Halaman 83

Skenario B- diare akut

Pasien bayi laki-laki 10 bulan di bawa ke IGD karena diare di sertai demam sejak 2 hari SMRS. Diare
sekitar 6-8 kali/hari, berwarna kekuningan, konsisensi cair di sertai ampas, sekitar ¼ gelas aqua per
kali diare, darah (-). Lendir (-). Diare di sertai dengan demam, naik turun, lebih tinggi pada sore hari.
Munath (+) sekitar 2-3 kali per hari, sekitar ¼ gelas aqua per kali muntah. Muntah hijau(-), muntah
darah (-). BAK menjadu berwarna kuning pekat. Bayi maih mau minum susu. Sejak 6 jam SMRS, bayi
menangis terus, tapi tidak keluar air mata.

Instruksi

 Lakukan anamnesis pada kelaurga pasien

 Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien
 Tentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding
 Tentukan pemeriksaan penunjang yang di perlukan dan interpretasi hasilnya
 Tentukan penataaksanaan untuk pasien, baik farmakologis mupun non-farmakologis

Anamnesis

Untuk kasus diare, anamnesis harus di arahkanuntuk menentukan derajt dehidrasi yang terjadi
akibat diare, serta etiologi yang menyebabkan anak tersebut diare.

 Sejak kapan diare?

- bedakan akut dan kronik
 Karakteristik diare?
- volume diare :untuk memperkirakan banyaknya cairan yang hilang
- warna, adanya lendir,darah , bau busuk : untuk memperkirakan etiologi diare
 Apa ada gejala-gejala tambahan?
- demam : penanda infeksi
- muntah, kehilangan nafsu makan : dapat menyebabkan kehilanagn cairan lebih banyak
- perut kembung
 Apakah ada tanda-tanda dehidarasi?
- Apakah anak cenderung tertidur? Apakah anak kejang? (pertanda dehidrasi berat)
- Apakah anak rewel? Apakah anak masih mau minum? (penanda dehidrasi ringan-sedang)?
- - Apakah saat menangis, anak mengeluarkan air mata? kapan terakhir BAK? Bagaimana
warnanya? (penanda banyaknya cairan yang hilang)
 Apakah ada faktor-faktor yang berhubungan?
- makanan yang di konsumsi?
- Apa sedang mengonsumsi obat-obatan (antibiotik) tertentu?
- Untuk pasien anak, jangan lupa menanyakan riwayat kehamilan/keahiran, riwayat tumbuh
kembang, riwayat imunisasi, dan makanan.

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum
- keadaan umum menggambarkan derajat dehidrasi pasien
 - pada bayi/ anak dehidrasi berat/syok, kesadaran cenderung turun, sedangkan pada
bayi//anak dengan dehidrasi ringan-sedang, cenderung rewel.
- pada kasus ini pasien terlihat rewel
 Tanda vital
- Tanda vital menggambarkan derajat dehidrasi pasien

Halaman 84

- Dehidrasi di tandai dengan nadi yang cepat. Bila perfusi perifer menurun (akral dingin,CRT> 3
detik), pasien mengalami dehidrasi berat/syok.
- Pada dehidrasi berat/syok yang lebih lanjut, dapat terjadi pernafasan cepat dan dalam
(kussmaul) karena asidosis.
- Pada kasus ini, nadi 130x/menit, akral hangat, CRT <2”. Nafas 36x/menit. Suhu 37,6 °C. BB
pasien 8,5 kg
 Status generalis
Pemeriksaan seluruh tubuh, penekanan pada pemeriksaan abdomen
Periksa tanda-tanda dehidrasi :
 Ubun-ubun besar cekung/tidak, mata cekung/tidak, mukosa dan konjugtiva kering/tidak,
turgor kulit/tidak
 Pada pasien di dapatkan mata cekung, mukosa dan konjungtiva kering, serta turgor kulit
menurun

Diagnosis

Diagnosis kerja : diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang e.c susp viral (rotavirus) diagnosis
banding : diare akut dehidrasi ringan-sedang e.c bakteri dd/parasit

