FORM PENILAIAN UJI KOMPETENSI

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA PESERTA : ......................................................................

NIP : .......................................................................
JABATAN DIPANGKU : MAHIR
JABATAN AKAN DIPANGKU : PENYELIA
INSTITUSI : RSUD ABCD
I. DOKUMEN

Memadai Valid Asli Terkini

NO DOKUMEN JUMLAH
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Ijazah Pendidikan
1
Keperawatan

SK Jabatan Fungsional
2
Perawat Mahir

3 PAK Semester Terakhir

4 Bukti Registrasi Online

5 Rekomendasi Direktur

6 Surat Pernyataan

7 Portofolio Unit Kompetensi

RSUD ABCD Page 1

 II. PORTOFOLIO
a. KOMPONEN UTAMA
Jabatan dipangku :

KEWAJIBAN KETERSEDIAAN
Jabatan Mahir BUKTI TARGET BUKTI TARGET
DOKUMEN KOMPETENSI DOKUMEN KOMPETENSI

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

1 Log book 3 10
rangka melakukan upaya preventif;

2 Memberikan oksigenasi kompleks; FC Catatan 3 10

Keperawatan

3 Memberikan nutrisi enteral; FC Catatan 3 10

Keperawatan

4 Memberikan nutrisi parenteral; FC Catatan 3 10

Keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam FC Catatan
5 5 20
pemberian asuhan keperawatan; Keperawatan

6 Melakukan perawatan luka; FC Catatan 3 10

Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada FC Catatan
7 3 5
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal; Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien dengan intervensi pembedahan FC Catatan
8 3 10
dengan risiko rendah (bedah minor) pada Keperawatan
tahap pre-operasi;

Melakukan tindakan keperawatan pada

9 FC Catatan 3 10
pasien dengan intervensi pembedahan
Keperawatan
dengan risiko rendah (bedah minor) pada

RSUD ABCD Page 2

 tahap post-operasi;

Melakukan dokumentasi pelaksanaan Mencakup

10 format di 3 10
tindakan keperawatan;
atas
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
11 kesehatan pada individu dalam rangka FC Catatan 3 5
melakukan upaya promotif; Keperawatan

Melakukan manajemen nyeri pada setiap FC Catatan

12 2 5
kondisi; Keperawatan

Jumlah 100% (75%) 37 (28) 116 (87)

Jabatan yang akan dipangku

KEWAJIBAN KETERSEDIAAN
Jabatan Penyelia BUKTI TARGET BUKTI TARGET
DOKUMEN KOMPETENSI DOKUMEN KOMPETENSI

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan FC Format

1 3 10
kesehatan pada individu Pengkajian

Melakukan isolasi pada pasien sesuai

2 FC CPPT 3 10
kondisinya

3 Memberikan pertolongan kesehatan FC CPPT 3 10

Melakukan intervensi keperawatan yang

4 FC CPPT 2 5
berkaitan dengan komunikasi

5 Melakukan manajemen nyeri Log book 3 10

FC CPPT

RSUD ABCD Page 3

 Melakukan keperawatan pada pasien dengan Log book
6 3 5
tindakan khusus FC CPPT
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
7 FC CPPT 2 5
dengan intervensi pembedahan

8 Nelakukan dokumentasi proses keperawatan FC CPPT 5 10

9 Menyusunan rencana individu perawat FC CPPT 5 10

Jumlah 100% (25%) 29 (8) 75 (19)

RSUD ABCD Page 4

 b. KOMPONEN TAMBAHAN

Relevansi
Sertifikat Pelatihan Memadai Valid Asli Terkini
NO JPL Jafung
R TR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 30

2 30

3 30

Palangka Raya,
Penguji

(..................................................)

RSUD ABCD Page 5