BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Undang – undang nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa Organisasi Rumah Sakit disusun
dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata kelola
perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good
Clinical Governance).

Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen Rumah Sakit
yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas,
kesetaraan dan kewajaran.

Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja,
pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan
akreditasi rumah sakit.

Untuk mewujudkan tata kelola perusahaan dan klinis yang baik, rumah sakit harus
menyediakan regulasi (norma), standar-standar, prosedur dan kriteria (patokan/parameter) yang
dijalankan secara konsisten, karena regulasi sebagai sumber hukum formil berupa peraturan
tertulis akan mengikat secara umum segenap unsur yang ada di rumah sakit.

Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan perumah- sakitan yang kini menghadapi
berbagai tantangan. Mulai dari tuntutan masyarakat atas peningkatan kualitas layanan,
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta kondisi sosial politik dan ekonomi
masyarakat.

Penyiapan regulasi sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit karena merupakan
acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS. Dalam Pedoman Regulasi ini dijelaskan regulasi yang
harus dibuat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan penyusunannya sehingga memudahkan
rumah sakit dalam menyusun regulasi regulasi rumah sakit. Untuk dapat terjadinya persamaan
persepsi dalam penyusunan regulasi rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Tersedianya panduan bagi RS TK. III R.W Mongisidi dalam penyusunan regulasi yang
berbentuk regulasi Rumah Sakit.
2. Membantu menyiapkan regulasi yang merupakan bagian yang cukup penting di Rumah
Sakit TK. III R.W Mongisidi
3. Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi rumah sakit dalam
mencapai tujuannya.

BAB II
 RUANG LINGKUP

DOKUMEN REGULASI OPERASIONAL

1. Peraturan
Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance)
terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, komite medik
dan tenaga kesehatan lainnya di RS R.W Mongisidi. Peraturan merupakan produk internal yang
memiliki kekuatan hukum dan mengikat seluruh komponen rumah sakit.

Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi (Peraturan dasar) yang disusun dan ditetapkan
oleh pemilik/yang mewakili pemilik dan mengatur tentang visi, misi, tujuan RS R.W Mongisidi,
hubungan pemilik, kepala rumah sakit dan staf medik.

Peraturan di RS R.W Mongisidi ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit R.W
Mongisidi

2. Keputusan Kepala Rumah Sakit R.W Mongisidi

Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu
kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

3. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Kepala Rumah Sakit pada tataran strategis atau bersifat garis
besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan
tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah
untuk melaksanakan kebijakan tersebut.

Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur/Pimpinan RS. Kebijakan dapat

dituangkan dalam pasal pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran
dari peraturan/keputusan.

4. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan.
 Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar
pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan
melalui SPO.

5. Prosedur
Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan urutan
waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan. Prosedur menggambarkan suatu
aktifitas yang mengalir dalam satu organisasi. Di level inilah Flowchart dan workflow
dikelompokkan. Prosedur di RS XXX dibuat dalam bentuk naratif proses yang tertulis panjang
lebar beberapa halaman sehingga tidak sepraktis Flowchart dan workflow.

6. Instruksi kerja

Instruksi Kerja adalah salah satu salah satu regulasi yang berisi tentang instruksi-instruksi
yang harus dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi. Kalimat-kalimatnya lebih bersifat
instruktif, bukan narasi.

Instruksi kerja berupa penjelasan pelaksanaan suatu aktivitas dalam prosedur yang pada
umumnya lakukan oleh satu jabatan/posisi. Contoh Instruksi Kerja adalah instruksi
menghidupkan mesin, memadamkan api kebakaran, cara membuka paket, dan lain-lain.

7. Catatan Mutu

Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja gyang sudah dilakukan/dikerjakan, bukti ini
dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya masing-masing.

Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan suatu regulasi yang dibuat dalam dalam
format form, dengan nomor regulasi sesuai dengan prosedur pengendalian regulasi.
Regulasi adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa berupa kertas,
file elektronik, dll).

Regulasi Internal adalah regulasi yang dimiliki Rumah Sakit RW Mongisidi, meliputi :

 Kebijakan
 Pedoman/ panduan
 SPO

a. Regulasi Eksternal merupakan regulasi yang berasal dari luar Rumah Sakit RW Mongisidi
sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
b. Regulasi yang dikendalikan adalah bahwa regulasi tersebut diperbaharui secara berkala sesuai
perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Regulasi ini didistribusikan kepada personil
yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap regulasi tersebut, maka
bagian Tata Usaha berkewajiban untuk memberi revisi yang terbaru dan memastikan regulasi
yang lama ditarik.
c. Regulasi yang tidak dikendalikan, adalah bahwa regulasi tersebut sejak diterbitkan tidak
diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukan sebagai acuan kerja. Regulasi ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/ revisi
pada regulasi tersebut, maka bagian tata usaha tidak berkewajiban untuk memberikan revisi
yang terbaru dan juga untuk menarik regulasi yang lama.
d. Tanggal efektif sama dengan tanggal berlakunya regulasi yang bersangkutan.
e. Pengubahan regulasi adalah kegiatan amandemen dan revisi.
f. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu regulasi
g. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu regulasi.

