No.

Form
Status Revisi
: F.K3.08-2.00
: 01
IJIN KERJA
Tgl. Berlaku : 18 Juli 2017 PT BANGUN KARYA PERKASA JAYA

JENIS PEKERJAAN**
PT/SUBKON (PELAKSANA KERJA) :
NO. SURAT IJIN KERJA : Pekerjaan Panas (pengelasan/pemotongan) Mekanikal
AREA KERJA : PPI BENOA MARINA BALI Ruang Terbatas Penggalian
TANGGAL DIBERLAKUKAN IJIN/BERLAKU ::
SAMPAI Ketinggian Penggunaan Alat Berat
WAKTU PELAKSANAAN : 08.00 – 17.00 WITA
Elektrikal (Tegangan Tinggi) Penanganan Bahan Kimia

Loading/Unloading Lain Lain /

............................
ANALISA POTENSI BAHAYA TERKAIT PEKERJAAN YANG DILAKUKAN*
APD YANG PELAKSANA PEKERJAAN
No. LANGKAH / URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENCEGAHAN/PENANGGULANGAN
DIGUNAKAN NAMA TTD
1. Persiapan HandTools -Tersandung -Lakukan ToolBox meeting Sarung Tangan
-Peralatan rusak sebelum memluai pekerjaan. Sepatu Boot
-Hati-hati saat melangkah Helm
-Pastikan semua peralatan yang Kacamata Safety
akan dipakai dalam kondisi bagus

2. Pemasangan Pipa Air -Tersandung material -Tool box meeting sebelum mulai
-Jatuh dari ketinggian bekerja
-Tertusuk -Perhatikan area kerja
-Tergores -Pastikan pekerja dalam kondisi
Fit dan tidak sakit
-Gunakan sarung tangan
-Gunakan APD yang sesuai dan
layak
3. Pekerjaan Pembobokan -Terjatuh -Bekerja sesuai prosedur,
- Terjepit perhatikan arah pukulan dan arah
- Terpukul benda tajam dengan terhadap
- Terluka posisi tangan
No. Form
Status Revisi
: F.K3.08-2.00
: 01
IJIN KERJA
Tgl. Berlaku : 18 Juli 2017 PT BANGUN KARYA PERKASA JAYA

- Mata Terkena Serpihan -Posisikan Alat Bantu Panjat

bobokan (tangga portable) pada area lantai
kerja yang aman, rata, tidak ada
penghalang
-Perhatikan arah angin, kerja
bobok searah dengan arah
angin untuk menghindari debu
mengenai organ mata

4.
Housekeeping -Serpihan bobokan dan sisa -Bersihkan setiap serpihan beton
potongan pipa dan potongan pipa taruh di
tempat limbah

Keterangan : Dibuat Oleh, Disetujui Oleh Diketahui Oleh, Diperiksa Oleh,

1. Jam Kerja Senin s/d Jumat pukul 08.00-17.00, Sabtu pukul 08.00-14.30 Pelaksana Supervisor Site Manager Safety Officer
2. Permit berlaku 1 minggu untuk pekerjaan yang sama
3. Pengajuan surat ijin kerja paling lambat 1 hari sebelum pekerjaan dilakukan
4. Informasi Pengajuan Ijin lembur paling lambat pada hari pekerjaan lembur
dilakukan
*Diisi oleh pelaksana
** Diberi Tanda V sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan