SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Nomor Identitas KTP & KK :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan yang Dilamar :
Alamat :
No.. Telpon / HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Tidak akan mengajukan pindah tugas luar daerah sebelum memiliki masa kerja sekurang-
kurangnya 10 (Sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indragiri Hulu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Indragiri Hulu, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Rengat, September 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(…………………………)