BAB III
 TATA LAKSANA

Tata cara pengendalian regulasi ini adalah :

1. Identifikasi Regulasi
a. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap regulasi yang diterbitkan untuk
memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap regulasi selain judul adalah
dengan penomoran sesuai dengan Pedoman Tata Naskah
b. Regulasi awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00” .
Bila terjadi revisi / perubahan, nomor revisi / perubahan, nomor revisi / perubahannya
naik satu hitungan.
c. Regulasi yang berasal dari luar RS Tk. III 07.0601 R.W Mongisidi diidentifikasi

2. Bagian tata usaha merekam semua dokumen baik regulasi yang masuk dan keluar rumah sakit

3. Penerbitan regulasi regulasi dilakukan sebagai berikut :

 Kepala unit bertanggung jawab atas materi usulan, dan kebenaran isi regulasi dan/atau
pengubahan regulasi,
 Para wakil kepala bertanggung jawab atas materi kesesuaian isi atau pengubahan
regulasi.
 Tim Regulasi bertanggung jawab atas verifikasi dokumen regulasi sebelum diajukan
tanda tangan kepada Kepala Rumah Sakit Tk.III R.W Mongisidi
 Kepala Rumah Sakit Tk.III R.W Mongisidi bertanggung jawab atas pengesahan dokumen
internal
 Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan serta pendistribusian regulasi dan Tim
Regulasi bertanggung jawab pelaksanaan pemusnahan/retensi regulasi.

4. Monitoring Regulasi regulasi dilakukan sebagai berikut :

 Monitoring rutin pelaksanaan regulasi dilakukan secara internal oleh jajaran jenjang
struktural organisasi di RS Tk. III 07.0601 R.W Mongisidi dan eksternal oleh SPI
 Setiap kepala unit kerja membuat laporan hasil monitoring pelaksanaan regulasi kepada
atasannya paling sedikit 1 ( satu ) kali dalam 3 ( tiga ) bulan
 Monitoring ekternal oleh SPI dilakukan paling sedikit 1 ( satu ) kali dalam setahun
 Dalam keadaan khusus Kepala Rumah Sakit dapat menugaskan SPI untuk melakukan
monitoring terhadap pelaksanaan regulasi tertentu berdasarkan surat tugas Direktur
 Hasil pelaksanaan monitoring regulasi dilaporkan kepada Direktur secara tertulis

5. Review / evaluasi regulasi regulasi dilakukan sebagai berikut :

 Usulan review :
a. Review atas Kebijakan/ Pedoman/ Panduan/ SPO diusulkan oleh unit kerja terkait
 b. Review regulasi dapat diajukan sebagai tindaklanjut dari hasil monitoring pelaksaan
regulasi.
c. Review regulasi dapat diajukan oleh Tim Pengelola & Pengembangan Regulasi RS Tk.
III R.W Mongisidi
 Usulan point a dan b, diajukan melalui Tim pengelola dan pengembangan regulasi RS Tk.
III R.W Mongisidi
 Tim Pengelola & pengembangan Regulasi RS Tk. III R.W Mongisidi mengkaji / menelaah
kesesuaian dengan peraturan perundang undangan serta kebijakan yuridis lainnya ( surat
keputusan Kepala Rumah Sakit, SPO, pedoman / panduan dll).
 Dalam pelaksanaan pengkajian (telaah ) atas review regulasi dapat melibatkan profesi
terkait.
 Regulasi hasil telaah regulasi dikoordinasikan dengan wakil direktur terkait.
 Regulasi kebijakan yang telah dilakukan review diajukan ke Direktur untuk disyahkan
 Regulasi kebijakan disampaikan dan disosialisasikan untuk dilaksanakan unit kerja terkait.
 Proses penyelesaian regulasi sejak pengajuan review sampai diajukan pengesahan ke
Direktur paling lama 1 ( satu ) minggu

6. Setiap regulasi yang sudah tidak berlaku, ditarik digantikan dengan dokumen regulasi yang
baru
7. Bagian Tata Usaha bertanggung jawab atas penerbitan dan distribusi dokumen regulasi.

