Pharmaceutical care

PSYCHIATRIC DISORDERS

Program Studi Pendidikan Profesi Apoteker

UNIVERSITAS HALU OLEO
2019
• Kesehatan jiwa masih menjadi salah satu
permasalahan kesehatan yang signifikan di dunia,
termasuk di Indonesia.
• Menurut data WHO (2016), terdapat sekitar 35
juta orang terkena depresi, 60 juta orang terkena
bipolar, 21 juta terkena skizofrenia, serta 47,5
juta terkena dimensia.

Introduction...
• Di Indonesia, dengan berbagai faktor biologis,
psikologis dan sosial dengan keanekaragaman
penduduk; maka jumlah kasus gangguan jiwa
terus bertambah yang berdampak pada
penambahan beban negara dan penurunan
produktivitas manusia untuk jangka panjang.

Gangguan Jiwa di
Indonesia
1. Anxiety Disorders
2. Bipolar Disorder
3. Major Depressive Disorder
4. Schizophrenia
5. Sleep-Wake Disorders
6. Substance-Related Disorders

PSYCHIATRIC DISORDERS
• Gangguan kecemasan meliputi suatu kumpulan
gangguan dimana kecemasan dan gejala lainnya
yang terkait yg tdk rasional diamalami pada suatu
tingkat keparahan sehingga mengganggu
aktivitas/pekerjaan. Ciri khasnya yaitu perasaan
cemas dan sifat menghindar
• Ansietas adalah kecemasan yang berlebihan,
tidak beralasan, dan tidak sesuai dengan realita

Anxiety Disorders
PATOFISIOLOGI

• Berhubungan dengan beberapa neurotransmitter yaitu

Norepinefrin (NE) , γ-aminobutyric acid/GABA, dan
serotonin (5-HT).
• Ada beberapa Teori :
• Model Noradrenergik
• Model γ-aminobutyric acid/GABA
• Model Serotonin
PATOFISIOLOGI…

1. Model Noradrenergik

• sistem saraf autonom penderita ansietas bersifat hipersensitif

dan mempunyai reaksi yang berlebihan terhadap berbagai jenis
stimulus/rangsangan.
• LC (locus ceruleus) sebagai pusat alarm, akan mengaktivasi
pelepasan NE dan menstimulasi sistem saraf simpatik dan
parasimpatik.
 PATOFISIOLOGI…
2. Model Reseptor GABA
• GABA = Neurotransmiter inhibitor utama di SSP
• Sasaran obat antiansietas  reseptor GABA
• Benzodiazepin = meningkatkan atau mengurangi efek
penghambatan GABA
• BZ  memiliki efek penghambatan yg kuat pd serotonin, NE,
dan dopamin.
• Pada pasien dengan GAD, ikatan BZ pada lobus temporal
bagian kiri dikurangi.
PATOFISIOLOGI…

3. Model Serotonin
• Ansietas berhubungan dengan transmisi 5-HT yang
berlebihan atau overaktivitas pada jalur simulasi 5HT
• Mekanisme kerja 5HT terhadap anxietas belum jelas, ttp
mungkin berperan pd perkembangan anticipatory anxiety.
Jenis-jenis anxietas :

1. General Anxiety Disorders (GAD)

2. Panic disorders (PD)
3. Social Anxiety Disorder (SAD)
4. Specific Phobia
5. Post Traumatic Stress Disorders (PTSD)
1. General Anxiety Disorders (GAD)
Gejala Gangguan GAD
Gejala Psikologis dan Kognitif
• Kecemasan yg berlebihan
• Kekhawatiran yg sulit dikendalikan
• Perasaan cemas/gelisah sebelum sesuatu terjadi
• Sulit berkonsentrasi
Gejala Fisik
• Gelisah
• Letih
• Otot tegang
• Sulit tidur
• Mudah marah
Dampak Buruk
• Sosial, pekerjaan, atau t4 fungsional lainnya
• Kemampuan penanggulangan / pengatasan masalah yg rendah
Kriteria diagnosis ditegakkan :