Pemeriksaan Dehidrasi

Derejat Keadaan Rasa haus Kelopal air mulut kulit Urin

Dehidrasi % umum mata
defisit
Tanpa Baik. Minum Normal basah Normal Normal
dehidrasi (< komposmentis normal
5% BB)
Ringan- Rewel, gelisah Minum Cekung, kering Pucat, berkurang
sedang 10% seperti produksi capillary
BB kehausan berkurang refili . <2
dtk
Berat >10 Letargi lemah, Malas Cekung, Sangat Pucat, Tidak ada
% BB kesadaran minum. tidak ada kering capillary
menurun, nadi Tidak dapat refili . >2
dan nafas minum dtk
cepat

Pemeriksaan
Dapat di minta pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, dan AGD untuk meilihat derajat dehidrasi dan
kemungkinan komplikasi ( gangguan elektrolit/asam basa)

Dapat di minta pemeriksaan analisis feses lengkap untuk melihat etiologi diare

Halaman 85

Lab elektrolit Hasil Rujukan

Na (meq/L) 138 135-145
K (meq/L) 3,8 3,6-5,8
Cl (meq/L) 100 98-100

Lab AGD Hasil Rujukan

pH 7,4 7,35-7,45
pO2 96 80=100
Sa02 96 >95
pCO2 40 35-45
HCO3 25 22-26
BE 0 -2 s/d + 2

Lab Rutin Hasil Rujukan

Hemoglobin (g/dL) 12,8 10,5-13
Hematocrit (%) 38 33-38
Hitung eritrosit(juta/uL) 4,8 3,7-4,9
Leukosit (sel/uL) 5500 6000-17000
Trombosit (u/uL) 375000 250000-600000
MCV 80 70-84
MCH 27 23-30
MCHC 33 31-37
LED (mm/jam) 15 <20

Lab Feses Hasil Rujukan

Makroskopik
warna Kuning kecokelatan Kuning kehijauan
Bau asam Indol, scatol dan asam butirat
Konsistensi cair Agak lunak dan berbentuk
volume 800 grm/hr 100-300 gram/hr
Lendir - -
darah - -
Mikroskopik
Sel epitel Banyak Sedikit
Leukosit dan makrofag Dominasi limfosit Sedikit
Darah - -
Telur cacing - -
Protozoa - -
bilirubin - -
Penatalaksanaan

Farmakologi

 Di lakukan rehidrasi dengan oralit per oral dalam 3 jam sebanyak 75 cc/kgBB
- pada kasus ini di berikan sebanyak 8,5 kg x 75 cc = 637,5 cc yang habis dalam 3 jam
 Zunk 1x 20 mg selama 10 hari ( 10 mg bila kurang dari 6 bulan)
 Tidak d perlukan pemberian antibiotik

Non-farmakologi

 Edukasi mengenai diare dan bahayanya ke orang tua, serta pentingnya rehidrasi
 Edukasi mengenai cara membuat oralit
 Setelah rehidrasi, nasihati ibu untuk penanganan di rumah dan kembali bila ada tanda
bahaya, seperti :
- semakin bertambah parah
- tidak bisa minum dan menyusui
- di temukan darah dalam tinja
- timbul demam
 Lanjutkan ASI seperti biasa ( bila masih mendapat ASI). Makanan di usahakan makan yang
mudah di cerna (rendah lemak,rendah serat), tinggi kalori.

Halaman 86

Rencana Terapi A : Penanganan diare di rumah

JELASKAN KEPADA TENTANG 4 ATURAM PERAWATAN DI RUMAH BERI CAIRAN TAMBAHAN BERI
TABLET ZINK, LANJUTKAN PEMBERIAN MAKAN KAPAN HARUS KEMBALI

1. BERI CAIRAN TAMBAHAN

- JELASKAN KEPADA IBU

o Pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian cairan tambahan yang utama.
o Jika anak memperoleh ASI ekslusif beri roalti atau air matang sebagai tambahan
o Jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif beri atau lebih cairan berikut ini oralit.