BAB IV
REGULASITASI

a. Keefektifan dan kesesuaian regulasi yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi
jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
 b. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan regulasi sesuai table
berikut :

Leve Jenis Regulasi Disiapkan Diperiksa Ditetapkan

l Oleh Oleh Oleh

1 Keputusan Sekretariat Ketua Tim Kepala RS

Direktur,Instruksi Regulasi RS
Direktur,Surat
Edaran Direktur
2 Kebijakan, Manger Ketua Tim Kepala RS
Panduan, terkait Regulasi RS
Pedoman, SPO
dan Formulir

c. Khusus untuk regulasi level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya
sementara yang baru harus mengikuti aturan.

KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN REGULASI

1. Dokumen regulasi internal adalah dokumen yang dimiliki Rumkit Tk. III R.W Mongisidi
berupa:
a. Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari:
 Kebijakan Pelayanan RS
  Pedoman/Panduan Pelayanan RS
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Rencana jangka panjang (Renstra)
 Rencana Kerja Tahunan
b. Regulasi di unit kerja RS, yang terdiri dari:
 Kebijakan Pelayanan RS
 Pedoman/PanduanPelayanan RS
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Program (rencana kerja tahunan unit kerja)
2. Dokumen eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar RS Tk. III 07.0601 R.W
Mongisidi sebagai pendukung kegiatan yang berupa Undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Menteri Kesehatan, Keputusan Menteri Kesehatan, Pedoman.
3. Dokumen dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui setiap 2 (dua) tahun
sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada
instalasi/unit kerja, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka
Tim Pengendali Dokumen Kebijakan berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru
dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
4. Tim Pengendali Dokumen melakukan pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan
digunakan.
5. Tim Pengendali Dokumen mengidentifikasi dokumen regulasi untuk mempermudah
dalam melakukan perubahan dalam kebijakan dan prosedur
6. Semua dokumen yang beredar dikendalikan oleh tim pengendali melalui telusur dokumen
regulasi sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh tim pengendali dokumen. Hasil
telusur dokumen regulasi disimpan sebagai bukti dokumentasi kegiatan telusur yang telah
dilaksanakan dan sebagai acuan untuk revisi dokumen regulasi yang beredar.
7. Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh Tim Pengendali
Dokumen Kebijakansebelum diterbitkan. Unit yang bersangkutan mengajukan rancangan
dokumen regulasi kepada tim pengendali dokumen, kemudian dilakukan review oleh tim
pengendali dokumen, apabila rancangan harus direvisi, maka rancangan dikembalikan
kepada unit yang bersangkutan. Jika rancangan telah selesai direview, maka dokumen
 dicetak oleh tim pengendali dokumen sesuai dengan tata naskah RS Tk. III 07.0601 R.W
Mongisidi .
8. Adopsi dokumen eksternal sebagai acuan dokumen regulasi internal rumah sakit
dilakukan dengan komunikasi dua arah. Baik unit yang bersangkutan maupun tim
pengendali dokumen mengajukan dokumen eksternal terbaru untuk digunakan sebagai
acuan dalam pembuatan dokumen internal ke tim pengendali dokumen. Dokumen
eksternal yang diajukan diadopsi sebagai acuan regulasi rumah sakit.
9. Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun
waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta
memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
10. Dokumen yang telah dicetak oleh tim pengendali dokumen merupakan dokumen
terkendali yang ditandai dengan cap dokumen terkendali pada duplikat dokumen yang
diserahkan ke unit yang bersangkutan. Dokumen asli disimpan oleh tim, dan tidak
dilakukan penandaan untuk mempermudah duplikasi dokumen jika diperlukan.
11. Dokumen tidak terkendali ditandai dengan cap dokumen tidak terkendali, dan tim
pengendali dokumen tidak bertanggung jawab dalam hal penarikan maupun revisi dari
dokumen tersebut.
12. Semua dokumen terkendali diidentifikasi dengan inventaris dokumen terkendali yang
dibuat oleh tim pengendali dokumen.
13. Dokumen kadaluarsa asli pada tim pengendali dokumen dibubuhkan cap tidak berlaku,
duplikat dokumen kadaluarsa yang beredar di unit ditarik oleh tim pengendali dokumen.
14. Pemusnahan dokumen terkait dilakukan oleh tim pengendali dokumen pada dokumen
yang telah melewati 10 tahun dari tahun terbit dan didokumentasikan dalam berita acara
pemusnahan dokumen regulasi.