Lampiran 1.

Contoh layout halaman naskah skripsi

Bahan : kertas HVS putih ukuran A4 (21x29,7 cm)

tepi kertas atas 4 cm

4 cm

3 cm

tepi kertas kanan

tepi kertas kiri

3 cm

32
Lampiran 2. Judul (Sampul Depan dan Dalam)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMBERIAN ASI

EKSKLUSIF DI DESA MOJOSONGO SURAKARTA

3 spasi
Times new roman, bold, 14
Times new roman, bold, 12
SKRIPSI
Untuk Memenuhi Persyaratan Mencapai Sarjana Keperawatan

4,5 spasi
Times new roman, bold, 10

5 cm x 5 cm

4,5 spasi

Oleh :
Baizurra Khan
Times new roman, bold, 12
NIM 22020111

6 spasi

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
Times new roman, bold, 14 2018

33
Lampiran 3. Contoh surat pernyataan
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................
NIM : ...................

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1) Karya tulis saya, skripsi ini adalah asli dan belum pernah diajukan untuk
mendapatkan gelar akademik (sarjana), baik di STIKes Kusuma Husada Surakarta
maupun di perguruan tinggi lain.
2) Karya tulis ini adalah murni gagasan, rumusan, dan penelitian saya sendiri, tanpa
bantuan pihak lain, kecuali arahan Tim Pembimbing dan masukkan Tim Penguji.
3) Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah ditulis atau
dipublikasikan orang lain, kecuali secara tertulis dengan jelas dicantumkan sebagai
acuan dalam naskah dengan disebutkan nama pengarang dan dicantumkan dalam
daftar pustaka.
4) Pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima sanksi akademik berupa pencabutan gelar yang telah diperoleh karena
karya ini, serta sanksi lainnya sesuai dengan norma yang berlaku di perguruan tinggi
ini.

Surakarta, ..................
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp 6.000,00

(..................................)
NIM

34
Lampiran 4. Contoh lembar persetujuan

LEMBAR PERSETUJUAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa proposal Skripsi/hasil Skripsi yang
berjudul :

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI

DESA MOJOSONGO SURAKARTA

Oleh :
Baizurra Khan
NIM 22020111

Telah disetujui untuk dapat dipertahankan dihadapan Tim Penguji.

Pembimbing Utama, Pembimbing Pendamping,

Brigadara Syafirzee, S.Kep., Ns., M.Kep Jozfadila Arsyid, S.Kep., Ns

NIK. .................... NIK...................

35
Lampiran 5.Contoh lembar pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa Skripsi yang berjudul :

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI

DESA MOJOSONGO SURAKARTA

Oleh :
Baizurra Khan
NIM. 22020111

Telah dipertahankan di depan penguji pada tanggal ...... dan dinyatakan telah memenuhi
syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Keperawatan

Pembimbing Utama, Pembimbing Pendamping,

Brigadara Syafirzee, S.Kep., Ns., M.Kep Jozfadila Arsyid, S.Kep., Ns

NIK. 200985002 NIK. 200680023

Penguji,

Happy Indri Hapsari, S.Kep., Ns., M.Kep

NIK ..................

Surakarta, .............. 2018

Ketua Program Studi Sarjana Keperawatan

AtiekMurharyati, S.Kep., Ns., M.Kep

NIK ...............

36 dengan lembar pengesahan

NB: Penulisan gelar di kata pengantar disesuaikan
Lampiran 6. Contoh daftar isi

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................. iii

DAFTAR ISI ............................................................................................................. iv
DAFTAR TABEL................................................................. v
DAFTAR GAMBAR............................................................ vi
DAFTAR LAMPIRAN.................................... vii
ABSRAK............................................ viii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.......................... 1
1.2 Rumusan Masalah ................................... 3
1.3 Tujuan ................................ 5
1.4......dst

BAB II KAJIAN PUSTAKA

2.1 Konsep Teori .......................... 10
2.2 Kerangka Teori ....................... 12
2.3 .....dst

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian ............................ 15
3.2 Tempat Penelitian ........................ 16
3.3 .......dst

BAB IV HASIL PENELITIAN

BAB V PEMBAHSAN
BAB VI PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

37
Lampiran 7. Contoh daftar tabel, daftar gambar dan daftar lampiran

DAFTAR TABEL

Nomor Tabel Judul Tabel Halaman

1.1 Jumlah perawat di RS 20

1.2 Jumlah mahasiswa praktik di RS 35

2.1 ..... dst

DAFTAR GAMBAR

Nomor
Judul Gambar Halaman
Gambar
1 Bagan alur pasien masuk RS 22

2 Foto keadaaan ruang ICU RS 38

3 ..... dst

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Keterangan
Lampiran
1 Surat Ijin Penelitian

2 Surat Keterangan Tempat Penelitian

3 ....dst

38
Lampiran 8. Contoh Abstrak Bahasa Indonesia

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2013
(Times New Roman 12, spasi 1)

Baizurra Khan
(Times New Roman 12)

Pola Asuh Ibu, Kejadian Diare dan Pertumbuhan Sampai 4 Bulan pada Bayi yang
Mengalami Hambatan Pertumbuhan Dalam Rahim
(Times New Roman 12, bold, spasi 1)

Abstrak
(Times New Roman 12)

4 spasi

Bayi dengan hambatan pertumbuhan dalam rahim (JUGR) sangat rentan terhadap infeksi
terutama diare yang dapat mengganggu pertumbuhannya. Pola asuh ibu diharapkan dapat
memperbaiki dan menunjang pertumbuhan optimal bayi yang lahir dengan IUGR.
Penelitian ini berlujuan untuk mengetahui hubungan pola asuh ibu dan kejadian diare
dengan pertumbuhan bayi dengan IUGR.
Penelitian kohort prospektif pada 44 bayi IUGR sampai umur 4 bulan, Variabel yang
diamati: pola asuh ibu, kejadian diare, sanitasi lingkungan, pemanfaatan pelayanan
kesehatan dan pertumbuhan. Analisis data dengan korelasi Pearson, Rank Spearman dan
analisis regresi linier ganda.
Pola asuh ibu 88,6% baik Rerata episode diare 0,84(± 1.16) dengan lama diare 1,8
hari episode. insidensi kumulatif diare 84,1% dan densitas insiden diare 3,1 orang-tahun.
Kejadian diare subyek ASI parsial lebih banyak dibandingkan subyek ASI eksklusif Ada
hubungan antara praktik ibu memberi makan bayi dengan pertumbuhan bayi (BB/U
p<0,004 dan BMJ p<O,O39). Tidak ada hubungan pola asuh ibu, kejadian diare, sanitasi
lingkungan dan pemanfaatan pelayanan kesehatan dengan pertumbuhan bayi. Secara
bersama-sama sanitasi lingkungan, pemanfaatan pelayanan kesehatan, kejadian diare,
praktik ibu memberi makan, merawat, menjaga kebersihan diri dan bayi berpengaruh
terhadap pertumbuhan bayi dengan kontnibusi terbesar dan skor-Z BB/U (31,7%).
Pada pola asuh ibu hanya praklik ibu memberi makan bayi berhubungan dengan
pertumbuhan bayi yang lahir IUGR sampai umur 4 bulan.

Kata Kunci : Pola Asuh, Diare, Pertumbuhan

Daftar pustaka : 41 (2003-2013)

(Times New Roman 12, spasi 1, maksimal 250 kata)

39
Lampiran 9. Formulir usulan topik penelitian

USULAN TOPIK PENELITIAN(F. 01)

Nama Mahasiswa :............................................................
NIM :............................................................
Topik Penelitian :.............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Latar belakang penelitian secara singkat

Rumusan Masalah

Tujuan Penelitian

Pembimbing 1 :....................................................................
Pembimbing 2 :....................................................................
Judul penelitian yang sudah disetujui oleh pembimbing

40
Lampiran 10. Formulir pernyataan pengajuan judul skripsi

PERNYATAAN PENGAJUAN JUDUL SKRIPSI(F. 02)

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama mahasiswa :.........................................
NIM :.........................................
Judul Skripsi yang telah disetujui oleh pembimbing :

Menyatakan bahwa benar-benar akan melakukan penelitian dengan judul tersebut diatas
dengan persetujuan Pembimbing Utama dan Pendamping.