Anak harus di beri larutan di rumah jika

o Anak telah di obati dengan rencana terapi B / C dalam kunjungan ini

o Anak tidak dapat kembali jika diarenya bertambah parah
- AJARI IBU CARA MENCAMPUR DAN MEMBERIKAN ORALIT
BERI 6 BUNGKUS ORALIT 200 ml UNTUK DI GUNAKAN DI RUMAH
- TUNJUKKAN KEPADA IBU BERAPA BANYAK CAIRAN TERMASUK ORALIT YANG DI BERIKAN SEBAGAI
TAMBAHAN BAGI KEUTHAN CAIRANNYA SEHARI-HARI
< 2 tahun 50 sampai 100 ml setiap kali BAB
≥ 2 100 sampai 200 ml setiap kali BAB
Katakan kepada IBU
o Agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering dan mangkuk cangkir gelas
 o Jika anak muntah tunggu 10 menit kemudian kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat
o Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti
2. BERI TABLET ZINC
o Pada anaka berumur 2 bulan ke atas beri tablet zink 10 hari dengan dosis
Umur < 6 bulan ½ tablet 10 mg per hari
Umur > 6 bulan 1 tablet 20 mg per hari
3. LANJUTKAN PEMBERIA MAKANAN
4. KAPAN HARUS KEMBALI

Rencana Terapi B

Penanganan dehidrasi ringan-sedang dengan oralit

Beri oralit di klinik sesuai yang di anjurkan selama periode 3 jam

- Tentukan jumlah oralit untuk 3 jam pertama

Umur Lebih dari 4 bulan 4 – 12 bulan 12 bulan – 2 tahun

Berat badan < 6 kg 6 - < 10 kg 10 - < 12 kg

Dalam ml 200 – 400 400 -700 700 - 900

- Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman di atas, berikan sesuai kehilangan
cairan yang sedang berlangsung
- Untuk anak berumur kurang dari 6 bulan yang tidak menyusui beri juga 100-200 ml air
matang selama periode ini
- Mulailah memberi makan segera setelah anak ingin makan
- Lanjutkan pemberian ASI
o Tunjukkan kepada ibu cara memberikan larutan oralit
- Minumkan sedikit-sedikit tetapi sering dan cangkir, mangkok/gelas
- Jika anak muntah, tunggu selam 10 menit, lanjutka lagi dengan lebih lambat
- Lanjutkan ASI selama anak mau
o Berikan tablet zink selama 10 hari
o Setelah 3 jam
- ulangi penilaian dengan kalsifikasi kembali derjat dehidrasinya
- pilih rencana terapi untuk melanjutkan pengobatan
o Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai
- tunjukkan cara menyimpan oralit di rumah
- tunjukkan berapa banyak larutan oralit yang harus di berikan di rumah untuk menyeesaikan 3
jam pengobatan
- beri bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi dengan menambahkan6 bungku lagi sesuai yang
di anjurkan dalam rencana terapi A
- jelaskan 4 aturan perawatan di rumah
1. BERI CAIRAN TAMBAHAN
2. LANJUTKAN PEMBERIAN MAKANAN
3. BERI TABLET ZINK SELAMA 10 HARI
4. KAPAN HARUS KEMBALI
Catatan : lihat rencanan terapi A : mengenai jumlah cairan dan lihat bagan KARTU NASIHAT IBU

RENCANA TERAPI C
PENANGANAN DEHIDRASI BERAT DENGAN CEPAT
Ikut tanda pana : jika jawaban “ya” lanjutkan ke kanan.
Jika jawaban “tidak” lanjutkan ke bawah.
Halaman 87

Skenario C- sirosis hepatis

Pasien pria 55 tahun datang ke dokter dengan keluhan perut semakin membesar hingga sesak sejak
2 minggu SMRS. Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengeluh sering mual. Muntah (+) kadang-kadang,
berisi makanan, muntah darah (-), muntah hijau (-). Kulit dan mata pasien juga tampak menjadi
kuning. Demam (-). Penurunan BB (-).

Sejak 6 minggu SMRS, pasien mengeluh perut emakin membesar. Pasien mengeluh cepat kenyang
setelah makan, nafsu makan berkurang. Kaki bengkak (+) di kedua kaki. Mual dan muntah masih di
rasakan.

