Sop

SISTEM PENOMORAN
No. Dokumen No.Revisi Halaman
DENKESYAH MANADO
RS TK III R.W MONGISIDI
05.05.01 A 1/1
Ditetapkan,
Tanggal Terbit Kepala Rumah Sakit TK III 07.06.01 R.W
Mongisidi
SPO
(STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL)
dr. Fenty Alvian Amu, Sp.P
Mayor Ckm NRP 11980000670967
PENGERTIAN Sistem penomoran memberikan satu unit nomor rekam medis baik
kepada pasien rawat jalan, pasien gawat darurat maupun pasien rawat
inap. Pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke Rumah
Sakit, apakah sebagai pasien berobat jalan, gawat darurat atau pun
rawat inap diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis pasien tersebut hanya
tersimpan didalam satu berkas di bawah satu nomor
TUJUAN Memberikan satu nomor rekam medis kepada pasien yang akan
dipakai selamanya bila akan berobat.
KEBIJAKAN Pemberian nomor rekam medis menggunakan Unit Numbering sistem

satu nomor satu pasien untuk semua jenis pelayanan
PROSEDUR
a. Tempat Pelayanan Pasien Rawat Jalan (TP2RJ) membuat satu
nomor rekam Medik bagi pasien baru berdasarkan nomor yang
keluar secara otomatis dari komputer.
b. Nomor Rekam Medis tersebut secara manual di setiap tempat
penerimaan pasien (rawat jalan, UGD, dan rawat inap)
c. Pemberian Nomor mengunakan system unit Nimbering Sistem.
UNIT TERKAIT
TP2RI
TP2RJ
UGD
Rekam Medis
SISTEM PENAMAAN
DENKESYAH MANADO
RS TK III R.W MONGISIDI 05.05.02 A 1/1
Ditetapkan,
Mongisidi
SPO
(STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL)
Mayor Ckm NRP 11980000670967
PENGERTIAN Untuk memberikan identitas kepada seorang pasien, serta untuk

membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga
mempermudah pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang
berobat ke Rumah Sakit
TUJUAN Untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
KEBIJAKAN Pemberian nama pasien dengan penamaan yang berlaku internasional
PROSEDUR
a. Nama pasien ditulis dengan huruf balok dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
b. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap
ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.
c. Pencantuman titel selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien
d. Perkataan Tn, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien
DOKUMEN TERKAIT
TP2RI
TP2RJ
UGD
Rekam Medis
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN
DENKESYAH MANADO 05.05.03 A 1/2

Ditetapkan,
Mongisidi
SPO
(STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL)
Mayor Ckm NRP 11980000670967
PENGERTIAN Prosedur penerimaan pasien rawat jalan adalah tata cara penerimaan
pasien yang akan berobat ke poliklinik agar dapat berjalan lancar dan
tertib serta untuk menurunkan waktu tunggu pasien
TUJUAN Untuk ketertiban dan kelancaran pelayanan kepada pasien
KEBIJAKAN Penerimaan pasien rawat jalan dilaksanakan denganmengutamakan

kelancaran pelayanan kepada pasien
PROSEDUR
Pasien Baru
a. Setiap pasien baru melapor di TP2RJ untuk memperoleh kartu
berobat yang berlaku seumur hidup dan harus selalu di bawah
pada pasien berobat di RS.
b. Petugas TP2RJ mewancarai pasien untuk mendapatkan identitas
sosial yang tepat dan akurat untuk pasien baru kemudian
memasukan datanya kedalam Komputer.
c. Pencatatan data social pasien dan rekam medis yang diperoleh
dari informasi pasien, tentang nama pasien, No.Rekam Medis,
alamat pasien, tempat/tgl lahir, jenis kelamin dst
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

d. Setelah itu pasien di persilakan menungguh di poliklinik yang di

tuju, sedangkan rekam medis (status) akan di kirim oleh petugas
distribusi dan kartu berobat diserahkan kepada pasien.
e. Sebelum rekam medis (status) di serahkan ke poliklinik harus di
catatterlebih dahulu pada buku expedisi.
f. Sebelum berakhir jam kerja petugas distribusi menjemput statusdi
poliklinik dengan megecek buku expedisi
Pasien Lama
a. Petugas Rekam Medik meminta nomor KIB untuk memperoleh
nomor lalu di entri di komputer
b. Selanjutnya pasien di persilahkan menungguh di poliklinik.
c. Petugas pencari status, mencari status di tempat penyimpanan
status berdasarkan No. Rekam Medis pada kartu berobat untuk
selanjutnya dicatat dalam buku expedisi dan dikirim ke poliklinik
yang ditujuh sedangkan kartu berobat diserahkan kepada pasien
oleh petugas poliklinik.
d. Selanjutnya sama dengan pasien baru
DOKUMEN TERKAIT
Rekam Medis
Kartu Berobat
Buku Expedisi
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Ditetapkan,
Mongisidi
SPO
(STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL)
Mayor Ckm NRP 11980000670967
PENGERTIAN Prosedur penerimaan pasien rawat inap adalah tata cara penerimaan
pasien yang akan di rawat agar dapat berjalan lancar dan tertib
TUJUAN Untuk ketertiban dan kelancaran pelayanan kepada pasien
KEBIJAKAN Pelayanan pasien cepat, tepat dan terlayani dengan baik
PROSEDUR
a. Setiap pasien yang membawa surat permintaasn rawat inap dari
dokter poliklinik/gawat darurat menghubungi Tempat Penerimaan
Pasien (TP2RI) sedangkan pasien rujukan dari pelayanan
kesehatan lainya terlebih dahulu di periksa oleh dokter
poliklinik/dokter jaga UGD (kecuali dikirim oleh dokter Rumah Sakit
R.W Mongisidi.
b. Pada saat mendaftar, pasien/keluarganya akan mendapat
penjelasan oleh petugas TPPRI tentang :
Kapan dapat masuk
Bagaimana cara pembayaran serta tarifnya sesuai dengan
kelas perawatan
Peraturan selama pasien di rawat.
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

c. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih

tersedia, petugas penerima pasien mencatat dalam buku register
penerimaan pasien rawat inap dan menyiapkan data identitas
pasien pada lembaran masuk dan keluar rekam medis (pasien
harus masuk dirawat pada hari itu setelah terdaftar)
d. Petugas TP2RI membuatkan KIUP bila pasien mempunyai Nomor
Rekam
e. Medis. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik/UGD atau pernah
dirawat.-sebelumnya maka petugas TP2RI
menghubungi/mengambil berkas Rekam Medis yang terdahulu
untuk disatukan dengan rekam medis yang baru, sedangkan KIUP
yang lama diambil kemudian diisi sama dengan KIUP yang baru.
f. Petugas TP2RI mempersilahkan pasien ke ruang perawatan
dengan membawa rekam medisnya (status)
g. Petugas TP2RI pada pagi hari mengirim KIUP ke petugas pensus
harian (KIUP baru dan KIUP lama)
DOKUMEN TERKAIT
Rekam Medis
KIUP
Surat Pengantar Opname
Buku Register
Daftar Tarif
Peraturan-peraturan RS selama pasien di rawat
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT

Ditetapkan,
Mongisidi
SPO
(STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL)
Mayor Ckm NRP 11980000670967
PENGERTIAN Prosedur penerimaan pasien gawat darurat adalah tata cara

penerimaan pasien gawat yang akan berobat untuk ketertiban dan
kelancaran pelayanan dapat diberikan oleh petugas dengan tertib dan
penuh tanggung jawab.
TUJUAN Untuk kelancaran pelayanan kepada pasien
KEBIJAKAN Pasien mendapatkan pelayanan paripurna
PROSEDUR
a. Pasien yang datang ketempat penerimaan pasien gawat darurat
biasanya adalah pasien segera ditolong. Tempat penerimaan
pasien ini dibuka selama 24 jam, berbeda dengan prosedur
pelayanan pasien baru dan lama yang biasa. Di UGD pasien
ditolong terlebih dahulu kemudia baru penyelesaian
administrasinya.
b. Petugas penerimaan pasien memberikan nomor rekam medis dan
mencatat data identitas dan jam datang berobat yang akan diisikan
pada Kartu Triace
c. Petugas penerimaan pasien mencatat dalam buku register
penerimaan UGD
d. Setelah pasien mendapat pelayanan yang cukup di UGD dan
beberapa kemungkinan dari setiap pasien yaitu :
Pasein beloh langsung pulang
Pasien di rujuk / dikirim ke Rumah Sakit lain
Pasien harus dirawat
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT

DOKUMEN TERKAIT
Kartu Triace
Kartu Berobat
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Ditetapkan,
Mongisidi
SPO
(STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL)
Mayor Ckm NRP 11980000670967
PENGERTIAN Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas, data sosial dan data
medis pasien
TUJUAN Untuk kelangkapan data rekam medis
KEBIJAKAN Pengisian rekam medis diisi lengkap dan mudah dibaca serta mudah
dipahami
PROSEDUR
1. Data sosial dan identitas di isi oleh petugas tempat penerimaan
pasien rawat jalan
2. Data klinis, anamnese, pemeriksaan, tetapi ditulis secara ringkas,
namun iniformatif oleh dokter pemerikasa pada saat pasien berobat
dengan tulisan yang mudah dibaca oleh sejawat lain dengan
mengunakan istilah maupun singkatan yang disepakati oleh panitia
rekam medis atau dimegerti oleh sejawat lain serta diberi catatan
waktu/tanggal dan paraf/nama jelas dokter yang menangani.
DOKUMEN TERKAIT
Lembaran-lembaran rekam medis rawat jalan
KIB
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
DENKESYAH MANADO
RS TK III R.W MONGISIDI 05.05.01 A 1/3
Ditetapkan,
Mongisidi
SPO
(STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL)
Mayor Ckm NRP 11980000670967
PENGERTIAN Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas, data sosial dan data
medis pasien
TUJUAN Untuk kelengkapan data rekam medis
KEBIJAKAN Pengisian rekam medis diisi lengkap, benar, jelas dan mudah dibaca
serta mudah difahami
PROSEDUR
a. Data social dan identitas pasien diisi oleh petugas tempat
penerimaan pasien rawat inap (TP2RI)
b. Ringkasan klinis pasien, pada masuk dan keluar diisi dokter yang
merawat.
c. Riwayat penyakit dan pemeriksaan harus diisi lengkap selama 24
jam setelah pasien dirawat dan ditanda tangani oleh dokter yang
merawat
d. Lembar follow up diisi oleh dokter yang merawat tentang
perjalanan penyakit, pemeriksaan waktu visite, konsultasi dan
jawaban konsultasi instruksi-instruksi dengan tulisan yang jelas dan
mengunakan istilah yang mudah dipahami oleh petugas kesehatan
RS, dilengkapi dengan cacatan waktu yang berurutan dan paraf
dan nama jelas pemeriksa

e. Setiap tindakan medis yang dikerjakan terhadap pasien harus

memulai prosedur informed concent.
f. Tindakan pembedaan, anestesi harus segera dicatat pada
lembaran laporan operasi, anestesi pada hari yang sama ditanda
tangani oleh dokter yang mengerjakan
g. Lembar catatan keperawatan diisi oleh perawat yang bertugas dan
diberi paraf dan nama jelas dokter yang mengerjakan
h. Lembar catatan keperawatan diisi oleh perawat yang bertugas dan
diberi paraf dan nama jelas.
i. Hasil pemeriksaan penunjang dilampirkan/ditempelkan pada
lembar hasil pemeriksaan penunjang berurutan waktu
j. Lembar resume saat keluar diisi oleh dokter yang merawat meliputi
diagnosa akhir, tindakan/prosedur yang telah dilakukan, rencana
pemeriksaan lanjud dan intruksi lain.
k. Lembar sebab kematian diisi oleh dokter yang menangani
menjelang pasien meninggal
l. Setiap lembar RM harus dilengkapi identitas pasien (nama,
No.Rekan Medis, Umur, Jenis Kelamin) oleh petugas ruang
perawatan yang bersangkutan

m. Tanda bahaya harus ditulis/terlihat pada lembar terdepan (folder)

n. Berkas rekam medis harus diisi lengkap oleh petugas baik dokter
atau paramedis/petugas kesehatan lainya yang menangani
penderita dengan dibubuhi tanda tangan dan nama jelas dan
berkas rekam medis harus distor di Instalasi Rekam Medis
selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien keluar Rumah Sakit
atau meningal
o. Semua Rekam Medis di beri kode dan indeks dalam waktu satu
bulan setelah pasien pulang
DOKUMEN TERKAIT
Lembar-Lembaran rekam Medis
PENGISIAN KARTU TRIACE (UGD)
KESDAM VII/WRB 05.05.01 A 1/2

RS TK II 07.05.01 PELAMONIA
ditetapkan
Tanggal Terbit Kepala Rumah Sakit
PROSEDUR TETAP
dr. Djunaidi Ruray, Sp.PD

Letnan Kolonel Ckm NRP 31939
PENGERTIAN Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas dan data social pasien,
pemeriksaan serta tindakan yang diberikan UGD
TUJUAN Untuk kelengkapan data rekam medis
KEBIJAKAN Pengisian kartu UGD harus berdasarkan KTP/Kertu Pengenal Lainya

dan pemeriksaan maupun tindakan yang diberikan sesuai dengan
keadaan yang sebaiknya.
PROSEDUR
a. Petugas tempat penerimaan pasien gawat darurat mengisi nomor
rekam medis, identitas pasien, nama, tgl lahir/umur, jenis kelamin,
bangsa agama, pekerjaan, alamat, tanggal, jam, jenis kunjungan,
dating sendiri/rujukan. Selain itu juga mengii identitas pengantar
seperti nama, status pengantar dan No. telepon.
b. Dokter mengisi anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penujang, diaknosis, tindakan yang dilakukan , obat yang
diberikan, tindak lanjut, jika penderita meninggal maka dokter
mengisi kolom penderita meningal yaitu jam meningal, tanggal dan
keterangan/penyebab kematian.
c. Dokter harus menanda tangani dan menuliskan nama pada kartu
Triace
PENGISIAN KARTU TRIACE (UGD)

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

DOKUMEN TERKAIT
Kartu Triace
Hasil-Hasil Pemeriksaan Penunjang
PEYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan menggunakan

sistem angka akhir, agar penyimpanan rekam medis teratur dan
bilamana di perlukan dapat ditemukan dengan cepat.
TUJUAN Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan dengan mengunakan

Unit Nembring Sistem
KEBIJAKAN Berkas Rekam Medis disimpan berdasarkan Straing Numerical Sistem,

nomor langsung
PROSEDUR
a. Menerima rekam medis rawat inap maupun rawat jalan yang sudah
diolah
b. Membagi rekam medis berdasarkan kelompok yang sudah
ditentukan
c. Menyusun berkas rekam medis sesuai dengan Nomor Urut
DOKUMEN TERKAIT
Berkas Rekam Medis
PENYIMPANAN KIUP

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN KIUP adalah suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang di
simpan selamanya dan digunakan untuk membantu mencari data
pasien yang diperlukan
TUJUAN Membantu kelancaran pelayanan kepada pasien, apabila pasien lupa

membawa kartu berobat
KEBIJAKAN KIUP di simpan berdasarkan alpabetis sehingga memudahkan dalam

membantu pasien kalau tidak membawa kartu identitas berobat.
PROSEDUR
a. Petugas Rekam Medis membuat KIUP berdasarkan kartu identitas
berobat
b. Nomor rekam medis di isis sesuai dengan nomor yang tertera pada
kartu identitas berobat
c. Tanggal kunjungan yang perta di isi sesuai dengan tanggal
pertama kali pasien berobat (dirawat)
d. KIUP yang disimpan terlebih dahulu dilengkapi tanggal keluar,
dokter yang merawat dan diagnosa
e. KIUP di simpan berdasarkan alpaetis
DOKUMEN TERKAIT
Berkas Rekam Medis
KIB
KIUP
PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Bagian ini menerangkan suatu sistem pemberian informasi medis pihak
yang berkepentingan
PENAGGUNG JAWAB
1. Ka. Instalasi Informasi dan penelitian bertanggung jawab dalam
keselamatan dan kerahasiaan rekam medis
2. Dokter (yang merawat) bertanggung jawab dalam pengisian
informasi medis
KEBIJAKAN
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit tidak
boleh disebarkan oleh pengawal rumah sakit, kecuali bila Kepala
Rumah sakit mengizinkan
2. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis
3. Badan Sosial boleh mengetahui isi data social dan rekam medis
apabila mempunyai alas an yang syah untuk memperoleh
informasi, namun untuk data medisnya tetap di perlukan surat
persetujuan dari pasien yang bersangkutan
4. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang merawatnya
5. Permohonan secara lisan, permintaan informasi tidak dibuatkan,
karena cara permintaan harus tertulis
PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

6. Permohonan secara lisan, permintaan informasi tidak dibuatkan,

karena cara permintaan harus tertulis
7. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat
kuasa yang ditanda tangani oleh pasien bardasarkan permintaan
dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang
dalam perawatan mereka
DOKUMEN TERKAIT
Rekam Medis
Surat Permohonan permintaan informasi medis
Rekomendasi permintaan informasi medis

PEMINJAMAN REKAM MEDIS

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

RUANG LINGKUP Bagian ini menerangkan suatu sitem peminjaman rekan medis (status)
pada instalasi informasi dan penelitian meliputi :
a. Pasien lama
b. Penelitian dan Semacamnya
c. Studi kasus
d. Pengajuan Klien asuransi
e. Pengajuan Visum at repertum
PENAGGUNG JAWAB
1. Ka Rekam Medis bertanggung jawab dalam pembinaan dan
pengawasan informasi dan penamaan.
2. Ka. Rekam Medis
Melayani peminjaman status pasien ulangan/ lama
Melayani peminjaman status di tempat (penelitian)
Melayani peminjaman status (visum et repertum, studi kasus
dan asuransi) dengan batas waktu 2 x 24 jam
Mencatat status /rekam medis yang dipinjam dan mengisi kartu
tracer
Mengisi buku peminjaman status (rekam medis)
Memantau status yang belum dikembalika

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PROSEDUR
1. Peminjam membuat bon pinjaman yang sudah di tanda tangani
dan diserahkan kepetugas penyimpanan
2. Peminjam mengisi buku peminjaman
3. petugas penyimpan mencabut Rekam Medis yang dibutuhkan
4. Petugas peminjam mencatat dalam buku peminjaman, nama,
nomor Rekam Medis tujuan, tanggal peminjaman, dan tanggal
pengembalian
5. Petugas penyimpan menyerahkan Rekam Medis Ke peminjam
KEBIJAKAN
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari rekam medis, tanpa
tanda keluar/bon permintaan. Ini berlaku baik bagi orang diluar
ruangan rekam medis maupun bagi petugas-petugas rekam medis
sendiri
b. Seorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu
c. Rekam medis tidak dibenarkan di ambil dari rumah sakit, kecuali
atas permintaan pengadilan

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

DOKUMEN TERKAIT
1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis
2. Sk. Kepala Rumah Sakit Jasa penelitian, kunjunagn
3. Uraian Tugas
4. Prosedur
5. Rekam Medis/Status
6. Kartu Trancer
7. Buku Pencatatan Peminjaman rekam Medis
8. Kwitansi
PENGAMBILAN KEMBALI / PEMINJAMAN
BERKAS REKAM MEDIS

