EBM

CRITICAL APPRAISAL
BLOK KEDOKTERAN KELUARGA

“ Oral Versus Intravenous Proton Pump Inhibitors in Preventing

Re-Bleeding for Patients with Peptic Ulcer Bleeding after
Successful Endoscopic Therapy”

Disusun oleh :
Nama : Yunindar Sevy Arvinta
NPM : 1102010303
Kelompok :B-8

Dosen Pembimbing :

0
 TUGAS EVIDENCE BASED MEDICINE
Skenario

Seorang pasien laki laki berumur 43 tahun, datang ke UGD RS YARSI dengan
keluhan nyeri perut bagian atas yang hebat, sering sendawa dan perut terasa kembung. Dari
anamnesis, sebelum masuk rumah sakit diketahui pasien telah dua hari mengalami muntah
berdarah berwarna kehitaman dan memiliki riwayat penyakit maag sejak muda. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran menurun dan tekanan darah 100/70. Selanjutnya,
dilakukan pemeriksaan NGT pada pasien, ditemukan adanya darah bercampur sisa makanan
dan ampas kopi.
Setelah melakukan pemeriksaan tersebut, dokter mendiagnosis pasien sebagai
perdarahan saluran cerna dan melakukan endoskopi kepada pasien tersebut. Perdarahan ini
dapat terjadi karena pasien memiliki riwayat maag sejak muda sehingga saluran cerna pasien
menjadi erosif dan berujung pada perdarahan. Dilakukannya endoskopi pada pasien selain
untuk mengetahui sumber perdarahan pada saluran cerna pasien, juga untuk memberhentikan
perdarahan. Setelah selesai melakukan tidakan endoskopi, dokter menyarankan pasien untuk
melanjutkan dengan terapi obat golongan Proton Pump Inhibitor intravena untuk mencegah
terjadinya perdarahan kembali. Kemudian istri pasien bertanya bagaimana jika diberikan obat
minum saja kepada suaminya tanpa melalui infus. Lalu dokter menjelaskan bagaimana
efeknya terhadap perdarahan apabila obat diberikan melalui infus atau diminum.

Pertanyaan (foreground question)

Apakah PPI Intravena lebih baik dalam mencegah Re-Bleeding dibandingkan dengan
pemberian oral pada UGIB?

PICO
• Population : Pria dewasa dengan perdarahan saluran cerna post endoscopy.
• Intervention : PPI Intravena post endoscopy.
• Comparison : PPI oral post endoscopy.
• Outcomes : PPI Intravena lebih efektif mencegah perdarahan ulang pada pasien
dengan perdarahan saluran cerna.

Pencarian bukti ilmiah

Alamat website : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22681960

Kata kunci : peptic ulcer AND endoscopy AND ppi treatment
Limitasi : 5 tahun
Hasil Pencarian : 19
Pengarang : Yen, Hsu-Heng et all.

1
Dipilih artikel berjudul
Oral versus Intravenous Proton Pump Inhibitors in Preventing Re-bleeding for Patients with
Peptic Ulcer Bleeding after Successful Endoscopic Therapy.

Review Jurnal :

CRITICAL APPRAISAL

VALIDITY

1. Apakah penempatan pasien ke dalam kelompok terapi dirandomisasi?

Ya, penempatan pasien dilakukan secara randomisasi (acak) yang penelitian ini
membagi menjadi 2 kelompok perlakuan (IV dan Oral) dengan menggunakan amplop
yang disegel.

Terdapat pada Methods:

Terdapat pada Randomization process:

2
2. Apakah semua pasien yang dimasukkan ke dalam penelitian dipertimbangkan dan
disertakan dalam pembuatan kesimpulan?

a. Apakah follow-up lengkap?

Ya, terdapat pada Figure 1:

b. Apakah pasien dianalisis pada kelompok randomisasi semula?

Ya, terdapat pada Figure 1 :

Terdapat pada Results :

3. Apakah pasien, klinisi dan staf peneliti dibutakan terhadap terapi?

Tidak, karena apabila staff serta pasien dibutakan, maka intervensi tidak dapat
dilanjutkan.

3
 4. Apakah kedua kelompok sama pada awal penelitian?
Ya,kedua kelompok sama pada awal penelitian, karena untuk memulai penelitian ini
digunakan kriteria kriteria tertentu.

Terdapat pada Methods :

Terdapat pada Randomization process :

5. Selain perlakuan eksperimen, apakah kedua kelompok mendapat perlakuan yang

sama?
Ya, Kedua kelompok mendapatkan perlakuan yang sama.

Terdapat pada Randomization process :

IMPORTANCE

6. Berapa besar efek terapi?

Data diperoleh dari hasil perhitungan pada Tabel 1.

Tabel 1. Outcome Bleeding dan Non-Bleeding pada penggunaan PPI

Bleeding Non-Bleeding JUMLAH (Ʃ)
Ʃ % Ʃ %
IV 2 4 48 96 50
Oral 2 4 48 96 50
JUMLAH 4 8 96 92 100

4
a. EER (Experimental Event Rate)
Proporsi outcome pada kelompok eksperimental.
𝒂
Rumus :
𝒂+𝒃

𝟐
= = 0,04 = 4%
𝟓𝟎

Artinya, Risiko terjadinya perdarahan ulang pada pasien dengan perdarahan

saluran cerna yang diberikan obat golongan PPI secara intravena adalah
sebesar 4%.

b. CER (Control Event Rate)

Proporsi outcome pada kelompok kontrol.
𝒄
Rumus :
𝒄+𝒅

𝟐
= = 0,04 = 4%
𝟓𝟎

Artinya , Risiko terjadinya perdarahan ulang pada pasien dengan perdarahan

saluran cerna yang diberikan obat golongan PPI secara oral adalah sebesar 4%.

c. RR (Relative Risk)
Perbandingan antara insiden penyakit yang muncul dalam kelompok terpapar
dengan insiden penyakit yang muncul dalam kelompok tidak terpapar.

𝑬𝑬𝑹
Rumus :
𝑪𝑬𝑹

𝟎,𝟎𝟒
= =1
𝟎,𝟎𝟒

Artinya, Perbandingan pemberian obat golongan PPI secara Intravena dan Oral
pada penderita perdarahan saluran cerna adalah satu. Berarti perbandingannya
sama, memberi efek yang sama pada perdarahan ulang.

d. OR (Odds Ratio)
Ukuran asosiasi paparan (faktor risiko) dengan kejadian penyakit; dihitung
dari angka kejadian penyakit pada kelompok berisiko (terpapar faktor risiko)
dibanding angka kejadian penyakit pada kelompok yang tidak berisiko (tidak
terpapar faktor risiko).

𝒂𝒙𝒅
Rumus :
𝒃𝒙𝒄

𝟐𝒙𝟒 𝟖
= = =1
𝟒𝒙𝟐 𝟖

5
 Artinya, Kelompok yang dapat perlakuan secara Intravena memiliki resiko
terjadinya Re-Bleeding yang sama dengan pemberian oral.

e. RRR (Relative Risk Reduction)

Berapa persen terapi yang diuji memberikan perbaikan dibanding kontrol.

Rumus : 1 – RR
=1–1=0

Artinya, hasil persen terapi nol menunjukkan perbaikan yang sama besar
antara intervensi dan kontrol.

f. ARR (Absolute Risk Reduction)

Beda proporsi kesembuhan atau kegagalan antara terapi eksperimen dan
kontrol.

Rumus : CER – EER

= 0,04 – 0,04 = 0

Artinya, Tidak terdapat perbedaan antara pemberian Intravena dan Oral.

g. NNT (Number Needed to Treat)

Berapa jumlah pasien yang harus diterapi dengan obat eksperimental untuk
memperoleh tambahan satu kesembuhan atau menghindari kegagalan.

Rumus : CER – EER

= 0,04 – 0,04 = 0

Artinya, NNT tidak dapat dinilai karena memiliki hasil 0.

7. Bagaimana presisi estimasi efek terapi?

𝒑𝟏𝒒𝟏 𝒑𝟐𝒒𝟐
CI = ARR ± 1,96 √( + )
𝒏𝟏 𝒏𝟐
Diket :
p1 = EER : 0,04
p2 = CER : 0,04
p + q = 1 : q = 0,96

0,04𝑥0,96 0,04𝑥0,96
CI = 0 ± 1,96 √ +
50 50
0,0384 0,0384
= 0 ± 1,96 √ +
50 50
= 0 ± 1,96 √0,000768 + 0,000768
= 0 ± 1,96 √0,001536
= 0 ± 1,96 x 0,039
= 0 ± 0,0784
= |(−0,0784) − (0,0784) | = 0,0784

6
 1 1
95% CI NNT = 95% 𝐶𝐼 𝐴𝑅𝑅 = 0,0784
= 12,75

Artinya, setiap mengobati 13 orang pada populasi dengan menggunakan obat ini,
dapat menyembuhkan 1 orang.

8. Apakah hasil ini dapat diterapkan kepada pasien saya?

Ya, hasil penelitian ini dapat diterapkan kepada pasien saya karena pasien memiliki
kriteria yang sama dengan penelitian pada jurnal, yaitu pasien dengan perdaarahan
saluran cerna post endoscopy. Tetapi memiliki kekuranagan karena penelitian ini
dilakukan di Negara Jepang, bukan di Indonesia.

9. Menentukan potensi keuntungan dan kerugian bagi pasien.

Intravena
Keuntungan : Bila dibandingkan dengan placebo lebih efektif.
Kerugian : Dapat menyebabkan oedem, trombophlebitis, dll pada lokasi
pemasangan infus.
Memerlukan monitoring yang terus menerus.

Terdapat pada Discussions paragraf 3 dan 4 :

Oral
Keuntungan : Menurunkan lama rawat rumah sakit dan lebih terjangkau.

Terdapat pada Conclusion:

Terdapat pada Discussions Paragraph 1 :

Table 2 :