CASE MANAGER

(MANAJER PELAYANAN PASIEN)

RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS

A. Latar Belakang

Semakin meningkatnya biaya penanganan dan semakin banyaknya jenis layanan yang harus diterima
oleh pasien dalam program perawatan jangka panjang, menjadikan case management berperan
penting dalam upaya menekan biaya penanganannya. Di Indonesia sistem ini mulai dikenal tahun
2012 saat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) melalui standar akreditasi rumah sakit mendorong
perkembangan pelayanan case management dan menggunakan istilah Manajer Pelayanan Pasien
(MPP) untuk case manager yang jadi koordinatornya. Pemberian pelayanan kesehatan selalu
memperhatikan mutu, keselamatan, dan biaya baik oleh pemberi pelayanan, pembayar (asuransi),
apalagi pasien sebagai pengguna. Berbagai strategi telah dikembangkan untuk mengoptimalkan hal
tersebut pada era Jaminan Kesehatan Nasional.

Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan mempunyai tatanan dan sistem yang cukup kompleks,
dengan pemangku kepentingan utama yang meliputi pengelola, pemilik, pembayar, tim profesional
pemberi asuhan, pasien dengan keluarganya, dan komunitas / lingkungan di rumah sakit. Case
management merupakan suatu intervensi yang penting dan komprehensif dalam rangka peningkatan
mutu dan keselamatan asuhan pasien, kendali biaya, pelayanan berfokus pada pasien (Patient
Centered Care), asuhan pasien terintegrasi, kontuinitas pelayanan, kepatuhan pasien serta kepuasan
pasien.

Melihat hal tersebut diatas, diperlukan Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager) untuk mengelola
dan mengatur kolaborasi antar professional pemberi asuhan, keperawatan, staf medik fungsional,
dan lainnya dalam merencanakan, monitoring dan evaluasi hasil pelayanan pada seorang pasien.

B. Dasar Hukum

1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
C. Karakteristik Manajemen Pelayanan Pasien

Definisi Manajemen Pelayanan Pasien menurut KARS adalah suatu proses kolaboratif untuk asesmen,
perencanaan, fasilitas, koordinasi pelayanan, evaluasi, dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi
pemenuhan kebutuhan komprehensif pasien dan keluarganya melalui komunikasi dan sumber daya
yang tersedia sehingga memberi hasil asuhan pasien yang bermutu dengan biaya efektif.

MPP bukan seorang PPA, secara garis besar MPP adalah seorang koordinator, fasilitator, pemberi
advokasi, manajer financial, problem solver, konselor, manajer perencanaan, dan juga edukator. MPP
harus siap menjangkau staf klinis dalam tim PPA (Profesional Pemberi Asuhan) untuk memberikan
advokasi dan dukungan.

KARS mengarahkan manajemen pelayanan pasien dengan konsep single case management dan
dengan kualifikasi MPP adalah dokter umum dan perawat dengan kualifikasi tertentu yang tidak aktif
sebagai PPA.

D. Kualifikasi Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

Dalam menjalankan tugas dan fungsinya sebagai Manajer Pelayanan Pasien, maka seorang MPP
harus mempunyai kualifikasi sebagai berikut:

1. Pendidikan minimal Sarjana S1 baik sebagai Dokter Umum maupun Ners.

2. Memiliki pengalaman klinis di rumah sakit minimal selama 3 tahun sebagai profesional
pemberi asuhan.
3. Memiliki pengalaman sebagai dokter ruangan minimal selama 1 tahun atau sebagai kepala
ruang rawat minimal 2 tahun .

Selain kualifikasi tersebut, seorang Manajer Pelayanan Pasien harus terlebih dahulu menjalani
pelatihan tambahan sebagai berikut:

1. Pelatihan penyusunan dan penerapan Standar Prosedur Operasional (SPO) Pelayanan

Kedokteran yang terdiri dari Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis (Clinical Pathway), Algoritma,
Protokol, Standing Order.
2. Pelatihan Pelayanan Fokus pada Pasien (PFP) atau Patient Centered Care (PCC).
3. Pelatihan tentang pengasuransian, jaminan kesehatan nasional, dan INA-CBGS (Indonesian
Case Base Groups).
4. Pelatihan tentang Perencanaan Pasien Pulang (Discharge Planning).
5. Pelatihan manajemen resiko.
6. Pelatihan etika legal.
7. Pelatihan soft skill seperti aspek psiko-sosio-kultural, dan komunikasi interpersonal.

