EVIDENCE BASED MEDICINE

CRITICAL APPRAISAL

BLOK KEDOKTERAN KELUARGA

“Telbivudine versus entecavir in patients with undetectable hepatitis B

virus DNA: a randomized trial”

DOSEN PEMBIMBING: dr. Sri Hastuti, Mkes

DISUSUN OLEH:

PUPUT AURELIA HARJANTO

1102014210

KELOMPOK B13

UNIVERSITAS YARSI

TAHUN AJARAN 2017/2018

JAKARTA TIMUR
Skenario:

Seorang pria berusia 40 tahun datang ke dokter dengan keluhan demam, mual muntah, nyeri
perut kanan atas disertai perubahan warna kulit dan sklera mata kuning. Dari hasil
pemeriksaan fisik kesadaran umum komposmentis dan pemeriksaan vitalnya normal. Dari
hasil pemeriksaan penunjang serologi didapatkan kadar HBsAg dan HBeAg positif. Pada
kunjungan sebelumnya 1 tahun yang lalu pasien sudah diberikan terapi Entecavir namun
tidak kunjung sembuh. Lalu dokter meresepkan obat Telbivudine agar kadar HBsAg pasien
menurun, namun sebelumnya dokter mencari tahu terlebih dahulu efektifitas dari terapi
entecavir yang tetap dilanjutkan dengan pergantian terapi menggunakan telbivudine.

Foreground Question:

Apakah pemberian telbivudine dapat menurunkan kadar HBsAg pasien hepatitis B kronik?

PICO

 P (Pasien) : Seorang pria 40 tahun menderita Hepatitis B Kronik

 I (Intervensi) : Telbivudine
 C (Comparison) : Entecavir
 O (Outcome) : Penurunan kadar HBsAg

Keyword:

Telbivudine AND Entecavir AND Hepatitis B

Type of Question:

THERAPY

Pemilihan Situs : www.ncbi.nlm.nih.gov didapatkan 7 jurnal

Limitasi : Full Text; 5 years; Full Text;English Language

Hail Pencarian : 7 Artikel

Artikel : Jihyun An, et al. 2017. “Telbivudine versus entecavir in patients with
undetectable hepatitis B virus DNA: a randomized trial”.
Dipilih Artiker Berjudul:

“Telbivudine versus entecavir in patients with undetectable hepatitis B virus DNA: a

randomized trial”

Review Jurnal:

CRITICAL APPRAISAL

VALIDITY

1. Apakah penempatan pasien ke dalam kelompok terapi di randomisasi?

Ya, peneliti melakukan randomisasi dengan teknik open-label.
2. Menentukan ada tidaknya pertimbangan dan penyertaan semua pasien dalam
pembuatan kesimpulan.
a. Apakah follow-up lengkap?
Ya, follow-up dilakukan dari mulai pemberian terapi sampai minggu ke 48.

b. Apakah pasien dianalisis pada kelompok randomisasi semula?

Ya, pasien dianalisis pada kelompok randomisasi awal dan terdapat pada
figure 1.
3. Apakah pasien, klinisi dan staf peneliti dibutakan terhadap terapi?
Tidak, penelitian ini tidak menggunakan sistem blinding.

4. Apakah kedua kelompok sama pada awal penelitian?

Ya, kedua kelompok sama pada awal penelitian dengan kriteria pasien yang memiliki
kadar serum DNA HBV yang tidak terdekteksi dan HBeAg positif CHB serta telah
diberikan terapi entecavir 0,5 mg >1 tahun.

5. Selain perlakuan eksperimen, apakah kedua kelompok mendapat perlakuan yang

sama?
Ya, selain perlakuan eksperimen kedua kelompok juga mendapat perlakuan yang
sama dalam hal pemeriksaan rutin biokimia hepar, serologi hepatitis B, dan serum
DNA HBV yang dilakuakan pada minggu ke 12, 24 dan 48. Selain itu, paa saat setiap
kunjungan pasien juga dievaluasitingkat kepatuhan minum obatnya.
IMPORTANCE

6. Berapa besar efek terapi?

Outcome + Outcome - JUMLAH (Ʃ)

Telbivudine 11 36 47
Entecavir 15 35 50
JUMLAH 71 46 97

a. EER (Experimental Event Rate)

Proporsi outcome pada kelompok eksperimental.
𝒂 𝟏𝟏
Rumus: 𝒂+𝒃 = 𝟒𝟕 = 0,234 = 23,4%

Artinya insiden terjadinya penurunan kadar HBsAg pada kelompok yang

beralih menggunakan Telbivudine setelah pemakaian Entecavir >1 tahun
adalah sebesar 23,4%.