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Pengambilan kembali rekam medis dari rak penyimpanan apabila di

perlukan, baik dari pihak interen Rumah Sakit maupun dari pihak luar
Rumah Sakit
TUJUAN Pengembalian kembali rekam medis dari rak penyimpanan apabila di

perlukan
KEBIJAKAN
a. Tidak satupun medis boleh keluar dari ruang rekam medis tanpa
tanda keluar/bon permintaan/peminjaman. Peraturan ini tidak
hanya berlaku bagi orang-orang di luar rekam medis tetapi juga
bagi petugas rekam medis
b. Pengembalian/Peminjaman berkas rekam medis dengan cepat,
efektif dan dikembalikan tepat waktu.
PROSEDUR
a. Setiap pihak yang akan meminjam rekam medis (kecuali pasien
rawat jalan/rawat inap pelayanan) harus melalui
petugas dengan membawa Surat Pengantar/Surat
Peminjaman/Bon Peminjaman
b. Petugas Sub Instalasi Penelitian memberikan persetujuan kepada
peminjam berdasarkan tujuan pinjaman dan menyelesaikan
administrasi (termaksuk permintaan data awal/data skunder
PENGAMBILAN KEMBALI / PEMINJAMAN
BERKAS REKAM MEDIS

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

c. Petugas Peminjaman/pencabutan rekam medis menerima surat

persetujuan kemudian mencatat dalam Buku Peminjaman RM
tentang Nama Pasien. No. Rekam Medis, Nama orang yang
meminjam, Tgl Keluar pasien, Tgl Peminjaman dan tujuan
Peminjaman.
d. Petugas peminjaman/pencabutan Rekam Medis, kemudian mengisi
petunjuk keluar (tracer) tracer tersebut di letakan pada rak dimana
rekam medis tersebut di simpan sebagai tanda keluarnya rekam
medis
e. Pada saat berkas rekam medis kembali, buku peminjaman di isi
pada tanggal pengembalian dan setelah Rekam Medis di simpan,
tracer dicabut
DOKUMEN TERKAIT
Berkas Rekam Medis
Bon Peminjaman
Buku Peminjaman Rekam Medis
Tracer
MELENGKAPI REKAM MEDIS
YANG TIDAK LENGKAP

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Status tidak lengkap dan benar adalah suatu pasien/meninggal yang
tidak lengkap dan benar tentang :
Identitas Pasien
Diagnosa (Masuk dan Keluar)
Keadaan Keluar
Tanda tangan dan nama jelas pemberi pelayanan / tindakan
Resume
Sebab Kematian
Riwayat Penyakit
Aspek, Grafik
Laporan Operasi
Persetujuan Tindakan
Identifikasi bayi
TUJUAN Menjamin Konsisten dan kelengkapan/kebenaran isinya untuk

menghasilkan informasi yang benar serta data statistic dan laporan
KEBIJAKAN Kelengkapan isi rekam medis berpedoman pada SK. MENKES No.
749a/1989 dan kebijakan direktur No. PR.03.03.3.1.854 tentang rekam
mdis pasien harus lengkap dan benar
MELENGKAPI REKAM MEDIS
YANG TIDAK LENGKAP

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PROSEDUR
a. Petugas Analisa (RM), menganalisa status pasien
pulang/meninggal
b. Mencatat status yang tidak lengkap pada buku pencatatan
c. Petugas rekam Medis menempelkan label-label setiap rekam
medis yang tidak lengkap
d. Petugas analisa merangkap status yang tidak lengkap menurut
bagian, nama dokter da jumlah status
e. Petugas analisa membuat surat pemberitahuan dan mengirim
status yang tidak lengkap kepada masing-masing unit pelayanan
untuk di lengkapi oleh diperintahkan dokter dan paramedis yang
bersangkutan
f. Petugas menganalisa kembali status yang sudah dilengkapi dan
mencabut label pada status yang sudah lengkap
g. Petugas analisa (RM) memberi tanda/ kode pada buku pencatatan
status yang tidak lengkap
h. Status yang lengkap dilanjutkan pada petugas assemling
DOKUMEN TERKAIT
SK. Menkes No. 749a/1989
Rekam Medis
Buku Pencatatan Rekam Medis tidak lengkap
Surat pemberitahuan/penyimpanan masing-masing Ka. Unti
Pelayanan
PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Retensi/penyusutan berkas rekam medis adalah suatu kegiatan
penguragan arsip dari rak penyimpanan dengan memindahkan arsip
rekam medis dari rak aktif dengan cara memilih pada rak penyimpanan
sesuai dengan tanggal terakhir pasien tersebut dilayani atau lima tahun
setelah pasien meninggal
TUJUAN Memilih arsif rekam medis in aktif dan rekam medis pelayanan rumah
sakit untuk mengurangi arsip dan rak pelayanan dan penyimpanan
fasilitas yang cukup untuk penyimpanan rekam medis yang baru
KEBIJAKAN Retensi/penyusutan dilakukan berdasarkan sarana/prasarana yang

tidak relevan
PROSEDUR
a. Melakukan survey terhadap file-file rekam medis yang telah dimiliki
usai minimal lima tahun
b. Memindahkan rekam medis in aktif tersebut ke rak penyimpanan
rekam medis in aktif
c. Rekam Medis in aktif tersebut ke rak penyimpanan dengan
mengunakan terminal digit Filling Sistem
DOKUMEN TERKAIT Berkas Rekam Medis

AKTIF IN AKTIF
N
KELOMPOK RAWAT RAWAT
O RAWAT JALAN RAWAT INAP
JALAN INAP
1 5 TAHUN 5 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN

UMUM
2 MATA 5 TAHUN 5 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN
3 JIWA 10 TAHUN 10 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN
4 ORTHOPEDI 10 TAHUN 10 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN
5 KUSTA 15 TAHUN 15 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN
KETERGABTUGAN
6 15 TAHUN 15 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN
OBAT
7 JANTUNG 10 TAHUN 10 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN
8 PARU 10 TAHUN 10 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN
9 ANAK 5 TAHUN 5 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN

PEMUSNAAN ARSIP REKAM MEDIS

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Merupakan suatu proses kegiatan pnghancuran rekam medis yang

telah berakhir fungsi dan nilai gunanya arsip rekam medis yang dapat
di musnakan adalah :
Rekam Medis Rawat Inap
Arsip rekam medis inaktif (telah berada dalam rak penyimpanan
inaktif selama 5 tahun)
Rekam Medis Rawat Jalan
Arsip rekam medis inaktif (telah berada dalam rak pemyimpanan
inaktif selama 2 tahun arsip tersebut tidak disimpan selama 5 tahun
karena keterbatasan tempat penyimpanan)
Arsip Rekam Medis yang mempunyai sifat khusus adaah arsip
rekam medis yang tercipta dari kegiatan pelayanan orthopedic dan
prothesa, penyakit jiwa, penyakit akibat ketergantungan obat dan
penyakit kusta di simpan selama 10-15 tahun dari tanggal terakhir
dilayani (untuk lebih jelas dapat dilihat pada tabel terlampir
TUJUAN Untuk mengurangi arsip di rak penyimpanan rekam medis yang

semakin bertambah dan meyiapkan fasilitas yang cukup untuk tempat
penyimpanan rekam medis yang baru.
KEBIJAKAN Rekam Medis inaktif dimusnakan sesuai dengan aturan Permenkes


ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PROSEDUR
1. Memisahkan arsip rekam medis yang memenuhi syarat untuk di
musnakan
2. Mengambil lembaran resume, lembaran masuk/keluar dan
menyimpan kedalam order sesuai urutan tahun
3. Mengambil lembaran resume, lembaran masuk/keluar dan
menyimpan kedalam order sesuai urutan tahun
4. Membuat daftar retensi rekam medis yang berisi nomor rekam
medis, nama pasien, diagnose dan tahun kunjugan terakhir.
Kemudian daftar tersebut ditanda tangani oleh petugas
penyimpanan
5. Ka. Instalasi Informasi dan Penelitian mebuat surat pengajuan
pemusnahan berkas rekam medis dan mengajukan Direksi dan
selanjutnya diserahkan ke Direktur Utama
6. Direktur Utama membuat SK persetujuan pemusnahan dan
membentuk tim pemusnahan rekam medis yang beranggotakan :
Dev Administrasi, Instalasi Informasi dan Penelitian, Unit-unit
Pelayanan dan komite medis dan dan panitia rekam medis
7. Tim pemusnahanrekam medis melaksankan pemusnahan (dapat
juga dilaksanakan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim
pemusnah rekam medis)
8. Tim pemusnahan rekam medis membuat berita acara pemusnahan
rekam medis
9. Mengirimkan berita acara tersebut di kirimkan ke Direktur Jendral
Pelayanan Medik depkes RI.

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

DOKUMEN TERKAIT
Rekam Medis
Daftar Retensi
SK Tim Pemusnah
Berita Acara
PEMBUATAN LAPORAN KEGIATAN
RAWAT INAP

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Laporan kegiatan rawat inap tentang kegiatan pelayanan rawat inap
rumah sakit
TUJUAN Membuat laporan kegiatan rawat inap untuk keperluan menajemen
rumah sakit dalam pengambilan keputusan dan menyediakan data-data
khusus untuk penelitian dan pendidikan
KEBIJAKAN Laporan kegiatan rawat inap dilaksanakan sesuai dengan system
pengolahan data rumah sakit secara akurat dan tepat waktu
PROSEDUR
a. Menerima sensus harian dari setiap ruang perawatan selambat-
lambatnya jam 08.00 pagi
b. Menerima KIUP rawat inap dari tempat penerimaan pasien rawat
inap (TP2RI)
c. Mencocokan data dalam sensus harian data yang ada pada KIUP
d. Membuat rekapitulasi harian berdasarkan data yang ada pada
sensus harian.
e. Membuat jumlah pasien, jumlah hari rawat, lama rawat, pasien
masuk, pindahan, dipindahkan, pasien meninggal
f. Memindahkan data-data tersebut ke from Laporan Kegiatan
Rawat Inap
DOKUMEN TERKAIT
KIUP Rawat Inap
Sensus Harian
RP 1
RL 1 Hal.1
IDENTIFIKASI BAYI

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Menjelaskan identifikasi bayi yan lahir di Rumah Sakit Pelamonia
dengan membuat stempel ibu jari tangan kanan ibu dan ibu jari tangan
kiri bayi pada formulir identifikasi bayi
TUJUAN Sebagai bukti tertulis bahwa bayi yang lahir telah mempunyai identitas
dengan cara membuat stempel ibu jari tangan kanan ibu dan ibu jari
tangan kiri pada formulir identifikasi bayi dengan disaksikan oleh
Dokter/Bidan dan Perawat Ruang Bayi
KEBIJAKAN Setiap bayi yang lahir di Rumah Sakit Pelamonia harus diberikan
identitas bayi dengan mengunakan stempel ibu jari tangan kana ibu
dan ibu jari tangan kiri bayi
PROSEDUR
1. Setelah bayi lahir di bersihkan (di lap)
2. Kemudian di buat identifikasi bayi (stempel ibu jari tangan kanan
ibu dan ibu jari tangan kiri bayi) pada lembaran identifikasi bayi
yang tersedia
3. Pada lembaran identifikasi dicatat identifikasi bayi, dokter/bidan
yang menolong
4. Diberikan No. Peneg di tangan dengan identitas Nama Ibu Bayi
5. Setelah selesai, bayi di bawah keruang ibunya, tetapi bila ada
indikasi di bawah keruang bayi
IDENTIFIKASI BAYI

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

6. Pada lembaran identifikasi bayi dibubuhi tanda tangan oleh

dokter/Bidan yang menolong, perawat kamar bersalin dan perawat
pada ruangan bayi
7. Bila bayi dan ibu akan pulang/keluar Rumah Sakit, maka ibu bayi
diharuskan Menanda tangani from identifikasi bayi tanda tangan
oleh perawat sebagai saksi
DOKEMEN TERKAIT
Rekam Medis
Identifikasi Bayi
PEMBUATAN SENSUS HARIAN

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Sensus harian adalah merupakan pencacahan yang memberikan
gambaran jumlah pasien yang dirawat setiap hari dan mutasi pasien
mulai jam 00.00 tengah malam sampai dengan jam 24.00
TUJUAN Untuk memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar
Rumah Sakit selama 24 jam
KEBIJAKAN Sensus harian pasien rawat inap dilakukan setiap hari pada masing-
masing ruang rawat inap yang berisi tentang mutasi keluar masuk
pasien selama 24 jam dan diserahkan ke Unit Rekam Medis selambat-
lambatnya jam 08.00 pagi
PROSEDUR
1. Perawat ruang perawatan membuat sensus harian berdasarkan
Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap 9diisi segera setelah
pasien masuk ruang rawat, pidah intern Rumah Sakit dan Keluar
Rumah Sakit.
2. Perawat ruang perawatan yang bertugas malam melakukan
pencacahan pada keadaan jam 00.00 dan ditutup pada jam 24.00
tengah malam.
3. Perawat membuat sensus harian sebanyak 2 (dua) rangkap
(Rekam Medis dan arsip Rawat Inap)
4. Kepala ruangan mengecek kebenaran pengisian sensus harian
sebelum dikirim ke rekam medis yang sudah ditanda tangani.

