No.

Form
Status Revisi
: F.K3.08-2.00
: 01
IJIN KERJA
Tgl. Berlaku : 18 Juli 2017 PT BANGUN KARYA PERKASA JAYA

JENIS PEKERJAAN**
PT/SUBKON (PELAKSANA KERJA) :
NO. SURAT IJIN KERJA : Pekerjaan Panas (pengelasan/pemotongan) Mekanikal
AREA KERJA : PPI BENOA MARINA BALI Ruang Terbatas Penggalian
TANGGAL DIBERLAKUKAN IJIN/BERLAKU :: 22 April 2019
SAMPAI Ketinggian Penggunaan Alat Berat
WAKTU PELAKSANAAN : 08.00 – 17.00 WITA
Elektrikal (Tegangan Tinggi) Penanganan Bahan Kimia

Loading/Unloading Lain Lain /

............................
ANALISA POTENSI BAHAYA TERKAIT PEKERJAAN YANG DILAKUKAN*
APD YANG PELAKSANA PEKERJAAN
No. LANGKAH / URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENCEGAHAN/PENANGGULANGAN
DIGUNAKAN NAMA TTD
1. Persiapan -Tersengat listrik - Pakailah alat dan peralatan yang Sarung Tangan
-Peralatan rusak tidak dapat menghantar arus Sepatu Boot
listrik. Helm
-Periksa keadaan alat dan Full Body Harness
peralatan dalam kondisi baik.
-Gunakan electrical hand tools
yang mempunyai tahanan isolasi
(composite).

-Tool box meeting sebelum mulai

2. Pemasangan -Terjatuh bekerja
-Gunakan APD yang sesuai dan
-Tersengat listrik layak
-Jika bekerja di tempat yang
tinggi harus mengikuti prosedur
bekerja di ketinggian
-Sebelum melakukan
pemasangan listrik, maka perlu
dilakukan prosedur Lock Out dan
Tag Out.
-Matikan listrik di sekeliling
daerah yang akan diperbaiki dari
No. Form
Status Revisi
: F.K3.08-2.00
: 01
IJIN KERJA
Tgl. Berlaku : 18 Juli 2017 PT BANGUN KARYA PERKASA JAYA

sumber utamanya.
-Hanya karyawan yang
berkompeten yang dapat
melakukan pekerjaan listrik.

3. Selesai - Tersengat listrik - Yakinkan bahwa label LO/TO

telah dilepas dan umumkan
kepada pihak yang terkait.
-Lakukanlah percobaan dan
pengukuran instalasi baru dengan
aman

Keterangan : Dibuat Oleh, Disetujui Oleh Diketahui Oleh, Diperiksa Oleh,

1. Jam Kerja Senin s/d Jumat pukul 08.00-17.00, Sabtu pukul 08.00-14.30 Pelaksana Supervisor Site Manager Safety Officer
2. Permit berlaku 1 minggu untuk pekerjaan yang sama
3. Pengajuan surat ijin kerja paling lambat 1 hari sebelum pekerjaan dilakukan
4. Informasi Pengajuan Ijin lembur paling lambat pada hari pekerjaan lembur
dilakukan
*Diisi oleh pelaksana
** Diberi Tanda V sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan