Presentasi Kasus

FARINGITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT

Presentator :
dr. Yosephine Nina Widyarini

Moderator :
dr. Dian Paramita W., M.Sc., Sp.T.H.T.K.L (K)

Departemen Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat & Keperawatan
Universitas Gadjah Mada / RSUP DR. Sardjito
Yogyakarta
2019
PENDAHULUAN
Faringitis merupakan inflamasi mukosa
faring, jaringan limfoid, otot, jaringan lemak dan
fascia disekitarnya. Faringitis dapat disebabkan
karena infeksi, maupun noninfeksi. Faringitis
merupakan salah satu penyebab tersering
kunjungan ke dokter. Hal ini disebabkan karena
adanya jaringan limfoid di faring dan sering
terpaparnya faring dengan dunia luar selama
1
respirasi.
Faringitis paling sering disebabkan
karena virus, baik pada dewasa maupun pada
anak-anak. Persentase kejadian faringitis karena
virus lebih dari 80%, sedangkan faringitis karena
bakteri Grup A Streptokokus β-hemolitikus sebesar
15%.2 Grup A β-hemolitikus Streptokokus
(GABHS) adalah agen utama bakteri yang terlibat
pada kasus faringitis. Terdapat lebih dari 15 juta
kunjungan per tahun karena GABHS, persentase
kejadian pada anak-anak (30-40%) lebih tinggi
1
dibandingkan dewasa (5-15%). Angka kejadian
tertinggi faringitis bakteri dan virus terjadi pada
anak usia sekolah dasar, yaitu 5-15 tahun.
Faringitis, terutama infeksi GABHS, jarang terjadi
1
pada anak yang lebih muda dari 3 tahun.
Penyebab terbanyak faringitis adalah
virus, namun banyak ditemui penggunaan
antibiotik yang tidak pada tempatnya. Urkin dkk
(2013) mengemukakan adanya
penggunaan antibiotik yang tidak diperlukan. Hal
tersebut dapat menimbulkan masalah serius,
seperti resistensi antibiotik. Oleh karena itu,
pentingnya melakukan analisis dan penegakkan
diagnosis penyebab faringitis dengan tepat, guna
penatalaksanaan yang sesuai dan mencegah
penggunaan antibitiotik yang tidak diperlukan. 1,2
Faringitis menurut waktu diklasifikasikan
menjadi faringitis akut dan kronis. Faringitis akut
bersifat lebih umum, biasanya berlangsung kurang
dari seminggu. Faringitis kronis eksaserbasi akut
merupakan inflamasi mukosa faring, jaringan
limfoid, otot, jaringan lemak dan fascia
disekitarnya yang sifatnya berulang, namun saat
ini mengalami eksaserbasi akut. Jaringan yang
terkena meliputi orofaring, nasofaring, hipofaring,
tonsil, dan adenoid. Karena memiliki jaringan
limfoid yang banyak, tempat-tempat tersebut
rentan terhadap perubahan reaktif, terutama dalam
merespon organisme patogen.1
Faringitis kronis dibedakan menjadi 2
jenis yakni faringitis kronis hiperplastik dan
faringitis kronis atrofi. Faringitis kronis
hiperplastik memiliki faktor predisposisi rinitis
kronis dan sinusitis. Faringitis kronis hiperplastik
memiliki manifestasi klinis seperti rasa gatal,
kering dan berlendir yang sukar dikeluarkan dari
3
tenggorokan, batuk serta perasaan mengganjal di
tenggorokan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
penebalan mukosa di dinding posterior faring, hipertrofi
kelenjar limfe di bawah mukosa, mukosa dinding
faring posterior tidak rata (granuler), lateral band
menebal. 4,5
24,8% Faringitis kronis atrofi merupakan faringitis
yang timbul akibat rangsangan dan infeksi pada
faring karena terjadi rhinitis atrofi, sehingga udara
pernafasan tidak dapat diatur suhu dan
kelembabannya sehingga menimbulkan
1
rangsangan infeksi pada faring. Manifestasi klinis
faringitis kronis atrofi seperti tenggorokan terasa kering
dan tebal dan mulut berbau. Pemeriksaan fisik pada
mukosa faring terdapat lendir yang melekat, dan
bila lendir itu diangkat akan tampak mukosa
dibawahnya kering. 4,5
Faringitis kronis ditunjukkan oleh gejala
yang menonjol, seperti nyeri tenggorok onset akut
6
namun gejala ini sudah terjadi secara berulang.
Adapun beberapa penyebab faringitis, antara lain:
infeksi virus merupakan penyebab terbanyak dari
faringitis, meliputi rhinovirus, coronavirus, para-
influenza, virus influenza tipe A dan B, virus
Herpes Simpleks, virus Morbili, virus Epstein
Barr, Cytomegalovirus, HIV, dan lainnya. Infeksi
bakteria termasuk Grup A Streptokokus β-
hemolitikus, Stafilokokus aureus, Stafilokokus
salivarius, Corynebacterium diphtheria,
Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, dan
beberapa bakteri lainnya. Infeksi jamur
disebabkan Candida albicans, Cryptococcus
neoformans, Rhinosporidiosis seeberi,
Histoplasma capsulatum, Blastomyces
dermatitidis, dan Paracoccidioides brasiliensis.
Dalam keadaan normal, mukosa faring
yang terdiri dari lapisan epithelium berlapis dan
bersilia terutama pada bagian atas faring memiliki
mekanisme pertahanan yang baik dengan
didukung oleh adanya organisme renik yang
bersifat komensal. Namun bila mekanisme
tersebut terganggu oleh berbagai faktor, maka
akan memudahkan penetrasi bakteri maupun virus
patogen terhadap dinding faring yang selanjutnya
akan menimbulkan respon inflamasi mukosa
2
dinding faring sehingga timbul manifestasi klinik
faringitis akut.7 Faringitis viral pada umumnya
disebabkan oleh rinovirus, yang menimbulkan
gejala rinitis dan beberapa hari kemudian akan
menimbulkan faringitis. Gejala viral lebih
bertahap bila dibandingkan dengan bakteri.
Faringitis viral menimbulkan gejala berupa
demam yang disertai rinorea, batuk, dan diare.
Selain itu dapat ditemukan konjungtivitis, coryza,
dan suara serak. Gejala dimulai 1-3 hari setelah
transmisi, dengan perasaan tenggorok gatal dan
nyeri.6
Faringitis bakterial terutama disebabkan
oleh Grup A Streptokokus β-hemolitikus. Bakteri
ini banyak menyerang anak usia sekolah (30%),
orang dewasa (15%), dan jarang pada anak yang
berumur kurang dari tiga tahun.6 Puncak insidensi
terjadi pada usia 5-15 tahun.1 Masa inkubasi
faringitis Streptokokus ialah 1-4 hari, setelah itu
pasien akan mengalami nyeri tenggorok dan
odinofagia, demam, malaise, nyeri kepala serta
keluhan gastrointestinal, seperti nyeri perut dan
muntah, dan pembesaran limfonodi yang nyeri.
Tidak adanya gejala virus, seperti batuk, pilek,
dan hidung tersumbat. Pada faring ditemukan
mukosa orofaring yang eritema, termasuk beefy
red uvula dan petekie pada palatum mole.
Kelenjar limfa leher anterior membesar, kenyal,
dan nyeri pada penekanan.1
Melalui pemeriksaan fisik umum,
penderita tampak sakit ringan hingga berat
tergantung penyebab dan respon imun tiap-tiap
penderita. Pada pemeriksaan dinding faring, akan
tampak proses inflamasi yang ditandai dengan
mukosa faring hiperemis, menebal, dan dengan
sekret yang bervariasi dari yang serous hingga
purulen. Pembesaran kelenjar getah bening
regional kadang ditemukan. Keterlibatan struktur
lain termasuk tonsil dan kavum nasi juga dapat
terjadi.8
Pemeriksaan penunjang bagi faringitis
akut jarang dilakukan kecuali pada kondisi
tertentu. Untuk menentukan penyebab faringitis
GABHS atau tidak, bisa dilakukan
laboratorium melalui pemeriksaan
tenggorokan atau rapid antigen test.