Sehingga seorang Manajer Pelayanan Pasien dapat memiliki kompetensi inti sebagai berikut:
1. Konsep Mananajemen Pelayanan Pasien / Case Management Concepts
a. Administration and Leadership
b. CM Processes
c. CM Resources
d. Outcomes
e. Regulations
f. Skills and Techniques
g. Communication Skills

2. Prinsip Praktik MPP / Principles of Practice

a. Quality
b. Accreditation
c. Risk Management
d. Legal issues
e. Ethical Standards

3. Manajemen dan Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan / Healthcare Management and Delivery

a. Processes of Care
b. Healthcare Delivery Sistems
c. CM Services
d. General CM Resources

4. Reimbursement Pelayanan Kesehatan / Healthcare Reimbursement

a. Funding Systems and Payor Source
b. Utilization Review and Management
c. Return on Investment Healthcare Delivery Systems
d. Balancing Quality with Cost
e. Education of Clients and Supports

5. Aspek Psikososial Asuhan Pasien / Psychosocial Aspects of Clients Care

a. Psychosocial Factors
b. Socioeconomic Factors
c. Advocacy for Psychosocial Aspects of Care
d. Clinical and Behavioral Health
e. Client Education, Support, and Counseling
f. Psychosocial Specific Legal and Ethic Issues

6. Rehabilitasi / Rehabilitation
a. Processes of Rehabilitation Care
b. Rehabilitation Resources and Services
c. Outcomes of Rehabilitation Services
d. Skills of Rehabilitation CMs
e. Communication in Rehabilitation
f. Rehabilitation-Relevant Regulations

7. Pengembangan dan Kemajuan Profesi / Professional Development and Advancement

a. Value of CM
b. Advocacy
c. Health and Public Policy
d. Scholarship
E. Tugas dan Fungsi Pokok Manajer Pelayanan Pasien di Rumah Sakit

MPP berperan menggabungkan beberapa karakteristik seperti koordinator, manajer financial,

problem solver,fasilitator, konselor, manajemen perencanaan, educator dan advokasi meliputi:

1. Melakukan identifikasi pasien agar dapat memberikan intervensi manajemen pelayanan

pasien
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter dan pasien untuk mengidentifikasi hasil yang
diharapkan dan mengembangkan suatu rencana manajemen pelayanan pasien
3. Memonitor intervensi yang ada relevansinya dengan rencana manajemen pelayanan pasien
4. Memonitor kemajuan pasien untuk mengetahui sejauh mana hasil bergerak ke arah yang
diharapkan
5. Menyarankan alternatif intervensi praktis yang biayanya efisien
6. Mengamankan sumber-sumber klinis untuk mencapai hasil yang diharapkan
7. Membakukan jalur-jalur komunikasi dengan manajer departemen / bagian
8. Melakukan asesmen tentang kebutuhan kesehatan dan aspek psiko-sosial-kultural nya
termasuk status health literacy
9. Menyusun perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien (Case Management Plan)
berkolaborasi dengan pasien, keluarga, dan pemberi asuhan di rumah sakit, pembayar, PPA
di fasilitas pelayanan primer, untuk memaksimalkan hasil asuhan yang berkualitas, aman,
dan efektif biaya (cost effective). Perencanaannya termasuk discharge planning yang
terintegrasi dengan PPA
10. Memfasilitasi komunikasi dan koordinasi antar PPA dalam konteks keterlibatan pasien dalam
pengambilan keputusan
11. Memberikan edukasi dan advokasi kepada pasien dan keluarganya atau pemberi asuhan
untuk memaksimalkan kemampuan pasien dan keluarganya dalam pengambilan keputusan
terkait pelayanan yang diterima.
12. Memberikan edukasi dan advokasi kepada pasien dan keluarganya atau pemberi asuhan,
PPA, terkait alternative pelayanan, sumber daya di komunitas / lingkungan rumahnya,
manfaat asuransi, aspek psiko-sosio-cultural sehingga keputusan tepat waktu dengan dasar
informasi lengkap
13. Memberikan advokasi sehingga meningkatkan kemampuan pasien dan keluarga dalam
mengatasi masalah dengan mencari ospi pelayanan yang tersedia, rencana pengambilan
alternatif sesuai kebutuhan, agar dicapai hasil asuhan yang diharapkan
14. Mendorong pemberian pelayanan yang memadai untuk kendali mutu dan biaya dengan basis
kasus per kasus
15. Membantu pasien dalam proses transisi pelayanan yang aman ke tingkat pelayanan
berikutnya yang memadai
16. Berusaha meningkatkan kemandirian advokasi dan keandirian pengambilan keputusan
pasien
17. Memberikan advokasi kepada pasien dan pembayar untuk memfasilitasi hasil yang positif
bagi pasien, PPA, dan pembayar. Jika ada perbedaan kepentingan maka kebutuhan pasien
lebih menjadi prioritas
F. Proses Manajemen Pelayanan Pasien
Pada proses hubungan integrasi antara MPP dengan PPA dalam pelaksanaan manajemen pelayanan
pasien di rumah sakit, manajemen pelayanan pasien yang dilaksanakan oleh manajer pelayanan
pasien harus melalui beberapa tahapan atau aktivitas sebagai berikut:

1. Identifikasi, Seleksi / Skrining Pasien Untuk Manajemen Pelayanan Pasien

a. Usia
b. Pasien dengan fungsi kognitif rendah
c. Pasien dengan resiko tinggi
d. Potensi komplain tinggi
e. Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
f. Status fungsional rendah dengan kebutuhan ADL (Activity Daily Living) yang tinggi
g. Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis
h. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial seperti
terlantar, tinggal sendiri, narkoba
i. Sering masuk rumah sakit, readmisi rumah sakit
j. Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
k. Kemungkinan system pembayaran yang kompleks, adanya masalah finansial
l. Kasus yang melebihi rata-rata lama di rawat
m. Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting / beresiko atau yang butuh
kontuinitas pelayanan

2. Asesmen Untuk Manajemen Pelayanan Pasien

a. Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan / kemampuan kemandirian
b. Riwayat kesehatan
c. Perilaku psiko-spiritual-sosio-kultural
d. Kesehatan mental dan kognitif
e. Lingkungan dan tempat tinggal
f. Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan
g. Financial
h. Status asuransi
i. Riwayat penggunaan obat alternative
j. Riwayat trauma, kekerasan
 k. Pemahaman tentang kesehatan (health literacy)
l. Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan untuk menerima perubahan
m. Discharge plan
n. Perencanaan lanjutan
o. Aspek legal

3. Identifikasi Masalah dan Kesempatan

a. Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang digunakan
b. Overlunder utilization pelayanan dengan dasar panduan norma yang digunakan
c. Ketidakpatuhan pasien
d. Edukasi kurang memadai atau pemahaman tentang proses penyakit, kondisi terkini,
daftar obat yang belum paham
e. Kurangnya dukungan keluarga
f. Penurunan determinasi pasien
g. Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi meningkat
h. Pemulangan / rujukan yang belum memenuhi criteria, atau pemulangan / rujukan
yang ditunda

4. Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien

a. Pastikan diagnosis pasien, prognosis, kebutuhan asuhan, sasaran hasil asuhan
b. Validasi sasaran terukur dan indicator dalam kerangka waktu yang spesifik, antara
lain akses ke pelayanan, asuhan dengan biaya efektif, mutu asuhan
c. Tentukan / rencanakan pemberian informasi kepada pasien dan keluarga untuk
pengambilan keputusan
d. Tentukan / rencanakan partisipasi pasien dan keluarga dalam asuhan, termasuk
persetujuan akan kemungkinan perubahan rencana
e. Siapkan fasilitas untuk mengatasi masalah dan konflik
f. Perhatikan harapan pembayar, frekuensi komunikasi, reevaluasi perkembangan
pasien, revisi sasaran jangka pendek dan atau panjang

5. Monitoring
a. Mencatat perjalanan/ perkembangan kolaborasi dengan pasien, keluarga, pemberi
asuhan, tim PPA, dan pemangku kepentingan lain yang terkait, sehingga dapat dinilai
respons pasien terhadap intervensi yang diberikan
b. Verifikasi kelangsungan pelaksanaan rencana asuhan yang memadai, dipahami, dan
diterima pasien serta keluarga
c. Pahami dan sadari akan kebutuhan revisi rencana asuhan, termasuk preferensi
perubahan, transisi pelayanan, kendala pelayanan
d. Lakukan kolaborasi dalam rangka perubahan rencana dan pelaksanaannya

6. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi, dan Kolaborasi

a. Pastikan peran MP sesuai kebijakan yang ada dan memadai baik terhadap pelayanan
pasien maupun terhadap pemangku kepentingan lain dalam rumah sakit
b. Kembangkan dan pelihara secara proaktif pelayanan berfokus pada pasien,
membantu asuhan terintegrasi oleh PPA
c. Transisi pelayanan yang memadai sesuai kebutuhan pasien
d. Menjaga privasi pasien dalam kolaborasi
 e. Gunakan mediasi dan negosiasi untuk meningkatkan komunikasi, koordinasi, dan
kolaborasi, termasuk mengatasi perbedaan pandangan
f. Koordinasikan rencana pemulangan pasien dengan pelayanan pasca rawat

7. Advokasi
a. MPP menyampaikan, mendistribusikan dengan PPA dan staf lain tentang kebutuhan
pasien, kemampuannya dan sasaran pasien
b. Memfasilitasi akses ke pelayanan sesuai kebutuhan pasien melalui koordinasi dengan
PPA atau pemangku kepentingan terkait
c. Meningkatkan kemandirian menentukan pilihan dan pengambilan keputusan
d. Mengenali, mencegah, dan menghindari disparitas untuk mengakses mutu dan hasil
pelayanan terkait dengan ras, etnik, agama, gender, latar belakang budaya, status
pernikahan, umur, pandangan politik, disabilitas fisik-mental-kognitif
e. Melakukan advokasi untuk pemenuhan kebutuhan pelayanan yang berkembang /
bertambah karena perubahan kondisi

8. Hasil Pelayanan
a. Lakukan pendokumentasian pencapaian sasaran
b. Catat keberhasilan, kualitas, kendala biaya efektif dari intervensi PP dalam mencapai
sasaran asuhan pasien
c. Nilai dan buat laporan tentang dampak pelaksanaan rencana asuhan pasien
d. Catat utilisasi sesuai panduan / norma yang digunakan
e. Catat kepuasan pasien, keluarga dengan manajemen pelayanan pasien

9. Kompetensi Budaya Cultural Competence MPP

a. MPP harus memahami berbagai informasi tentang keberagaman budaya,
berkomunikasi secara efektif, bermartabat, dan sensitive dalam konteks budaya yang
bersangkutan
b. Lakukan asesmen kebutuhan linguistiknya dan lakukan komunikasi yang memadai
c. Bila diperlukan, jalani edukasi / pelatihan untuk kompetensi / pemahaman budaya
guna meningkatkan efektivitas dalam melayani populasi yang multiKultural

10. Manajemen Sumber Daya

a. Catat pemeriksaan / pelayanan yang akan dilakukan sesuai kebutuhan pasien dan
rencana pelayanan. Berikan informasi berkenaan waktu yang diperlukan, antisipasi
hasil, dan beban biaya
b. Catat komunikasi pasien dengan PPA dalam proses transisi / perpindahan secara
internal maupun eksternal, juga pada perubahan kondisi (penting) pasien
c. Kumpulkan keterangan pelaksanaan pelayanan dalam rangka memenuhi kebutuhan
pasien, termasuk pemeriksaan keluar / outsource bandingkan dengan panduan /
norma
d. Pencatatan agar dilakukan dengan memperlihatkan bahwa intensitas pelayanan dari
MPP sudah sesuai kebutuhan pasien

11. Terminasi Manajemen Pelayanan Pasien

a. Identifikasi alasan pengakhiran pelaksanaan manajemen pelayanan pasien antara
lain:
i. Telah tercapainya sasaran manajemen pelayanan pasien
ii. Telah terlaksananya transisi ke fasilitas pelayanan lain
 iii. Pasien menolak manajemen pelayanan pasien
b. Tercapainya persetujuan pengakhiran pelaksanaan manajemen pelayanan pasien
dengan pasien maupun pemangku lepentingan lain
c. Dokumentasikan proses pengakhiran tersebut

G. Pendokumentasian Manajemen Pelayanan Pasien

Asesmen pasien oleh PPA terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang sesuai dengan standar AP
(asesmen pasien), Standar Akreditasi Rumah Sakit (v.2012). Asesmen pasien terdiri dari 3 proses
utama dengan metode IAR (informasi, Analisis, Rencana):