Surakarta,...................................

Mahasiswa

(...........................)

Menyetujui

Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

(...........................) (...........................)
NIK NIK

41
Lampiran 11. Formulir pergantian judul skripsi

PERGANTIAN JUDUL SKRIPSI(F. 03)

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama mahasiswa :.........................................
NIM :.........................................
Judul Skripsi yang telah disetujui oleh pembimbing :

Judul baru skripsi yang telah disetujui oleh pembimbing

Menyatakan bahwa benar-benar akan melakukan penelitian dengan judul tersebut diatas
dengan persetujuan Pembimbing Utama dan Pendamping.
Surakarta,...................................

Mahasiswa

(...........................)

Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

(...........................) (...........................)
NIK NIK

42
Lampiran 12. Formulir pengajuan ijin studi pendahuluan

PENGAJUAN IJIN STUDI PENDAHULUAN(F. 04)

Nama :................................................................
NIM :................................................................
Tempat Penelitian :................................................................
Waktu Penelitian :................................................................
Judul Skripsi :................................................................
................................................................

Surakarta , .........................................
Pemohon,

(........................)
Nama Mahasiswa

43
Lampiran 13. Lembar oponent ujian sidang proposal skripsi

LEMBAR OPONENT UJIAN SIDANG PROPOSAL SKRIPSI (F. 05)

Nama Mahasiswa : ................................................................................................................

NIM : .................................................................................................................

NAMA & TTD

NO TANGGAL NAMA TERUJI JUDUL
PENGUJI

44
Lampiran 14. Lembar audience ujian sidang proposal skripsi

LEMBAR AUDIENCE UJIAN SIDANG PROPOSAL SKRIPSI (F. 06)

Nama Mahasiswa : ................................................................................................................

NIM : .................................................................................................................

NAMA & TTD

NO TANGGAL NAMA TERUJI JUDUL
PENGUJI

45
Lampiran 15. Formulir pengajuan ijin penelitian

PENGAJUAN IJIN PENELITIAN(F. 07)

Nama :................................................................
NIM :................................................................
Tempat Penelitian :................................................................
Waktu Penelitian :................................................................
Judul Skripsi :................................................................
................................................................

Surakarta , .........................................
Pemohon,

(........................)
Nama Mahasiswa

46
Lampiran 16. Formulir tanda bukti pengumpulan laporan skripsi

TANDA BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN SKRIPSI(F. 08)

TAHUN AJARAN................../.....................

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIM :
Judul :

Menyatakan telah menyerahkan laporan skripsi dan artikel ilmiah dalam bentuk CD (pdf dan
word) dan Hardfile.

Surakarta,........................
Petugas Perpustakaan Mahasiswa

(...............................) (.............................)
NIK.

47
Lampiran 17. Formulir tanda bukti pengumpulan laporan skripsi

TANDA BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN SKRIPSI(F. 09)

TAHUN AJARAN................../.....................

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIM :
Judul :

Menyatakan telah menyerahkan laporan skripsi dan artikel ilmiah dalam bentuk email.

Surakarta,........................
KoordinatorSkripsi Mahasiswa

(...............................) (.............................)
NIK.

48
Lampiran 18. Format penilaian ujian sidang proposal skripsi

PENILAIAN UJIAN SIDANG PROPOSALSKRIPSI

Nama Mahasiswa :................................................................................................................

NIM :................................................................................................................
Judul Skripsi :................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

N Nilai Bobot
Aspek Yang Dinilai Bobot
o 1 2 3 4 x nilai
1 Tehnik Penulisan skripsi
a. Kesinambungan antar alinea 5
b. Penggunaan bahasa (susunan 10
kalimat)
c. Cara/ penulisan (penomoran, 5
rujukan/kutipan, tabel, gambar,
daftar pustaka)
2 Isi Penulisan
a. Kejelasan latar belakang 10
masalah, rumusan masalah,
tujuan dan manfaat penelitian
b. Kejelasan dan kesinambungan 10
landasan teori dengan judul
c. Kejelasan metodologi 20
penelitian
3 Penyajian Lisan
a. Kejelasan mengemukakan 5
proposal skripsi
b. Kelancaran dalam penyajian 5
4 Responsi
a. Ketepatan menjawab 10
b. Kemampuan mengemukakan 15
argumentasi
c. Sikap dan penampilan 5
TOTAL 100

TOTAL=
NILAI
4

Surakarta,....................................
Keterangan : Penguji,
1 = kurang
2 = cukup
3 = baik (.............................)
4 = sangat baik NIK.

49
Lampiran 19. Format penilaian ujian sidang hasil skripsi

PENILAIAN UJIAN SIDANG HASIL SKRIPSI

Nama Mahasiswa :................................................................................................................
NIM :................................................................................................................
Judul Skripsi :................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Nilai Bobot
No Aspek Yang Dinilai Bobot
1 2 3 4 x Nilai
1 Tehnik Penulisan Skripsi
a. Kesinambungan antar alinea 5
b. Penggunaan bahasa (susunan 5
kalimat)
c. Cara/ penulisan (penomoran, 5
rujukan/kutipan, tabel, gambar,
daftar pustaka)
2 Isi Penulisan
a. Kejelasan latar belakang 5
masalah, rumusan masalah,
tujuan dan manfaat penelitian
b. Kejelasan dan kesinambungan 5
landasan teori dengan judul
c. Kejelasan metodologi 5
penelitian
d. Kejelasan menuliskan hasil 10
penelitian
e. Kesinambungan hasil 15
penelitian dengan sumber
f. Kejelasan menuliskan 5
kesimpulan dan saran
3 Penyajian Lisan
a. Kejelasan mengemukakan 10
hasil penelitian
b. Kelancaran dalam penyajian 5
4 Responsi
a. Ketepatan menjawab 10
b. Kemampuan mengemukakan 10
argumentasi
c. Sikap dan penampilan 5
TOTAL 100
TOTAL=
NILAI
4
Surakarta,.........................
Keterangan : Penguji,
1 = kurang
2 = cukup (.............................)
3 = baik NIK.
4 = sangat baik
50
Lampiran20. Lembar konsultasi

LEMBAR KONSULTASI

Nama :
NIM :
Dosen Pembimbing :

No Tanggal Materi Konsultasi TTD Dosen Keterangan

Keterangan : dapat diisi dengan hal-hal yang akan digunakan sebagai catatan selama proses
konsultasi

51
Lampiran 21. Contoh penulisan daftar pustaka

PENULISAN DAFTAR PUSTAKA

1. Buku
Nama pengarang, nama keluarga dan inisial. (tahun publikasi).Judul buku. Edisi. Tempat
Penerbit: Penerbit.
Tipe Referensi Contoh Kutipan Contoh Daftar Referensi
Pengarang Teknik pencarian merupakan Berkman, Rl.(1994). Find It fast:
tunggal informasi pencarian yang sangat how to uncover expert information
penting (Berkman 1994) on any subject. New York:
ATAU HarperPerennial
Berkman (1994) mengatakan
bahwa...
ATAU
Berkman (1994) menyetujui
bahwa…
2 pengarang ... dari perspektif teknik (Cengel & Cengel, YA & Boles, MA.(1994).
Boles 1994) Thermodynamics: an engineering
ATAU approach. 2nd ed. London:
Cengel and Boles (1994) McGraw Hill.
menemukan bahwa ...
3 pengarang ... seperti yang sudah Reid, DH, Parsons, MB & Green,
didemonstrasikan sebelumnya CW.(1989). Staff management in
(Reid, Parsons & Green, 1989) human services: behavioral
research and
application.Springfield:Charles C.
Thomas.
4 atau lebih ... menyebabkan nyeri leher (Jull et Jull, G, Sterling, M, Fallah, D,
pengarang al. 2008). Treleaven, J & O'Leary, S.
ATAU (2008).Whiplash headache and
Jull et al. (2008) menyatakan neck pain: research-based
bahwa ... directions for physical
therapies.Edinburgh: Churchill
Livingstone.
Tidak ada ... yang telah disebutkan (Be, Be, know, do: leadership the Army
pengarang know, do: leadership the Army way.(2004).San Francisco: Jossey-
way 2004). Bass.
ATAU
Dalam buku Be, know, do:
leadership the Army way (2004)
terdapat beberapa contoh ...
Banyak karangan ... secara geografi (Dawkins, Dawkins, R.(1996a). Climbing
buku dari satu 1996a, 1996b) Mount Improbable. London:
pengarang, Viking.
diterbitkan pada
tahun yang sama Dawkins, R. (1996b).River out of
Eden. London: Phoenix