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

5. Perawat ruang rawat membawa sensus harian ke Rekam Medis
dan megisi pada buku penyetoran sensus harian (sebagai bukti
penyetoran)
6. Petugas Rekam Medis (petugas sensus harian) menerima sensus
harian dengan mencocokan pada buku penyetoran buku harian
7. Petugas rekam medis mengola sensus harian dengan
mencocokan :
Pasien Masuk KIUP (TP2RI)
Lama dirawat Sensus Harian sebelumnya
Pasien Pindahan atau titipan/dititip Antar Sensus
Harian
Istirahat :
Pasien yang dirawat
Pasien yang masuk
Pasien Keluar (H + M)
8. Petugas rekam medis mengambil 1 9satu) rangkap snsus harian
dan menyimpan pada map masing-masing ruang perawatan 1
(satu) rangkap
9. Petugas ruang rawat mengambil arsip sensus harian yang sudah
di cek sesudah jam 11.00 ke Rekam Medis
10. Petugas Rekam Medis memindahkan sensus harian ke form
Rekapitulasi

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

DOKUMEN TERKAIT
Buku Register
KIUP
Sensus harian
Buku Penyetoran Sensus Harian
From Rekapitulasi
PENGELOLAAN REKAPITULASI SENSUS PASIEN RAWAT
INAP

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Rekapitulasi sensus harian pasien rawat inap adalah formulir perantara
untuk menghitung dan merangkap pasien inp setiap yang diterima dari
masing-masing ruang rawat inap
TUJUAN Untuk memperoleh informasi semua pasien yang dirawat di rumah sakit
secara keseluruhan maupun pada masing-masing ruang rawat inap
dalam menunjang perencanaan, pengawasan dan evaluasi.
KEBIJAKAN Rekapitulasi sensus harian merupakan formulir di buat setiap hari dan
harus selesai 11.00 dan direkapitulasi menurut jenis pelayanan rawat
inap yang ada
PROSEDUR
1. Petugas sensus harian membuat rekapitulasi sensus harian yang
diisi segera setelah lembaran sensus harian diterima dan dicek
kebenarannya dari masing-masing ruang rawat inap
2. Rekapitulasi sensus harian harus selesai jam 11.00. jika pada jam
11.00 masih ada sensus harian yang belum diterima maka biarkan
lajur untuk ruang rawat tersebut kosong dan diberi catatan.
3. Rekapitulasi sensus harian pasien rawat inap dibuat setiap hari
dan di buat 1 (satu) rangkap
DOKUMEN TERKAIT
Sensus Harian
Buku monitoring pengembalian BRM
ANALISA BERKAS REKAM MEDIS

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis yang dikirim dari ruang
rawat
TUJUAN Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
KEBIJAKAN Berkas rekam medis diperiksa dan disusun sesuai dengan ketentuan
rekam medis
PROSEDUR
a. Mencatat pasien pulang dari sensus harian ke buku
analisa/pengendali nama pasien, No.RM, nama ruang rawat,
tanggal pulang
b. Menerima rekam medis dari ruang rawat
c. Mencocokan rekam medis yang diterima dengan catatan yang ada
dibuku analisa
d. Mencatat dalam buku analisa tanggal terima status
e. Memeriksa kelengkapan rekam medis. Jika belum lengkap, rekam
medis dilengkapi oleh dokter yang bersangkutan
f. Membuat rekap/monitoring rekam medis yang belum dikirim dari
ruang rawat
g. Menyerahkan rekam medis rawat inap yang telah lengkap ke
bagian Assembling
DOKUMEN TERKAIT
Berkas Rekam Medis (status)
Buku Pengendali/Analisa
Sensus Harian
MONITORING REKAM MEDIS

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Memantau pengembaian rekam medis rawat inap di ruang rawat untuk
segera dikembalikan ke Instalasi informasi dan Penelitian
TUJUAN Untuk kelancaran pelayanan dan pegolahan data medis
KEBIJAKAN Berkas Rekam Medis harus kembali atau distor dalam 1 x 24 jam
setelah pasien pulang rawat/meninggal
PROSEDUR
1. memeriksa rekam medis yang belum kembali/distor dari ruang
rawat di buku analisa rekam medis
2. mencatat rekam medis yang belum kembali meliputi : No.Rekam
Medis, Nama Pasien, Nama Dokter, Tgl Pulang dan Ruang Rawat
3. mengirim daftar rekam medis yang belum kembali
tersebutmasing-masing unit pelayanan/ruang rawat
DOKUMEN TERKAIT
Rekam Medis
Buku analisa rekam Medis
Daftar rekam medis yang belum kembali
ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Menyusun dan merapikan urutan susunan berkas-berkas rekam medis

rewat inap dari ruang rawat sesuai dengan urutan yang telah ditentukan
TUJUAN Menyusun/mengassembling dan merapikan urutan formulir rekam

medis
KEBIJAKAN Menghasilkan rekam medis yang siap untuk dikode sesuai dengan
susunannya
PROSEDUR
a. Menyusun rekam medis sesuai urutan yang berlaku
b. Mengambil lembaran formulir yang kosong
c. Menulis tanggal assembling dibuku analisa
d. Mengirim rekam medis yang sudah di assembling kebagian koding
DOKUMEN TERKAIT
Berkas Rekam Medis
Buku Analisa
INDEKS PENYAKIT

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Suatu kartu katalok yang berisi kode penyakit dan diagnose pasien
yang berobat ke rumah sakit gun mempelajari dan megetahui jumlah
kasusnya untuk keperluan pelaporan dan penelitian data tentang
penyakit dan pengobatan yang dilakukan dengan mengunakan fasilitas
rumah sakit dan untuk menilai kualitas pelayanan yang diberikan di
Rumah Sakit
TUJUAN Membuat kelompok kode penyakit kedalam kartu ideks untuk setiap
kode penyakit, untuk mengetahui jumlah kasus penyakit tertentu dalam
satu priode tertentu
KEBIJAKAN Indeks penyakit dibuat sesuai dengan penyakit (kode ICD) menurut
priode waktu
PROSEDUR
a. Menerima rekam medis rawat inap yang telah di coding
b. Memasukan kode tersebut kedalam Kartu Indeks Penyakit, Indeks
Kematian dan Indeks Bulanan
c. Menghitung jumlah kasus/penyakit dalam satu bulan (untuk setiap
kode penyakit) untuk membuat laporan RL 2a (bulanan)
d. Kartu indeks dalam rak menurut abjad untuk memudahkan
pengambilan dan penyimpanan kembali bila ada permintaan data /
penelitian
DOKUMEN TERKAIT
Berkas Rekam Medis
Kartu Indeks
PENGKODEAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Membuat kode atas diagnosa penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit
yang berlaku dengan mengunakan ICD X dan ICD O, tindakan
pembedahan/operasi berdasarkan klasifikasi ICOPIM, pengkodean di
maksudkan untuk mempermudah pengelompokan penyakit,
tindakan/oprasi dan penyebab kecelakaan
TUJUAN Membuat kode penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku

dengan mengunakan ICD X, ICD O dan ICOPIM
KEBIJAKAN Pengkodean penyakit sesuai dengan ICD X
PROSEDUR
a. Menerima rekam medis yang sudah di assembling
b. Membaca diagnosa penyakit, oprasi, sebab kecelakaan dan
sebab kematian
c. Memberi kode penyakit, pembedahan/operasi, sebab kecelakaan
dan sebab kematian dengan mengunakan ICD X, ICD O dan
ICOPIM.
d. Menulis kode-kode tersebut pada lembaran rekam medis,
ringkasan masuk dan keluar
e. Meyerahkan Rekam Medis yang telah di coding ke bagian Indeks
DOKUMEN TERKAIT
Berkas Rekam Medis
Buku ICD X Vol. 1 & 2
Buku ICD O
Buku ICOPIM
PENYUSUNAN LAPORAN
MORBIDITAS RAWAT JALAN

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Laporan morbiditas rawat jalan berisi jenis penyakit, kode ICD, kasus
baru berdasarkan kelompok umur serta jenis kelamin serta jumlah
kunjungan
TUJUAN Menyediakan laporan morbiditas rawat jalan untuk keperluan

menajemen rumah sakit dalam pengambilan keputusan Departemen
Kesehatan, Dinas Kesehatan dan menyediakan data-data khusus untuk
penelitian dan pendidikan.
KEBIJAKAN Laporan morbiditas rawat jalan dilaksanakan berdasarkan dengan

system pengelolaan data rumah sakit secara akurat dan tepat waktu
PROSEDUR
a. Menerima status Rekam Medis rawat jalan setiap hari setelah
berakhir jam kerja
b. Memberi kode sesuai ICD X untuk setiap diaknosa dalam status
pasien
c. Memasukan dalam komputer setiap kode ICD berdasarkan
kelompok umur, jenis kelamin, kunjungan baru dan kunjungan
lama
d. Menghitung jumlah pasien untuk setiap kode ICD berdasarkan
kelompok umur dan jenis kelamin dan memasukannya kedalam
RL 2 b (Morbiditas Rawat Jalan)
e. Membuat RL2b1 keadaan morbiditas pasien rawat jalan
surveillance terpadu rumah sakit
PENYUSUNAN LAPORAN
MORBIDITAS RAWAT JALAN

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

f. Menyerahkan kepada devisi perencanaan setiap bulan

g. Membuat laporan 10 besar penyakit terbanyak
h. Menyediakan permintaan data-data lainya berhubung dengan
morbiditas pasien rawat jalan
DOKUMEN TERKAIT
ICD X
Satus Pasien
Format Laporan RL 2b dan RL2b1
PENGELOLAAN DATA-DATA MENJADI INFORMASI

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Mengelola data-data menjadikan informasi medis serta data rumah
sakit menjadi informasi rumah sakit
TUJUAN Menyiapkan informasi untuk keperluan menajemen rumah sakit dalam
pengambilan keputusan
KEBIJAKAN Pengelolaan data-data menjadi informasi dilaksanakan sesuai dengan

system pengelolaan data rumah sakit dan idikator mutu pelayanan
rumah sakit secara akurat dan tepat waktu
PROSEDUR
a. Menerima laporan dari setiap unit pelayanan, satuan pelayanan
dan instalasi selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya
b. Mengecek masing-masing laporan yang diterima dari setiap unit
pelayanan, satuan pelayanan dan instalasi dalam ketetapan dan
kebenaran pengisian
c. Memasukan kedalam computer data-data dari setiap unit
pelayanan satuan pelayanan dan instalasi
d. Membuat satuan informasi masing-masing unit pelayanan,
satuan pelayanan dan instalasi dalam bentuk laporan.
e. Menyerahkan laporan tersebut kepada pihak-pihak terkait dalam
rumah sakit setiap bulan.
DOKUMEN TERKAIT
Laporan setiap unit pelayanan, satuan pelayanan dan instalasi
Pedoman system pengolahan data rumah sakit
Pedoman indicator mutu pelayanan rumah sakit
Laporan hasil kegiatan.
PENYUSUNAN LAPORAN
MORBIDITAS RAWAT INAP

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Laporan morbiditas rawat inap berisi jenis penyakit, kode ICD,
golongan umur, jenis kelamin, jumlah pasien (hidup atau mati)
TUJUAN Menyediakan laporan morbiditas rawat jalan untuk keperluan

menajemen rumah sakit dalam pengambilan keputusan Departemen
Kesehatan, Dinas Kesehatan dan menyediakan data-data khusus
unutuk penelitian den pendidikan
KEBIJAKAN Laporan morbiditas rawat jalan dilaksanakan berdasarkan dengan

system pengolahan data rumah sakit secara akurat dan tepat waktu
PROSEDUR
a. Memberi kode pada setiap diagnose dalam status rawat inap

sesuai ICD X
b. Memasukan dalam computer setiap kode ICD berdasarkan
kelompok umur, jenis kelamin, pasien hidup atau mati
c. Menghitung jumlah pasien untuk setiap kode ICD berdasarkan
kelompok umur, jenis kelamin, pasien hidup atau mati
d. Memasukan data yang telah dihitung kedalam formulir laporan
antara lain :
PENYUSUNAN LAPORAN
MORBIDITAS RAWAT INAP

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

RL 2c (Data status imunisasi) setiap bulan

RL 2.1 (Data individual morbiditas pasien rawat inap/pasien
umum dari tanggal 1-10 setiap bulan Februari, mei, Agustus
dan, September)
obsri dari tanggal 1-10 setiap bulan Februari, mei, Agustus
dan, September)
parnatologi dari tanggal 1-10 setiap bulan Februari, mei,
Agustus dan, September)
e. Membuat laporan 10 besar penyakit terbanyak
f. Menyerahkan laporan ke Devisi Perencanaan setiap bulan
DOKUMEN TERKAIT
Buku ICD X
Status Pasien
Format Laporan : RL2a dan RL2a1, RL2ac, RL21, RL2.2, RL2.3
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT)

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Merupakan persetujuan/penolakan tertulis yang diberikan oleh pasien

kecuali kondisi pasien darurat, masih dibawah umur, tidak waras dapat
diwakilkan dan atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
TUJUAN Sebagai bukti tertulis bahwa persetujuan/penolakan tindakan medis

yang dilakukan oleh dokter telah mendapat persetujuan oleh
pasien/keluarga
KEBIJAKAN Setiap tindakan medik yang akan dilakukan harus membuat

persetujuan/penolakan (informed Consent) sebagai bukti tertulis dari
tidakan yang akan dilakukan
PROSEDUR
a. Pasien diberi penjelasan secara lisan tentang tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap penderitaserta resiko yang akan
ditimbulkanya dari dokter yang akan melakukan tindakan dengan
didampingi oleh para medis sebagai saksi
b. Bila pasien atau keluarganya menyetujui, maka pasien
dipersilakan untuk mengisi formulir persetujuan tindakan medik
c. Bila pasien atau keluarganya menolak, maka pasien atau
keluarganya mengisi formulir penolakan tindakan medik yang
akan dilakukan
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT)

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

d. Formulir persetujuan/penolakan tindakan medis harus diisi

lengkap dan ditanda tagani oleh :
Pasien atau Keluarganya
Dokter yang melakukan tindakan
DOKUMEN TERKAIT
Lembaran persetujuan tindakan medik
Lembaran penolakan tindakan medik
PENGADAAN DAN PENDISTRIBUSIAN BARANG

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN Kegiatan perencanaan kebutuhan dan permintaan barang untuk

kebutuhan operasional Instalasi Rekam Medis
TUJUAN Menyediakan barang-barang komponen rekam medis, ATK untuk

kebutuhan operasional Instalasi Rekam Medis
KEBIJAKAN Pengadaan Barang untuk operasional rekam medis dapat disediakan

sesuai dengan kebutuhan
PROSEDUR
a. Merencanakan kebutuhan komponen rekam medis dan ATK/tahun
b. Menuliskan kebutuhan tersebut pada daftar permintaan
barang/triwulan
c. Mengirimkan daftar tersebut ke Devisi Logistik selanjutnya
dibuatkan SPK untuk di cetak/dipesan
d. Menerima barang dari percetakan/took sebelum di periksa oleh
penerima barang
e. Mencatat barang yang masuk di Istalasi Rekam Medis
f. Meyimpan dan menyusun barang yang telah diterima
g. Mencatat setiap pemakaian dibuku pencatatan pemakaian barang
dan mencatat setiap item-item pada setiap pemakaian
h. Membuat laporan pemakaian barang/stok barang setiap bulannya
dan meyerahkan laporan tersebut ke Devisi Akuntansi
PENGADAAN DAN PENDISTRIBUSIAN BARANG

ditetapkan
PROSEDUR TETAP

DOKUMEN TERKAIT
Daftar Permintaan Barang
Kartu Pemakaian Barang
Lembaran SPK
Laporan

Sop

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SISTEM PENOMORAN

No. Dokumen No.Revisi Halaman

KEBIJAKAN Pemberian nomor rekam medis menggunakan Unit Numbering sistem

No. Dokumen No.Revisi Halaman

PENGERTIAN Untuk memberikan identitas kepada seorang pasien, serta untuk

TUJUAN Untuk memberikan identitas kepada seorang pasien

KEBIJAKAN Pemberian nama pasien dengan penamaan yang berlaku internasional

No. Dokumen No.Revisi Halaman

DENKESYAH MANADO 05.05.03 A 1/2

TUJUAN Untuk ketertiban dan kelancaran pelayanan kepada pasien

KEBIJAKAN Penerimaan pasien rawat jalan dilaksanakan denganmengutamakan

No. Dokumen No.Revisi Halaman

DENKESYAH MANADO 05.05.03 A 2/2

d. Setelah itu pasien di persilakan menungguh di poliklinik yang di

No. Dokumen No.Revisi Halaman

DENKESYAH MANADO 05.05.01 A 1/3

TUJUAN Untuk ketertiban dan kelancaran pelayanan kepada pasien

KEBIJAKAN Pelayanan pasien cepat, tepat dan terlayani dengan baik

No. Dokumen No.Revisi Halaman

DENKESYAH MANADO 05.05.01 A 2/3

c. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih

No. Dokumen No.Revisi Halaman

DENKESYAH MANADO 05.05.01 A 1/2

PENGERTIAN Prosedur penerimaan pasien gawat darurat adalah tata cara

TUJUAN Untuk kelancaran pelayanan kepada pasien

KEBIJAKAN Pasien mendapatkan pelayanan paripurna

No. Dokumen No.Revisi Halaman

DENKESYAH MANADO 05.05.01 A 2/2

No. Dokumen No.Revisi Halaman

DENKESYAH MANADO 05.05.01 A 1/1

TUJUAN Untuk kelangkapan data rekam medis

No. Dokumen No.Revisi Halaman

TUJUAN Untuk kelengkapan data rekam medis

No. Dokumen No.Revisi Halaman

DENKESYAH MANADO 05.05.01 A 2/3

e. Setiap tindakan medis yang dikerjakan terhadap pasien harus

No. Dokumen No.Revisi Halaman

DENKESYAH MANADO 05.05.01 A 3/3

m. Tanda bahaya harus ditulis/terlihat pada lembar terdepan (folder)

No. Dokumen No.Revisi Halaman

KESDAM VII/WRB 05.05.01 A 1/2

dr. Djunaidi Ruray, Sp.PD

TUJUAN Untuk kelengkapan data rekam medis

KEBIJAKAN Pengisian kartu UGD harus berdasarkan KTP/Kertu Pengenal Lainya

No. Dokumen No.Revisi Halaman

KESDAM VII/WRB 05.05.01 A 2/2

dr. Djunaidi Ruray, Sp.PD

No. Dokumen No.Revisi Halaman

KESDAM VII/WRB 05.05.13 A 1/1

dr. Djunaidi Ruray, Sp.PD

PENGERTIAN Menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan menggunakan

TUJUAN Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan dengan mengunakan

KEBIJAKAN Berkas Rekam Medis disimpan berdasarkan Straing Numerical Sistem,

No. Dokumen No.Revisi Halaman

KESDAM VII/WRB 05.05.01 A 1/1

dr. Djunaidi Ruray, Sp.PD

TUJUAN Membantu kelancaran pelayanan kepada pasien, apabila pasien lupa

KEBIJAKAN KIUP di simpan berdasarkan alpabetis sehingga memudahkan dalam

No. Dokumen No.Revisi Halaman

KESDAM VII/WRB 05.05.01 A 1/2

dr. Djunaidi Ruray, Sp.PD

No. Dokumen No.Revisi Halaman

KESDAM VII/WRB 05.05.01 A 2/2