DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pasfoto Berwarna

4x6

A. Identitas
Nama Lengkap
Nomor KTP
Nomor Paspor (jika ada)
NIP (bagi PNS)
Satuan Kerja (bagi PNS)
Tempat dan Tanggal Lahir
Status Perkawinan
Agama
Alamat Pos-el
Nomor Telepon Seluler
Alamat

B. Pendidikan
Jenjang Jurusan dan Tahun Lulus Perguruan Tinggi
S-1
S-2
S-3

C. Kemahiran Berbahasa Indonesia

Skor/Predikat UKBI Tempat Tes UKBI Tahun Sertifikat

D. Kemahiran Berbahasa Asing

Bahasa Tingkat (A1—C2) Tahun Sertifikat

Halaman 1 dari 8
E. Pengalaman Pengajaran BIPA
Tingkat Pemelajar
Tahun Lembaga
(BIPA 1--7)

F. Pengalaman Pelatihan dan Kegiatan BIPA

Tahun Pelatihan/Kegiatan Penyelenggara

G. Keterampilan Penerapan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) Pendukung

Pembelajaran BIPA dan Penugasan
Jenis Keterampilan TIK Tingkat (Dasar, Terampil, Ahli)

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa daftar riwayat hidup ini saya buat sesuai
dengan data, informasi, dan keadaan yang sebenarnya. Jika pada kemudian hari ditemukan
ketidaksesuaian dan/atau ketidaksahihan data, saya siap mempertanggungjawabkannya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………., ……………………. 2019

…………………………………

Halaman 2 dari 8
 CURRICULUM VITAE

PHOTO 4X6

A. Identity
Full Name
ID Number
Passport Number (if any)
ID Number (civil servant)
Institution (civil servant)
Place, Date of Birth
Marital Status
Religion
E-mail Address
Mobile Phone Number
Address

B. Educational Background
Degree Major and Year of Graduation Institution
S-1
S-2
S-3

C. Indonesian Language Proficiency

Score/Level of UKBI Place of Test Year

D. Foreign Language Skills

Language Level (A1—C2) Year

Halaman 3 dari 8
E. BIPA Teaching Experiences
Year Institution Level (BIPA 1—7)

F. Training and activities related to BIPA

Year Training and/or Activities Institution

G. ICT Skills Supporting BIPA Teaching and Learning

Skills Level (Fair, Good, Excellent)

I hereby declare that all information above is true and correct to the best of my knowledge.
I am willing to accept any action taken, if later proved my statement is not true.

……………., …………… 2019

………………………………

Halaman 4 dari 8
Format Surat Izin dan Rekomendasi Atasan Langsung
(bagi yang bekerja di lembaga pemerintah atau swasta)

(Kop Lembaga)

Nomor : (Kota), (tanggal) (bulan) 2019

Hal : Izin dan rekomendasi

Yth. Kepala Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan

Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan dari staf kami sesuai dengan pengumuman Saudara
tentang Seleksi Calon Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar Negeri masa tugas 2020, saya yang
bertanda tangan di bawah ini
nama :
jabatan :
unit kerja :
menyatakan bahwa
nama :
tempat, tanggal lahir:
alamat :
jabatan :
unit kerja :

adalah benar staf kami yang dapat kami izinkan dan rekomendasikan untuk melaksanakan
pengajaran BIPA dan kegiatan diplomasi kebahasaan lainnya dalam rangka kegiatan
Pengiriman Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar Negeri masa tugas tahun 2020 yang
diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan
Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Hal yang berpotensi mendukung dan menghambat partisipasi yang bersangkutan
dalam program tersebut adalah sebagai berikut.
1. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan digunakan sebagaimana mestinya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui,* Salam kami,

(Jabatan atasan dari atasan langsung) (Jabatan atasan langsung)

Tanda tangan dan cap lembaga Tanda tangan dan cap lembaga

(Nama) (Nama)
*) Jika diperlukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di lembaga masing-masing

Halaman 5 dari 8
Format Surat Keterangan Rekomendasi Pengalaman Mengajarkan BIPA
(dari lembaga penyelenggara BIPA, pengajar senior BIPA, atau pemelajar BIPA)

Kop Lembaga
(jika keterangan berasal dari lembaga)

SURAT KETERANGAN
Nomor: (jika keterangan berasal dari lembaga)

Yang bertanda tangan di bawah ini

nama :
jabatan/pekerjaan :
lembaga :
alamat :
nomor telepon :

menerangkan bahwa

nama :
tempat, tanggal lahir :
alamat :
pekerjaan :
afiliasi lembaga/organisasi :

dapat saya rekomendasikan untuk melaksanakan pengajaran BIPA dan kegiatan diplomasi
kebahasaan lainnya dalam rangka kegiatan Pengiriman Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar
Negeri masa tugas tahun 2020 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan Strategi dan
Diplomasi Kebahasaan, Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.

Hal yang berpotensi mendukung dan menghambat partisipasi yang bersangkutan dalam
program tersebut adalah sebagai berikut.
1. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

(Kota), (tanggal) (bulan) 2019

Tanda tangan

(Nama perekomendasi)

Halaman 6 dari 8
Format Surat Pernyataan
(tidak sedang menjalani kewajiban atau kegiatan pribadi atau kelembagaan pada tahun 2020)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

nama :
tempat, tanggal lahir:
nomor KTP :
pekerjaan :
pendidikan :
alamat :
nomor telepon :

menyatakan bahwa pada tahun 2020, saya tidak sedang

1. menempuh pendidikan S-2 atau S-3,
2. menerima beasiswa dari pihak mana pun,
3. menjalani kewajiban pascatugas belajar,
4. mengikuti program pelatihan, magang, atau kemitraan yang berdurasi lebih dari satu
bulan, dan/atau
5. melaksanakan kewajiban atau kegiatan lain, baik pribadi maupun kelembagaan, yang
membuat saya tidak dapat menjalani tahapan persiapan, pelaksanaan, dan pelaporan
penugasan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagai persyaratan
pendaftaran Seleksi Calon Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar Negeri masa tugas tahun 2020
yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan
Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Apabila
pada kemudian hari saya mengingkari pernyataan ini, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(Kota), (tanggal) (bulan) 2019

Yang menyatakan,

Tanda tangan di atas meterai

(Nama pelamar)

Halaman 7 dari 8
Format Surat Pernyataan
(kesediaan menerima sanksi apabila mengundurkan diri dari penugasan setelah lulus seleksi
dan pembekalan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

nama :
tempat, tanggal lahir:
nomor KTP :
pekerjaan :
pendidikan :
alamat :
nomor telepon :

menyatakan bahwa saya bersedia menerima sanksi dari Kuasa Pengguna Anggaran Pusat
Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan apabila saya mengundurkan diri dari
penugasan dengan alasan apa pun setelah saya dinyatakan lulus seleksi dan pembekalan calon
tenaga pengajar BIPA untuk luar negeri masa tugas 2020.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagai persyaratan
pendaftaran Seleksi Calon Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar Negeri masa tugas tahun 2020
yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan
Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Apabila
pada kemudian hari saya mengingkari pernyataan ini, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(Kota), (tanggal) (bulan) 2019

Yang menyatakan,

Tanda tangan di atas meterai

(Nama pelamar)

Halaman 8 dari 8