FORM SUPERVISI PERAWAT ASOSIET

Nama Supervisor : Ratih Emasia Putri

Nama Supervisee : Syifa Rizki Fitri

No Uraian Kegiatan Perawat Asosiet (PA) Ya Tidak Keterangan

1 Menyusun rencana, tindakan perawatan sesuai dengan √ Perawat asosiet telah
masalah pasien. menyusun rencana atau
tindakan dalam suatu
form. Contohnya : An.D
direncanakan untuk
pemansang NGT dan
kateter.
2 Melaksanakan tindakan perawatan sesuai dengan √ Perawat asosiet sudah
rencana. melakukan tindakan
sesuai rencana.
Contohnya : An.D telah
dipasan NGT dan
kateter
3 Mengevaluasi tindakan perawatan yang telah diberikan. √ Perawat asosiet suadah
mengevaluasi tindakan.
Contohnya kateter
berfungsi secara baik.
4 Mencatat atau melaporkan semua tindakan perawatan √ Perawat asosiet telah
dan respons pasien pada catatan perawatan. mencatat laporan harian
tindakan pada An.D
5 Memperhatikan keseimbangan kebutuhan fisik, mental, √ Perawat asosiet telah
sosial, dan spiritual dari pasien. merestrain An.D karna
pasien mengalami
penurunan kesadaran
dan tidak dapat
 mengontrol pergerakan.
6 Melatih pasien untuk menolong dirinya sendiri sesuai √ Perawat asosiet telah
dengan kemampuannya. memberikan edukasi
pada pasien dan
keluarga bila ada yang
ingin dibutuhkan.
7 Mengatur dan menyiapkan alat-alat yang ada di ruangan √ Perawat asosiet selalu
menurut fungsinya supaya siap pakai. menyiapakan alat di
ruangan. Contoh
hypapix,handscoon,dll.
8 Menciptakan dan memelihara kebersihan, keamanan, √ Perawat asosiet selalu
kenyaman, dan keindahan ruangan. memberitahukan pada
CS dan keluarga untung
selalu menjaga
kebersihan ruangan.
Contohnya pagi hari
keluarga diberitahukan
untuk membersihkan
alas tidurnya.
9 Melaksanakan tugas dinas pagi, sore, malam, atau hari √ Perawat asosiet selalu
libur secara bergantian sesuai jadwal tugas. melakukan timbang
terima saat pergantian
shift dinas.
10 Melaporkan segala sesuatu mengenai keadaan pasien √ Perawat asosiet
baik secara lisan maupun tulisan. melaporkan keadaan
pasien saat timbang
terima melalui catatan
perkembangan dan
berkeliling memantau
pasien.
11 Membuat laporan harian pasien √ Perawat asosiet sudah
 membuat laporan harian
setiap pasien inap ,
laporan tertera didalam
buku status/catatan
perkembangan/buku
timbang terima.

Keterangan:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑒𝑔𝑖𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑇𝑒𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛
Persentase = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑈𝑟𝑎𝑖𝑎𝑛 𝐾𝑒𝑔𝑖𝑎𝑡𝑎𝑛
x 100%