b. CER (Control Event Rate)

Proporsi outcome pada kelompok control.
𝒄 𝟏𝟓
Rumus: 𝒄+𝒅 = = 𝟎, 𝟑𝟎 = 𝟑𝟎%
𝟓𝟎

Artinya insiden terjadinya penurunan kadar HBsAg pada kelompok yang tetap
melanjutkan terapi menggunakan entecavir adalah sebesar 30%.

c. RR (Relative Risk)
Perbandingan antara insiden penyakit yang muncul dalam kelompok terpapar
dengan insiden penyakit yang muncul dalam kelompok terpapar.
𝑬𝑬𝑹 𝟎,𝟐𝟑𝟒
Rumus: 𝑪𝑬𝑹 = = 0,78
𝟎,𝟑𝟎

Artinya, jika RR<1 berarti pengobatan mengurangi angka keberhasilan,

namun jika RR>1 berarti pengobatan meningkatkan risiko terjadinya outcome
(keberhasilan). Pada penelitian ini nilai RR adalah sebesar 0,78 yang berarti
dengan menyarankan pasien untuk beralih menggunakan Telbivudine justru
menurunkan insiden penururan kadar HBsAg dengan perbandingan sebesar
0,78.
 d. RRR (Relative Risk Reduction)
Berapa persen terapi yang diuji memberikan perbaikan dibanding control.
Rumus: 1-RR
= 1-0,78
= 0,22= 22%

e. ARR (Absolute Risk Reduction)

Beda proporsi kesembuhan atau kegagalan antara terapi eksperimen dan
control.
Rumus: CER – EER
= 0,30 – 0,234
= 0,066= 6,6%
Artinya, jika 100 orang penelitian ini mendapatkan terapi perubahan dari
entecavir ke telbivudine, maka 6,6% diantaranya dapat mengalami penurunan
kadar HBsAg.

f. NNT (Number Needed to Treat)

Berapa jumlah pasien yang harus diterapi dengan obat eksperimental untuk
memperoleh tambahan satu kesembuhan atau menghindari kegagalan.
Rumus: 1/ARR
= 1/0,066
= 15,15
Artinya, perlu dilakukan terapi perubahan dari Entecavir ke Telbivudine
kepada 15 pasien untuk mendapatkan hasil tambahan yang lebih baik.

7. Bagaimana presisi estimasi efek terapi?

95% confidence interval (CI) on an NNT =

+/−1,96 𝐶𝐸𝑅 𝑥 (1 − 𝐶𝐸𝑅) 𝐸𝐸𝑅 𝑥 (1 − 𝐸𝐸𝑅)

√
#𝑜𝑓 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙 𝑝𝑡𝑠 #𝑜𝑓 𝑒𝑥𝑝𝑒𝑟. 𝑝𝑡𝑠

Atau Standard error of ARR (SEARR) = {[(CER)(1-CER)/n2]+[(EER)(1-EER)/n1]}

𝟎, 𝟑𝟎 𝑥 (1 − 𝟎, 𝟑𝟎 ) 𝟎, 𝟐𝟑𝟒 𝑥 (1 − 𝟎, 𝟐𝟑𝟒)
= √ +
50 47

0,30 𝑥 0,073 0,234 𝑥 0,766

=√ +
50 47

= √0,000438 + 0,003813
 = √0,0042517

= 0,206 = 0,20

Upper limit of 95% CI for ARR (UARR) = ARR + 1,96 SEARR

= 0,066 + 1,96 x 0,20

= 0,066 + 0,392

= 0,458

Lower limit of 95% CI for ARR (LARR) = ARR – 1,96 SEARR

= 0,066 – 1,96 x 0,20

= 0,066 – 0,392

= - 0,326

Upper limit of 95% CI for NNT (UNNT) = 1/UARR= 1/0,458 = 2,183

Lower limit of 95% CI for NNT (LNNT) = 1/LARR = 1/- 0,326 = - 3.067

Confidence Interval 95% = -3.067-2,183

APPLICABILITY

1. Apakah hasil ini dapat diterapkan kepada pasien saya?

Ya, hasil penelitian ini dapat diterapkan kepada pasien saya karena memenuhi
kriteria include pada article.

2. Menentukan potensi keutungan dan kerugian pada pasien

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian terapi peralihan dengan
menggunakan Telbivudine tidak begitu signifakan menurunkan kadar HBsAg. Selain
itu, pemberian terapi peralihan Telbivudine juga dapat menimbulkan gejala virology
breakthrough atau resistensi terhadap obat .