Sejak 2 minggu SMRS, Perut semakin membuncit, hingga menyebabkan sesak, terutama bila duduk.
Bila berbaring, sesak berkurang. BAB menjadi sulit.

Riwayat muntah darah atau BAB darah (-). Pasien tidak mengeluhkan gangguan tidur. Pasien sering
mengonsumsi alkohol sejak 25 tahun lalu.

Intruksi

 Lakukan anamnesis pada pasien

 Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien
 Tentukan pemeriksaan penunjang yang di perlukan untuk menegakkan diagnosis
 Tentukan diagnosis dan Diagnosis banding pada pasien
 Tentukan tatalaksana yang tepat untuk pasien ini

Anamnesis

Anamnesis di tujukan untuk mendiagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding, mencari etiologi,
serta komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien. Pada pasien ini, keluhan utama merupakan perut
yang semakin membesar hingga mengakibatkan sesak. Hal tersebut merupakan komplikasinyang
terjadi pada pasien, dan perlu di cari penyebabnya.

 Sejak kapan keluhan utama di rasakan? Perlahan-lahan atau tiba-tiba?

 Karakteriistik membesarnya perut? Apakah hanya satu sisi, ada benjolan atau seluruh perut?
- menentukan apa penyebab besarnya perut?
 Gejala penyerta?
- sesak napas? Bedakan sesak karena ascites (lebih sesak bila duduk) atau jantung (lebih
sesak bila berbaring )
- edema di tempat lain? Mengarah kelainan jantung, hati, atau ginjal
- Apakah ada demam? Apakah ada warna BAB seperti dempul atau BAK seperti teh (tanda-
tanda ikterus obstruktif)
- apakah ada demam? Nyeri perut? Mual? Muntah?
- apakah terdapat penurunan berat badan yang tidak jelas? Mengarah ke keganasan
 Apakah ada komplikasinkelainan hepar lainnya?
- apakah ada gangguan tidur? Mengacu pada enselopati hepatikum
- apakah ada muntah darah/ BAB hitam? Mengacu pada pecahnya varies esofagus.
 - apakah ada nyeri di seluruh perut yang hebat? Mengacu pda peritonitis bakterialis spontan
 Apakah pasien memiliki faktor resiko penyakit hati?
- apakah pasien mengonsumsi alkohol?
apakah pernah sakit kuning sebelumnya? Pernah menggunakan jarum suntik bergantian?
Transfusi darah?
- apakah pernah berhubungan seksual dengan lebih dari 1 orang

Halaman 88

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum
Bervariasi untuk derajat penyakit
Pada pasien ini, KU : tampak sakit sedang, kesadaran compomentis
 Tanda vital
- umumnya dalam batas normal. Pada peritonitis bakterialis spontan, dapat terjadi tanda-
tanda sepsis, yang dapat di sertai syok
- pada pasien ini, tanda vital dalam batas normla
 Status generalis
- di perika secara umum kemungkinan penyebab perut membesar
- pada kasus kelainan hepar, di periksa pula tanda-tanda sirosis, seperti sklera ikterik, palmar
eritem, ascites, edema tungkai, caput medusa, spider navi
- pada pasien, di dapatkan kulit ikterik (+), kongjutiva pucat (-), sklera ikterik (+), jantung dan
paru dalam batas normal. Pada abdomen di dapatkan perut membuncit, simetris, tegang :
nyeri tekan (-), defans (-), hepar dan lien sulit teraba : shifting dullnes (+) : BU (+) normal.
Kedua tungkai di dapatkan edema.