1. Mengumpulkan data dan informasi tentang status fisik, psikologik, social pasien, dan riwayat
kesehatan pasien
2. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan diagnostic imaging, untuk
identifikasi kebutuhan pasien
3. Menyusun rencana untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi asesmen
pasien menggunakan metode IAR

Pendokumentasian MPP harus mencerminkan elemen-elemen sebagai berikut (NASW Standards for
Social Work Case Management 2013):

1. Informasi dari proses identifikasi / skrining pasien

2. Tanggal, waktu, dan uraian / deskripsi saat konyak dengan pasien, ssitem pendukung pasien
seperti keluarga, teman, dan sebagainya
3. Evaluasi awal, rencana, dan prosedur untuk memonitor kemajuan terhadap pencapaian
sasaran / goal pasien
4. Pelayanan yang diberikan dan informasi lain tentang implementasi rencana, tindak lanjut
pelaksanaan manajemen pelayanan pasien
5. Hasil dari pelayanan
6. Informasi sekitar rujukan, termasuk alasan rujukan, transfer / pemindahan atau penghentian
pelayanan dan kolaborasi lain
7. Supervisi atau konsultasi yang dicari atau diberikan untuk meningkatkan pelayanan MPP
8. Setiap tambahan catatan harus diberi tanggal dan ditandatangani oleh MPP
9. MPP harus memegang seluruh informasi pasien sebagai konfidensial. Pelepasan informasi
harus rinci tentang informasi apa saja yang boleh dibuka, kepada siapa, dan dalam jangka
waktu berapa lama

H. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) atau Discharge Planning adalah kegiatan merencanakan dan
memfasilitasi perpindahan pasien ke fasilitas layanan kesehatan (fasyankes) lain atau ke rumah
dengan lancer dan aman. P3 merupakan proses multidisiplin yang melibatkan PPA dan MPP.
Sasarannya adalah meningkatkan / menjaga kontinuitas pelayanan

Prinsip proses perencanaan pemulangan pasien:

1. P3 dimulai saat admisi rawat inap dan dilanjutkan pada hari berikutnya sesuai kebutuhan.
Lakukan identifikasi pasien menyangkut potensi masalah yang mungkin dihadapi waktu
pasien dipulangkan sehingga dapat disusun rencana mengatasi masalah agar proses
pemulangan aman dan lancar
2. Identifikasi apakah pasien memerlukan kebutuhan yang sederhana atau kompleks untuk
pemulangan atau transfernya berdasarkan ADI (Activity Daily Living).
3. Susun rencana klinis asuhan pasien oleh PPA dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap. Setelah asesmen lengkap, dengan metode IAR tetapkan sasaran. Asesmen
dilakukan multidisiplin dan terintegrasi. Rencanakan kemungkinan pemberian edukasi /
pelatihan bagi pasien / keluarga pasien / pemberi asuhan di rumah
4. Koordinasikan proses pemulangan / transfer melalui kepemimpinan dan tanggung jawab
pengoperan tugas pada tingkat ruangan
5. Tetapkan tanggal yang diharapkan untuk pemulangan / transfer 24 48 jam setelah admisi
(EDD = Expected Discharge Date) oleh PPA. MPP mendiskusikan dengan PPA, pasien, dan
keluarga pasien / pemberi asuhan. Pengecualian jika pasien menjalani perawatan intensif,
EDD ditetapkan bila pasien kembali ke ruang rawat biasa
6. Lakukan review atau rencana klinis asuhan setiap hari serta update EDD. PPA melakukan
update EDD bersama pasien dan MPP
7. Libatkan pasien, keluarga, pemberi asuhan di rumah untuk keputusan dan pilihan pelayanan.
Pasien, keluarga pasien diedukasi / dilatih untuk memberdayakan pelayanan individual
sehingga memaksimalkan kemandiriannya. Bila masuk dalam rencana, follow up dapat
dilakukan oleh staf rumah sakit 1 3 hari pertama di rumah
8. Rencanakan pelayanan sampai tujuh hari setelah pemulangan. P3 juga mencakup kontinuitas
pelayanan sampaidengan tujuh hari di rumah tersebut
9. Gunakan daftar tilik (check list) 24 48 jam sebelum proses pemulangan
10. Pertimbangkan keputusan tentang rencana pemulangan pasien setiap hari