Tuliskan secara alfabetis pada

52
 daftar referensi.
Buku yang ... dalam kasus pada sebuah Australian Government
diterbitkan oleh institusi (Australian Government Publishing Service.
organisasi atau Publishing Service, 1987) (1987).Commonwealth printing
institusi and publishing manual. 2nd edn.
Canberra: A.G.P.S
Bab dalam buku Bernstein (1995) menjelaskan …. Bernstein. D (1995).
yang diedit 'Transportation planning', dalam
Chen WF (ed.), The civil
engineering handbook.Boca
raton:CRC Press. hal. 231-61.

2. Karya tulis dari seminar atau konferensi

Nama pengarang, nama keluarga dan inisial. (Tahun terbit). Judul karya tulis.Judul karya
tulis yang diterbitkan dapat dituliskan tempat dan tanggal dilakukan seminar. Tempat
penerbit: Penerbit. halaman.
Tipe Referensi Contoh Kutipan Contoh Daftar Referensi
Karya tulis Bourassa (1999) Bourassa. S.(1999).Effects of child care on young
seminar yang mengatakan ... children.Proceedings of the third annual meeting of
diterbitkan the International Society for Child Psychology.
International Society for Child Psychology. Atlanta:
Georgia. hal. 44-6.
Karya tulis ... memperkirakan Bowden, FJ & Fairley, CK . (1996).Endemic STDs
seminar yang adanya perubahan in the Northern Territory: estimations of effective
tidak diterbitkan pasangan (Bowden rates of partner change', karya tulis dipresentasikan
and Fairley 1996) pada the scientific meeting of the Royal Australian
College of Physicians. Darwin. 24-25 Juni.

3. Artikel jurnal
Nama pengarang, nama keluarga dan inisial. (Tahun terbit). Judul artikel jurnal.Judul
jurnal. Volume. Issue atau nomor. halaman.
Tipe Contoh Kutipan Contoh Daftar Referensi
Referensi
Satu Huffman (1996) Huffman, LM. (1996). Processing whey protein for
pengarang menyatakan teori use as a food ingredient. Food Technology.50. (2):
tentang ... 49-52.
ATAU
... penggunaan protein
whey (Huffman 1996).
Artikel jurnal ... ilmu dari sejarah Donahue-Wallace, K & Chanda, J. ()2005. A case
online tanpa seni (Donahue-Wallace study in integrating the best practices of face-to-
halaman & Chanda 2005) face art history and online teaching. Interactive
Multimedia Electronic Journal of Computer-
Enhanced Learning, vol. 7, no. 1, diakses 30
Januari 2009,
<http://imej.wfu.edU/articles/2005/l/01/index.asp>.

53
4. Skripsi atau tesis
Nama pengarang, nama keluarga dan inisial. (Tahun pembuatan tesis). “Judul tesis”.
Tingkatan pendidikan. Institusi yang mengeluarkan title. Lokasi institusi.
Tipe Contoh Kutipan Contoh Daftar Referensi
Referensi
Tesis Exelby (1997) Exelby, HRA. (1997).“Aspects of gold and mineral
menggambarkan ... liberation”. Tesis PhD. University of Queensland,
ATAU Brisbane.
... memproses emas Judul tesis tidak dicetak miring dan diletakkan
(Exelby 1997) dalam quotation marks.

5. Koran
Nama penulis. (Tahun). Judul Artikel.Nama Koran. Tanggal dan Bulan. Halaman dan
kolom.
Contoh :
Slapper, G. (2005). Corporate manslaughter: new issues for lawyers. The Times. 3
Sep. p.4b.(4 menunjukkan bahwa artikel adalah halaman ke 4 dari koran, dan “b”
menunjukkan kolom ke dua dari halaman tersebut)
6. Halaman web
Nama pengarang, perseorangan atau organisasi. (Tahun dibuat atau direvisi).Judul
halaman. Penerbit (jika ada). Tempat terbit (jika ada). diakses tanggal. URL.
Tipe Referensi Contoh Contoh Daftar Referensi
Kutipan
Halaman web ... pernyataan ini Albanese, A.(2009). Fairer compensation for air
dengan (Albanese 2009) travellers, dibuat 29 Januari. Minister for
pengarang Infrastructure. Transport. Regional Development and
Local Government, diakses 30 January 2009.
<http://www.minister.infrastructure.gov.au/releases/2
009>.
Halaman web (Behavior Behavior modification.(2007). diakses 31 August
tanpa ada modification 2011,
pengarang 2007) <http://www.educational.org.uk/behaviour.html>.
Halaman web (Queensland Queensland Health.(2009). Sun safety and physical
dengan Health 2009) activity, diakses 31 August 2011,
pengarang <http://access.health.qld.gov.au/hid/SkinHealth/SunS
institusi atau afety/su nSafetyAndPhysicalActivity_ap.asp>.
organisasi
Halaman web ... merupakan Bliss, SE n.d.,The effect of emotional intelligence on
tanpa ada tanggal suatu kombinasi a modern organizational leader's ability to make
publikasi (Bliss n.d.) effective decisions, diakses 10 February 2008,
<http://eqi.org/mgtpaper.htm>.

54
7. Standar
Badan korporasi yang mengeluarkan suatu standar.(Tahun dikeluarkan). Judul standar.
nomor standar termasuk pengidentifikasi yang dikeluarkan Negara atau badan korporasi.
Tempat publikasi: Penerbit standar.
Tipe Contoh Kutipan Contoh Daftar Referensi
Referensi
Standar ... klasifikasi baja International Organization for Standardization
(International (1982). Steels - classification - part 1:
Organization for classification of steels into unalloyed and alloy
Standardization 1982) steels based on chemical composition. ISO 4948-
1:1982. International Organization for
Standardization. Geneva.

8. DVD atau video

Pengarang/Produser/Sutradara.(Tahun). Judul. (Tipe media). Tempat Penerbit: Penerbit.
Tipe Contoh Kutipan Contoh Daftar Referensi
Referensi
DVD/Video (Smith, 2009) Smith, S.(2009). Excellence in teaching: lesson
planning(Motion Picture). Sunburst Media.
Plainview. NY.

9. Komunikasi personal
Informasi yang terkandung dalam wawancara, telepon, surat atau email harus
didokumentasikan dalam teks tetapi TIDAK dituliskan dalam daftar referensi.
Tipe Contoh Kutipan Contoh Daftar Referensi
Referensi
Komunikasi Ketika diwawancarai pada tanggal 15 Juni Tidak dituliskan dalam
personal 1995, Dr Peter Jones menjelaskan tentang….. daftar referensi
ATAU
Hal ini telah dikonfirmasi secara verbal (P
Jones 1995, komunikasi personal, 15 Juni)

55
Lampiran 22. Contoh Lembar Konsultasi Pakar

UJI EXPERT
METODE COACHING UNTUK MENINGKATKAN PENERAPAN KOMUNIKASI
SBAR (SITUATION, BACKGROUND, ASSESSMENT, RECOMMENDATION) PADA
TIMBANG TERIMA PERAWAT PELAKSANA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. MOEWARDI SURAKARTA

No Aspek yang dinilai NILAI CONTENT REKOMENDASI

VALIDITY INDEX
1 2 3 4
Tahap persiapan
1 Perawat melaksanankan timbang
terima 15 menit sebelum jadwal
jam dinas dimulai
2 Timbang terima dipimpin oleh
kepala ruangan atau ketua
tim/penanggung jawab shift
SBAR