tenggorokan adalah gold standar untuk diagnosis
faringitis Streptokokus dengan angka false positif
yang tinggi.9,10 Untuk penatalaksanaan faringitis
akut harus disesuaikan dengan penyebab yang
mendasarinya. Oleh karena yang tersering adalah
infeksi virus, maka seringkali terapi yang
diberikan berupa edukasi kepada penderita dan
obat-obat simptomatik karena bersifat
limiting. Istirahat dan asupan gizi yang baik akan
membantu proses pemulihan. Obat-obat
simptomatik yang dapat diberikan
analgetik-antipiretik nonsteroid, antara lain,
paracetamol, ibuprofen, kalium diklofenak, dan
lainnya. Apabila faringitis akut disebabkan
infeksi bakteri ataupun faringitis viral akut yang
disertai infeksi sekunder, maka pemberian
antibiotik dapat diindikasikan.1,3,8
Prognosis penderita umumnya
terutama karena sifat penyakit yang self-limiting,
sehingga umumnya sembuh spontan dalam waktu
kurang dari seminggu.1,3
LAPORAN KASUS
Pasien laki-laki usia 15 tahun datang ke
Poliklinik THT RSUP Dr. Sardjito. Keluhan
nyeri menelan dirasakan sejak 3 hari sebelum
berobat ke RSUP Dr. Sardjito, disertai dengan
batuk tanpa dahak. Nyeri dirasa berkurang jika
pasien minum air yang hangat dan memberat jika
pasien menelan makanan. Serak disangkal, rasa
mengganjal di tenggorokan disangkal. Orang tua
tes pasien mengatakan anaknya demam dan malas
kultur beraktivitas. Pasien belum berobat dan belum
Kultur minum obat apapun. Keluhan pada kedua telinga
dan hidung disangkal.
Pasien tidak memiliki riwayat asma atau
alergi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
umum pasien tampak baik, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi
nadi 84 x/menit, frekuensi nafas 24 x/menit, suhu
37,3 ⁰C, berat badan 50 kg, VAS Score 2.
self-
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
pemeriksaan orofaring tampak mukosa dinding
seperti
faring hiperemis, secret encer bening dan
bergranul. Tonsil T1-T1, tidak hiperemis dan
tidak terdapat eksudat. Pemeriksaan telinga kanan
dan kiri tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan
rhinoskopi anterior dan pemeriksaan rhinoskopi
posterior tidak ditemukan kelainan. Laringoskopi
indirek dalam batas normal. Pemeriksaan kelenjar
limfe di leher tidak ditemukan adanya
baik,
pembesaran.
Pasien didiagnosa sebagai Faringitis
Kronis Eksaserbasi Akut. Pada pasien diberikan
terapi medikamentosa Kalium Diclofenak 50 mg
3
tiap 12 jam. Edukasi kepada pasien untuk
sementara mengurangi makanan yang bersifat
iritatif, makan makanan sehat, istirahat cukup.
Evaluasi kembali di poli apabila keluhan menetap
atau memberat. Masalah yang diangkat pada
kasus ini adalah manajemen terapi.
DISKUSI
Pada kasus ini, pasien berusia 15 tahun,
hal ini sesuai dengan teori bahwa angka kejadian
tertinggi faringitis bakteri dan virus terjadi pada
anak usia sekolah dasar, yaitu 5-15 tahun.3 Pasien
datang dengan keluhan nyeri telan selama 3 hari.
Faringitis, terutama infeksi GABHS, jarang terjadi
pada anak yang lebih muda dari 3 tahun1.
Dari anamnesis pasien mengatakan
terdapat nyeri telan, Dalam keadaan normal,
mukosa faring yang terdiri dari lapisan epithelium
berlapis dan bersilia terutama pada bagian atas
faring memiliki mekanisme pertahanan yang baik
dengan didukung oleh adanya organisme yang
bersifat komensal. Namun bila mekanisme
tersebut terganggu oleh berbagai faktor, maka
akan memudahkan penetrasi bakteri maupun virus
patogen terhadap dinding faring yang selanjutnya
akan menimbulkan respon inflamasi mukosa
dinding faring sehingga timbul manifestasi klinik
faringitis akut, seperti adanya nyeri telan.7
Pada pasien ini juga didapatkan adanya
demam, hal ini disebabkan oleh karena adanya
respon inflamasi lokal, yang menimbulkan gejala
demam ataupun timbulnya tanda-tanda radang.
Orang tua pasien mengaku pasien sering
mengalami riwayat penyakit yang sama. Anak-
anak dan orang dewasa umumnya mengalami 3−5
kali infeksi virus pada saluran pernafasan atas
termasuk faringitis11. Frekuensi munculnya
faringitis lebih sering pada populasi anak-anak.
Kira-kira 15−30% kasus faringitis 12 pada anak-
anak usia sekolah dan 10% kasus faringitis pada
orang dewasa. Faringitis kronis bisa disebabkan
karena induksi yang berulang-ulang faringitis akut
atau karena iritasi faring yang bisa disebabkan
karena sering konsumsi minuman ataupun
makanan yang bersuhu ekstrim, dan batuk kronis
karena alergi. 4
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
dinding orofaring kemerahan. Pada faringitis yang
disebabkan infeksi, bakteri ataupun virus dapat
secara langsung menginvasi mukosa faring dan
akan menyebabkan respon inflamasi lokal.