Gejala yg menetap pada kebanyakan hari selama minimal

6 Bulan.

Perasaan cemas/khawatir merupakan salah satu masalah &

disertai dg min. 3 gejala psikologis

GAD biasa terjadi pada usia sekitar 21 tahun

GAD mempunyai persentase kekambuhan yg tinggi &

kecepatan pemulihan kembali yg rendah
 Gejala Panic
Gejala Psikologis
• Depersonalisasi

disorder (PD)
• Derealisasi
• Takut kehilangan kendali/kontrol
• Takut menjadi gila
• Takut mati/ meninggal
• Ketakutan terus menerus minimal
Gejala Fisik
1 bulanakan muncul serangan panik lain
• Gelisah
• Nyeri perut
• Selama serangan, pasien setidaknya
• Rasa sakit/tdk nyaman pd dada
mengalami 4 tanda psikologis dan
• Kedinginan
physical.
• Pusing
• Rasa tercekik
• Gejala mencapai puncak dalm 10 menit
• Wajah menjadi merah
& berakhir tdk lebih dari 20-30 menit
• Palpitasi
• Mual
• Bnyk penderita mengalami agoraphobia
• Nafas pendek
(tempat atau situasi tertentu)
• Berkeringat
• Takikardia
• Penderita menjadi org yg takut keluar
• Gemetar
rumah
Rasa Takut Gejala social anxiety
• Diamati dg cermat oleh org lain
• Dipermalukan disorder (SAD)
• dihina
Beberapa Situasi Yg menakutkan Gejala Fisik
• Pidato dihadapan sekelompok org • Wajah merah kemalu-maluan
• Makan / menulis dihadapan org • Gugup / gembira yg berlebihan
• Berinteraksi dg pejabat berwenang • Diare
• Berbicara dihadapan umum • Berkeringat
• Berbicara dg org asing • Takikardi
• Menggunkan toilet umum • gemetar
Jenis/ Tipe
• Tipe umum : rasa Takut & sikap
menghindar pd bnyk situasi sosial
• Tipe tdk umum : rasa takut terbatas pd 1
atau 2 situasi
• Ciri khas utama yaitu : ketakutan yg luar biasa & terus
menerus thdp objek / situasi tertentu, (hujan angin ribut,
hewan atau ketinggian)
• Penderita tdk mengalami gangguan serius, hanya perlu
menhindari objek yg ditakuti.
• Tdk dpt diatasi dg terapi obat, ttp lebih memberi respon
thdp terapi perilaku.

Specific Phobia
Post Traumatic Stress Disorder (PTSD)
Gejala yg berulang
• Ingatan berulang ttg trauma yg mengganggu
• Mimpi2 berulang yg mengganggu
• Perasaan bahwa peristiwa tsb akan terjadi
• Reaksi psikologi terdhp ingata akan trauma
Gejala2 menghindar
• Menghindari pembicaraan ttg trauma
• Menghindari pemikiran ttg trauma
• Menghindari kegiatan yg mengingatkan kegiatan tsb
• dll
Gejala Hyperarousal
• Penurunan konsentrasi
• Mudah ketakutan
• Kewaspadaan yg berlebihan
• Insomnia
• sensitif
Sub tipe
• Akut : lama gejala kurang dr 3 bulan
• Kronik : gejala berakhir lebih dr 3 bulan
• Mula gejala yg tertunda : terjadi minimum 6 bulan paska trauma
Tujuan Terapi

• Mengurangi keparahan, durasi, dan frekuensi dari

gejala
• Mencegah keadaan ansietas bertambah parah
• Meningkatkan kepatuhan pasien dalam pengobatan
• Menghindari stressor yang dapat memicu kejadian
ansietas
• Memfasilitasi pasien untuk kembali ke keadaan
normal
• Meningkatkan kualitas hidup pasien
Strategi Terapi
Non Farmakologi
• Psychoeducation
• Manajemen stress
• Meditasi
• Yoga
• Olahraga
• CBT (Cognitive Behavioral Therapy)
Farmakologi
• Benzodiazepin diketahui lebih efektif, aman, dan sering
diresepkan untuk akut anxiety
• Antidepresan sebagai terapi pilihan untuk terapi kronik
anxiety, terutama jika muncul simptom depresi
• Buspiron dapat diberikan untuk pasien yang tidak
memiliki komorbid depresi atau gangguan anxietas
lainnya.
• Skizofrenia ditandai oleh delusi,
halusinasi, pemikiran tidak teratur dan
bicara, perilaku motorik abnormal, dan
gejala negatif.

Schizophrenia
• Disebabkan oleh pembesaran ventrikel otak, penurunan
ukuran otak dan perubahan bentuk menjadi asimetris.
• Hipotesis Dopaminergik  Hiper / Hipoaktivitas dari
proses dopaminergik pd bag. Otak tertentu.
• Disfungsi glutamatergik  saluran glutamatergik
berinteraksi dg saluran dopaminergik.
• Abnormalitas serotonin (5-hydroxytriptamine [5-HT]).
Pasien skizofrenia dengan pemindaian otak abnormal
memiliki konsentrasi 5-HT darah.

PATHOPHYSIOLOGY
Secara prinsip, Pharmaceutical Care atau pelayanan
kefarmasian terdiri dari beberapa tahap yang harus
dilaksanakan secara berurutan:
1. Penyusunan Informasi Dasar Atau Database Penderita
2. Evaluasi
3. Penyusunan RPK
4. Implementasi RPK
5. Implementasi Monitoring dan Konseling
6. Tindak Lanjut

PERAN APOTEKER DALAM PELAYANAN

KEFARMASIAN (PHARMACEUTICAL CARE)
A. Penyusunan Informasi Dasar Atau
Database Penderita
Cont...
B. Evaluasi Atau Pengkajian
(Assessment).
Withdrawl syndrome

• Memburuk dengan paroxetin, venlafaxin

• Gejala: pusing, mual, parestesia, cemas/insomnia
• Onset: 36-72 jam
• Durasi: 3-7 hari

Jadwal penurunan dosis/tapering (untuk penderita yang

menerima terapi jangka lama)

Penghentian Antidepresan
• Fluoxetin : umumnya tidak perlu tapering
• Sertralin : penurunan dosis 50 mg setiap 1-2 minggu
• Paroxetin : penurunan dosis 10 mg setiap 1-2 minggu
• Citalopram : penurunan dosis 10 mg setiap 1-2 minggu
• Venlafaxin : penurunan dosis 25-50 mg setiap1-2 minggu
• Nefazodon : penurunan dosis 50-100 mg setiap 1-2 minggu
• Bupropion : umumnya tidak perlu tapering
• Trisiklik : penurunan dosis 1%-25% setiap 1-2 minggu

Keterangan : Risiko kambuh/relaps paling besar 1 - 6 bulan

setelah penghentian
1. Mengunakan benzodiazepin atau anxiolitik sebagai obat tunggal dalam memberikan
terapi gangguan depresif tidak akan menyembuhkan depresinya
2. Kegagalan memonitor hasil pengobatan, efek samping dan kepatuhan berobat. Setiap
pengobatan menuntut adanya evaluasi yang baik dan terus menerus terhadap ketiga aspek
tersebut. Sehingga dapat dilakukan penyesuaian yang perlu
3. Seringkali digunakan dosis yang terlalu rendah dari yang dianjurkan. (analoginya adalah
memberikan antibiotika dengan dosis yang tidak cukup untuk membunuh bakteri)
4. Terlalu cepat menghentikan obat. Obat tidak boleh dihentikan setelah penderita
menunjukkan respon. Penghentian yang terlalu dini akan berisiko besar untuk kambuh.
5. Polifarmasi (kombinasi obat yang tidak perlu atau tidak rasional) akan memperbesar
kemungkinan timbulnya efek samping dan interaksi obat yang pada gilirannya
menurunkan ketaatan dalam berobatan.
6. Tidak mengedukasi penderita dan keluarga sehingga mereka tidak memahami dengan
baik rencana terapi, efek dan efek samping obat dan apa yang harus mereka lakukan.
Akibatnya keterlibatan mereka dalam proses terapi sangat terbatas.

Ada beberapa hal yang perlu dicermati

berkaitan dengan kegagalan terapi:
C. Penyusunan Rencana
Pelayanan Kefarmasian
(RPK).