3 Perawat dinas/shift sebelumnya

dan perawat yang bertugas
selanjutnya melakukan timbang
terima dengan komunikasi SBAR
4 Perawat dinas /shift sebelumnya
mempersiapkan hal- hal yang
akan disampaikan antara lain :
status rekam medis yang
didalamnya terdapat catatan
askep,perkembangan kondisi
pasien,dll
5 Perawat dinas /shift sebelumnya
menyampaikan identitas pasien
kepada perawat yang akan
bertugas selanjutnya
6 Perawat dinas /shift sebelumnya
menyampaikan dokter yang
merawat kepada perawat yang
bertugas selanjutnya
7 Perawat dinas/Shift sebelumnya
menyampaikan tentang kondisi
umum pasien dengan komunikasi
yang efektif kepada perawat
yang akan bertugas selanjutnya
8 Perawat dinas/shift sebelumnya
menginformasikan obat yang
56
 diberikan pada pasien sesuai
dengan intruksi dokter antara
lain: keamanan obat yang perlu
diwaspadai,kepastian tepat
lokasi,tepat prosedur ,tepat pasien
operasi kepada perawat yang
akan bertugas selanjutnya

CATATAN:

Keterangan:
1. Tidak relevan
2. Cukup relevan
3. Relevan
4. Sangat relevan

Surakarta, ...............................
Validator

Nama expert
NIK.

57
Lampiran 23. Gaya Selingkung Jurnal kesmasdaska

FORMAT PENULISAN
Sistematika artikel Hasil Penelitian adalah : Judul, Nama dan Instansi (para) Penulis,
Abstrak, Pendahulaun, Metodologi (Bahan dan Cara Penelitian), Hasil dan Pembahasan,
Kesimpulan, Ucapan Terima Kasih (bila ada) dan Daftar Pustaka. Sedangkan artikel berupa
Kajian Kepustakaan atau Ulasan Ilmiah lain, sistematikanya adalah : Judul, Nama dan
Instansi (para) Penulis, Ringkasan, Pendahuluan, Bab Bagian yang diulas, Kesimpulan dan
Daftar Pustaka.

Judul
Ditulis dalam bahasa Indonesia, singkat dan jelas.

Nama dan Instansi (para) Penulis

Ditulis dengan gelar akademik instansi ditulis di bawah nama dengan cara diberi superskrip
1), 2), 3) dan seterusnya.

Abstrak dan Ringkasan

Ditulis dalam bahasa Indonesai dan atau bahasa Inggris, lebih – kurang 200 kata, berisi
tentang highlight hasil penelitian yang menonjol dan terkait dengan judul artikel. Kajian
kepustakaan / ulasan ilmiah lain mengikuti.

Pendahuluan
Berisi latar belakagn dan rumusan masalah, sitasi kepustakaan, tujuan dan manfaat, kontribusi
hasil.

Metodologi
Berisi tentang waktu dan tempat penelitian, jenis dan teknis pengambilan data, hipotesis (bila
ada), teknik analisis dan interpretasi data.

Hasil dan Pembahasan

Judul Tabel maupun Gambar / grafik / ilustrasi, diberi nomor dan diawali huruf besar
selanjutnya huruf kecil. Bila ada foto (hitam putih), harus dicetak pada kertas putih mengkilat
dan disertai keterangan. Dalam membahas hasil penelitian, sebaiknya diikuti tinjauan pustaka
yang terkait.

Simpulan (dan saran)

Penarikan kesimpulan didasari dari hasil yang diperoleh dengan mengacu kepada judul
penelitian, dapat dikemukakan saran yang terkait.

Ucapan Terima Kasih (bila ada)

Dapat ditulis nama perseorangan atau instansi yang banyak membantu dalam pelaksanaan
penelitian.

58
Daftar Pustaka
Disusun berdasarkan abjad nama akhir penulis utama, judul karangan buku ditulis dengan
huruf besar pada setiap awal kata yang bukan kata sambung, sedangkan untuk jurnal hanya
awal kata saja.

Contoh bila kepustakaan diambil dari jurnal ilmiah :

Pippen, E.L. dan E.P. Mecchi, 1969. Hydrogen sulfide, a direct and potencially indirect
contributor to cook chicken aroma. J.Food Science, 34 : 443.

Contoh bila kepustakaan diambil dari buku :

Pippen, J.R., 1984. Sensory Analysis of Food. Elsevier Applied Science, Prentice-Hall Inc.
Englewood Cliff. New Jersey.

Contoh bila diambil dari internet :

Abadi , C.J., 2002. Kumis kucint. http :www.changjaya-abadi.com/jamu-jawa04html.tanggal
akses 12 Desember 2003.

59