Kuman akan menginfiltrasi lapisan epitel, lalu
akan mengikis epitel sehingga jaringan limfoid
superfisial bereaksi dan akan terjadi
pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit
polimorfonuklear. Pada stadium awal terdapat
hiperemis, kemudian edema dan sekresi yang
meningkat. Pada awalnya eksudat bersifat serosa
tapi menjadi menebal dan kemudian cenderung
menjadi kering dan dapat melekat pada dinding
faring. Dengan keadaan hiperemis, pembuluh
darah dinding faring akan melebar.2
Pada pemeriksaan fisik pasien ini
didapatkan adanya sekret encer bening. Penyebab
terbanyak faringitis adalah infeksi virus (30%-
60%) yang biasanya terjadi bersamaan dengan

4
common cold dan agen penyebab terbanyak dari
golongan Rhinovirus. Gejala dan tanda biasanya
terdapat demam disertai rinorea dengan sekret
serous, nyeri tenggorok, sulit menelan.
Penyebab lain faringitis selain virus
adalah karena bakteri. Bakteri yang paling sering
menyebabkan faringitis adalah Group A β-
Hemolyticus Streptococcus (GABHS)
merupakan flora normal di saluran nafas bagian
atas dan rongga mulut. Bakteri tersebut lebih
sering menyerang anak-anak usia sekolah. Pada
pemeriksaan tampak tonsil membesar, faring dan
tonsil hiperemis dan terdapat eksudat
dipermukaannya. Beberapa hari kemudian timbul
bercak petechiae pada palatum dan faring.
Kelenjar limfa leher anterior membesar, kenyal
dan nyeri apabila ada penekanan. GABHS
menyebabkan kurang dari 15% kasus faringitis
pada orang dewasa dan 15 -30 % pada anak-
anak.1,2,3
Untuk menegakkan penyebab
menentukan terapi pasien ini, dilakukan hasil
perhitungan centor score ( Modifikasi Mclsaac )
dan didapatkan skor 1, yang berarti kecurigaan
adanya infeksi GABHS hanya 5%, sehingga tidak
diperlukan adanya pemberian antibiotik ataupun
pemeriksaan serologi. Selain itu pada pasien ini
tidak didapatkan adanya tanda-tanda infeksi
bakterial lain, sehingga kita dapat mencurigai
penyebab faringitis pada kasus ini adalah karena
virus.
Tatalaksana pasien dengan faringitis
harus disesuaikan dengan penyebab
mendasarinya. Penegakan diagnosanya
didasarkan pada anamnesis pasien, hasil
pemeriksaan fisik, dan bila perlu dapat dilakukan
pemeriksaan penunjang kultur tenggorokan atau
rapid antigen test. Kultur tenggorokan adalah
gold standar untuk diagnosis faringitis.1,9,10
Meskipun untuk diagnosis pasti adanya infeksi
virus dengan melakukan pemeriksaan serologi,
namun pemeriksaan tersebut biasanya tidak
yang dilakukan karena mahal dan penanganan pada
kasus ini hanya bersifat simtomatis.1,9,10,11
Terapi pada viral faringitis meliputi
istirahat, intake makanan, dan obat simtomatis
untuk meringankan gejala. Orang dewasa sehat
pada umumnya akan pulih dalam waktu 1 minggu.
Antibiotik tidak diberikan dan hanya
diindikasikan jika ada infeksi sekunder. Pada
pasien ini telah diberikan terapi medikamentosa
berupa Kalium diclofenac 50 mg/12 jam. Pasien
ini diberi terapi yang bersifat simptomatik dengan
analgetik untuk mengurangi gejala yang
mengganggu pasien. Terapi spesifik khusus baik
dan itu antiviral maupun antibiotik belum diberikan
karena faringitis akut diharapkan mengalami
resolusi spontan terutama bila daya tahan tubuh
pasien baik. Di samping terapi medikamentosa,
pemberian edukasi kepada pasien menjaga daya
tahan tubuh dengan mengkonsumsi makan bergizi
dan olahraga teratur, memberitahu keluarga untuk
berhenti merokok, menghindari makan-makanan
yang dapat mengiritasi tenggorok, memberitahu
keluarga dan pasien untuk selalu menjaga
kebersihan mulut, dan untuk mencuci tangan
secara teratur.1,3,8,11
yang
5
 Sedangkan untuk faringitis bakterial
seperti pada Streptokokus, antibiotik harus
diberikan untuk menghindari komplikasi terutama
demam rematik dan glomerulonefritis.1 Antibiotik
diberikan terutama bila diduga penyebab faringitis
akut ini adalah grup A Streptokokus
hemolitikus. Penisilin G Banzatin
U/kgBB, IM dosis tunggal atau amoksisilin
50mg/kgBB dosis dibagi 3kali/hari selama 10 hari
dan pada dewasa 3 x 500mg selama 6-10 hari.
Dapat juga diberikan Amoxicillin+Clavulanat
dengan dosis 45 mg/kgBB perhari, terbagi dalam
2 dosis diberikan dalam 7-10 hari. Untuk pilihan
ketiga dapat diberikan azitromycin
eritromisin 10mg/kgBB untuk dosis tunggal,
dilanjutkan 5mg/kgBB perhari dalam 5 hari.
Untuk pilihan terakhir dapat
Cefuroxime asetil dengan dosis 30mg/kgBB
perhari terbagi dalam 2 dosis, untuk pemberian 7-
10 hari.1,8 Evaluasi kembali apabila ada keluhan
untuk pemeriksaan lebih lanjut dan mencegah
adanya komplikasi yang lebih berat.1,3,7
Penatalaksanaan menjadi masalah dalam
kasus kali ini karena memang secara umum,
beberapa referensi menyatakan bahwa penyebab
tersering faringitis kronis eksaserbasi akut adalah
akibat infeksi virus pada dewasa dan bakteri pada
anak, namun tidak tertutup kemungkinan adanya
penyebab lain, yang tentu saja memerlukan
pembuktian lebih lanjut dengan pemeriksaan
yang lebih mendukung terutama apabila setelah
menjalani pengobatan, perjalanan penyakit tidak
membaik atau bahkan menjadi lebih buruk.1,10
RINGKASAN
Dilaporkan pasien laki-laki, berusia 15
tahun dengan diagnosis faringitis kronis
eksaserbasi akut. Terhadap pasien ini telah
β diberikan terapi analgetik dan edukasi. Pasien
50.000 diharapkan kembali kontrol apabila keluhan
menetap atau semakin memburuk.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hoff SR dan Chang KW. Pharyngitis. Dalam:
Eibling DE dan Newlands SD, editor.
Bailey’s Head and Neck Surgery
Otolaryngology. Edisi ke-5. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2014. hal.
atau 757769.
2. Joachim L, Campos D, Jr, dan Smeesters PR.
Pragmatic Scoring System For Pharyngitis In
LowResource Settings. Pediatrics.
diberikan 2010;126:608-14.
3. Accera JR. Pharyngitis [internet]. USA. 2010.
[diperbarui 5 Februari 2015; dikutip 28 Maret
2018]. Dapat diakses di:
http://emedicine.medscape.com/artic
le/764304overview#aw2aab6b2b4aa.
4. Urkin J dkk. Acute Pharyngitis: Low
Adherence to Guidelines Highlight Need for
Grater Flexibility in Managing Paediatric
Cases. Acta Pediatrica. 2013;102:1075-80.
5. Chandy SJ. Consequences of Irrational Use of
Antibiotics. Indian Journal of Medical
Ethics. 2008;5(4):174-175.
6. Kerrow WM dan Bradley PJ. Throat Pain.
Dalam Ludman H dan Bradley PJ, editor.
ABC of Ear, Nose, and Throat. Edisi ke-6.
Wet Sussex: Wiley Blackwell; 2013 Hal. 89-
93. 7. Bisno AL. Acute Pharyngitis. N Engl J
Med. 2001; 344(3), 205-211.
7. Suurna MV. Acute Pharyngotonsilitis.
Dalam: Lalwani AK, editor. Current
Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-
Head and Neck. Edisi ke-3. New York: Mc
Graw Hill; 2012 hal. 363-365.
8. Ebell MH, Smith MA, Barry HC, et al. The
rational clinical examination. Does this
6
 patient have strep throat?. JAMA. 2000 Dec
13. 284(22):2912-8.
9. Bisno A., Gerber M., Gwaltney J., et al.
Practice for Diagnosis and management of
Group A Streptococcal Pharyngitis.
Infectious Disease of America. 2002
10. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, et al.
A clinical score to reduce unnecessary
antibiotic use in patients with sore throat.
CMAJ. 1998 Jan 13. 158(1):75-83.