• 1) Rekomendasi terapi
Rencana monitoring terapi obat meliputi:
a. Monitoring efektivitas terapi.
Monitoring terapi obat pada gangguan depresif dilakukan dengan
memantau tanda dan gejala klinis. Apoteker perlu memperhatikan
kepatuhan penderita dalam menggunakan obat dan mengetahui
alasan ketidakpatuhan penderita. Penderita dirujuk ke dokter
(psikiater) apabila menunjukkan gejala-gejala psikosis atau pikiran
bunuh diri; penderita tidak berespon terhadap satu atau dua
pengobatan yang adekuat; atau gejala memburuk.
b. Monitoring Reaksi Obat Tidak Dikehendaki (ROTD)
Meliputi efek samping obat, alergi dan interaksi obat. Pelaksanaan
monitoring terapi obat bagi penderita rawat jalan memiliki
keterbatasan bila dibandingkan dengan penderita rawat inap, antara
lain kesulitan untuk mengikuti perkembangan penderita. Metode
yang digunakan antara lain adalah monitoring melalui telepon baik
apoteker yang menghubungi maupun sebaliknya, penderita
melaporkan melalui telepon tentang kejadian yang tidak diharapkan
kepada apoteker. Khususnya dalam memonitor terjadinya ROTD,
perlu disampaikan ROTD yang potensial akan terjadi serta memiliki
signifikansi secara klinik dalam konseling kepada penderita. Selain
itu penderita/keluarga dihimbau untuk melaporkan kejadian yang
dicurigai ROTD kepada apoteker. Selanjutnya apoteker dapat
menyusun rekomendasi terkait ROTD tersebut untuk diteruskan
kepada dokter yang bersangkutan.
c. Monitoring ketaatan
Untuk memastikan kalau penderita tidak responsif terhadap
terapi, harus dipastikan dahulu apakah penderita : Taat
Mendapatkan dosis yang cukup untuk periode yang cukup
Bila minum antidepresan trisiklik, sebaiknya diperiksa
kadar obat dalam serum, terutama pada lanjut usia, dan
penderita yang minum obat lain yang dapat merubah
farmakokinetik TCA
Tujuan pemberian konseling kepada penderita adalah untuk
mengetahui sejauh mana pengetahuan dan kemampuan penderita
dalam menjalani pengobatannya serta untuk memantau
perkembangan terapi yang dijalani penderita.

Ada tiga pertanyaan utama (Three Prime Questions) yang dapat

digunakan oleh Apoteker dalam membuka sesi konseling yang
disampaikan kepada penderita atau keluarganya. Pertanyaan
tersebut adalah sebagai berikut:
1. Apa yang telah diinformasikan oleh dokter tentang obat anda?
2. Bagaimana penjelasan dokter tentang cara minum obat anda?
3. Apa yang dokter jelaskan tentang harapan setelah minum obat
anda?

3) Rencana Konseling
• Metoda Konseling : BED SIDE COUNSELING 
Rawat Inap
• Metoda Konseling : VERBAL INTERAKTIF  Rawat
Jalan
D. Implementasi RPK  dikomunikasikan kepada dokter
penulis resep

E. Implementasi Monitoring & Konseling 

melaksanakan monitoring terapi obat dengan
metode yang sudah dibuat di RPK

• F. Tindak Lanjut  Pemantauan perkembangan

penderita baik perkembangan kondisi klinik maupun
perkembangan terapi obat dalam rangka mengidentifikasi
ada atau tidaknya masalah terapi obat (MTO) yang baru
• Gangguan depresif bukan cacat kepribadian atau
kelemahan karakter
• Semua antidepresan efektivitasnya sama
• Sebagian besar penderita yang menerima
antidepresan akan mengalami efek samping pada
permulaan terapi
• Antidepresan sebaiknya diminum pada waktu yang
sama setiap hari
• Respon terhadap antidepresan tertunda
• Antidepresan harus diminum sekurang-kurangnya 6 -
9 bulan
• Antidepresan bukan senyawa adiktif

Edukasi pada Penderita

 FAKTOR RISIKO RELAPS/RECURRENCE DARI DEPRESI

FAKTOR PHARMACEUTICAL
• Obat dihentikan terlalu cepat FAKTOR LAIN PENDERITA
• Ketidak patuhan minum obat, sebagian
atau total • Parahnya penyakit
• Kegagalan meyakinkan pentingnya
meneruskan pengobatan • Hidup sendiri atau kurangnya
• Dosis terlalu rendah untuk terapi jangka dukungan keluarga
panjang
• Treatment resistance • Ketidakmampuan penderita
• Multiple prescribers memberikan untuk mandiri
keputusan masing-masing untuk satu
penderita
• Pengalaman ADR dan efek samping yang
• Staf kesehatan lain gagal
tidak nyaman memberikan harapan pada
• Kebutuhan edukasi dan motivasi
penderita
TUGAS
Buatkan
Pharmaceutical
care pada pasien
tersebut....
• R/ Persidal 2 mg LX Nama : irmansyah
/ 1-0-1 Umur : 26 Tahun
• R/ Lodomer 5 mg XXX JK : Laki-laki
/ 1-0-1 Pekerjaan : Swasta
• R/ THP 2 mg XXX Pemeriksaan :
• 1 bulan yang lalu kontrol d RSJ
/ 0-0-1 • Sulit minum obat
• Merlopam 0,5 XXX • Marah tanpa sebab
/ 0-1-2 • Mengamuk dan merusak
• Sulit tidur

Diagnosa : Skizoprenia (F.20.0)