pakai sama
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah
Elemen Penilaian SKP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai 10 TL
penyimpanan, penataan, penyiapan, - -
dan penggunaan obat yang perlu di 0 TT
waspadai (R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu 10 TL
regulasi yang telah dibuat (D,W) diwaspadai 5 TS
0 TT
W Apoteker/TTK
Staf klinis
3. Di rumah sakit tersedia daftar D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai. 10 TL
semua obat yang perlu diwaspadai, 5 TS
yang disusun berdasar data spesifik O Lihat daftar di unit terkait 0 TT
sesuai kebijakan dan prosedur
(D,O,W) W Apoteker/TTK/Asisten apoteker
Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di 10 TL
penyimpanan obat yang perlu tempat penyimpanan obat. 5 TS
diwaspadai, termasuk obat “ oo 0 TT
a e o d a e” semua diatur di O Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu
tempat aman (D,O,W) diwaspadai

W Apoteker
TTK
Asisten apoteker
Standar SKP 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.
Elemen Penilaian SKP 3.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit 10 TL
untuk melaksanakan proses konsentrat - -
mencegah kekurang hati-hatian 0 TT
dalam mengelola elektrolit
konsentrat. (R)
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia D Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua 10 TL
di unit kerja/ instalasi farmasi/depo tempat penyimpanan yang diperbolehkan 5 TS
farmasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat tempat penyimpanan

W Apoteker
TTK
Asisten apoteker
SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG
MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan
Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi

Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

4
16 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan,
diberi label dengan benar dan tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan
Elemen Penilaian SKP 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang pelaksanaan r ca a e 10 TL
verifikasi sebelum, saat dan sesudah c ec - -
operasi dengan tersedianya “c ec 0 TT
( r ca a e ec dari
a e ae ). (R)
2. Rumah sakit menggunakan satu D Bukti penandaan 10 TL
tanda ditempat sayatan operasi 5 TS
pertama atau tindakan invasif yang O Lihat form dan bukti penandaan 0 TT
segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit. (D,O)
3. Penandaan dilokasi operasi atau D Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan 10 TL
tindakan invasif dilakukan oleh staf pasien 5 TS
medis yang melakukan operasi atau 0 TT
tindakan invasif dengan melibatkan O DPJP
pasien. (D,O) Pasien/keluarga
4. Sebelum operasi atau tindakan D Bukti form untuk mencatat pengecekan 10 TS
invasif dilakukan, rumah sakit kesiapan 5 TS
menyediakan “c ec ” atau 0 TT
proses lain untuk mencatat, apakah O Lihat form pencatatan
informed consent sudah benar,
apakah Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)
Standar SKP 4.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi
sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
Elemen Penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang prosedur e 10 TL
tindakan sebelum operasi atau - -
tindakan invasif dilakukan, tim 0 TT
bedah melakukan prosedur Time-
Out di daerah dimana operasi atau
tindakan invasif dilakukan yang
dilakukannya sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
rumahsakit. (R)
2. Rumah sakit menggunakan D Bukti hasil pelaksanaan e 10 TL
Komponen Time-Out terdiri dari 5 TS
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat O Lihat pelaksanaan e 0 TT
Prosedur dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi dan W DPJP
konfirmasi bahwa proses verifikasi Staf klinis
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
S Peragaan proses eo
3. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan e di luar kamar 10 TL
ketentuan yang sama tentang Tepat- operasi 5 TS
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat- 0 TT
Pasien, Jika operasi dilakukan, O Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
termasuk prosedur tindakan medis Tepat-Pasien
dan gigi, diluar kamar operasi.
(D,O,W) W DPJP
5
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 17
 SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan e de ce ba ed a d e e
de e untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian SKP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebersihan tangan a d 10 TL
kebersihan tangan a d e e e e), sesuai PPI 9 EP 1 - -
yang mengacu pada standar WHO 0 TT
terkini. (R)

2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan 10 TL

kebersihan tangan (hand hygiene) di a d e e di seluruh rumah sakit, sesuai 5 TS
seluruh rumah sakit sesuai regulasi dengan PPI 9 EP 3 0 TT
(D,W)
W Staf RS
3. Staf rumah sakit dapat melakukan D Ada bukti dokumen pelaksanakan program 10 TL
cuci tangan sesuai dengan prosedur. kebersihan tangan a d e e di seluruh 5 TS
(W,O,S) rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1 0 TT

W Staf RS
4. Ada bukti staf melaksanakan lima W Staf RS 10 TL
saat cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
O Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur 0 TT
satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima
saat cuci tangan.

S Peragaan cuci tangan

5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit W Staf RS 10 TL
dilakukan sesuai dengan regulasi. 5 TS
(W,O,S) O Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan 0 TT
disinfeksi

S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4

6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan 10 TL
evaluasi terhadap upaya infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2 5 TS
menurunkan angka infeksi terkait 0 TT
pelayanan kesehatan. (D,W) W Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI

SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Standar SKP 6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.
Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian SKP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien cedera 10 TL
mencegah pasien cedera karena karena jatuh - -
jatuh (R) 0 TT

2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL

proses asesmen terhadap semua risiko jatuh 5 TS
pasien rawat inap dan rawat jalan 0 TT
dengan kondisi, diagnosis, lokasi O Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap
terindikasi berisiko tinggi jatuh dan rawat jalan
sesuai kebijakan dan prosedur
(D,O,W) W PPJA
Staf klinis
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal, asesmen lanjutan, risiko jatuh 5 TS
asesmen ulang dari pasien pasien 0 TT
rawat inap yang berdasar catatan O Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) pasien rawat inap.
6
18 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 W PPJA
Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk 10 TL
mengurangi risiko jatuh bagi pasien mengurangi risiko jatuh 5 TS
dari situasi dan lokasi yang 0 TT
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) O Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi
risiko jatuh

W PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga

7
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 19