 Pemeriksaan abdomen
- inspeksi
o Perlu di lihat bentuk dasar abdomen (simetris atau tidak, apakah membuncit atau
tidak, ada tumor/ benjolan atau tdak), dinding abdomen (kulit,vena, umbilikus) dan
pergerakan abdomen
o Pada pasien ini, abdomen membunciit, simteris, tegang. Tidak di dapatkan spider
navi atau caput medusa.
- Palpasi
o Palapsi superficial di seluruh andomen secara sistematis untuk merasakan adanya
defans atau tidak
o Palapasi dalam untuk menentukan nyeri tekan, nyeri lepas atu apakah ada tumor
o Palpasi organ-orgna abdomen untuk melihat kemungkinan organ yang teribat
o Pada pasien, tidak di dapatkan nyeri tekan, nyeri lepas, maupun defans muskular.
Hepar dan lien sulit teraba.
- perkusi
o Perkusi secara umum untuk menentukan keadaan abdomen secara umum, apakah
ada nyeri ketok atau tidak
 o Perkusi organ-organ padat dan tumor ( bila ada). Bila pekak organ (misal pekak hati)
menghilang, kemungkinan terjadi perforasi organ intraabdominal
o Periksa ascites
o Pada pasien ini, shifting dullnes (+)
- auskultasi
o Auskultasi bising usus
o Pada pasien ini, bising usus (+) normal.

Halaman 89

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat di minta berupa DPL, fungsi hati (untuk melihat kerusakan
hepar), marker hepatitis ( untuk melihat etiologi), albumin,hemostasi ( untuk melihat
komplikasi),serta USG hepar (untuk memvisualisasi hepar : membedakan sirosis dengan
hepatosoma)

Laboratorium :

Lab rutin Hasil Rujukan

Hemoglobin (g/dL) 14 13-16
Hematocrit (%) 43 40-54
Eritrosit (juta/sel) 5 4.5-5,5
Leukosit (sel/uL) 5500 5000-10000
TromMCHbosit (/uL) 375000 150000-400000
MCV 92 80-100
MCHC 30 26-34
MCHC% 33 31-37
LED (mm/jam) 8 <10

Lab fungsi hati Hasil Rujukan

SGOT (u/L)
SGPT (u/L) 103
Alkali fosfhate (iu/uL) 360 5-41
Gamma GT (ml) 80 45-120
Bilirubin total (mg%) 6,2 0,2-1
Bilirubin direk (mg%) 4 0-0,2
Bilirubin indirek (mg%) 2,2 0,2-0,8
Protein 5,0 6,1-8,2
Albumin 2,0 3,8-5,0
Globulin 3,0 2,3-3,2

Catatan :

 SGOT dan SGPT menunjukkan adanya kerusakan di hati. SGOT> SGPT pada kondisi
kronik,sedangkan SGPT> SGOT pada kondisi akut
  Alkali fosfatase dan gamma GT tinggi menunjukkan adanya kolestasis
 Bilirubin yang tinggi menandakan ikterus/jaundice. Bila bilirubun direk>indirek, ikterus yang
terjadi adalah ikterus obstruktif (hepatik/psothepatik), bila bilirubin indirek>direk, ikterus
yang terjadi adalah ikterus non-obstrukti (pre-hepatik)
 Pada kelainan hati kronik, seringkali pembentukan albumin terganggu sehingga albumin
rendah

hemostasis

Lab Hasil Rujukan

BT 3“ 1’-6’
CT 6” 2’-6’
PT 15” 11”-15”
aPTT 20” 20”-40”

Catatan :

 Pada kelainan hati, dapat terjadi pemanjangan PPT karena gangguan produksi faktor
kaogulasi ekstrinsik

Marker hepatitis

Lab Hasil Rujukan

HBSAg - -
Anti-HBs - -
HBeAg - -

Diagnosis

Diagnosis kerja : ascites masif e.c susp sirosis hepatitis e.c alkohol

Diagnosis banding : ascites masif e.c susp hepatoma dd/ ascites masif e.c susp sirosis hepatis e.c
hepatitis B kronik

Tatalaksana

Farmakologi

 Diet Hati
 Restriksi cairan, restriksi garam (< 2 g sehari)
 Furosemid 2x 0 mg iv
 Spironolacton 1x100 mg p.o
 Obat-obatan simtomatik seperti ranitidin 2x 150 mg p.o bila pasien mual/muntah

Non-farmakologi

 Edukasi pasien mengenai penyakit dan progresivitasnya

 Konultasikan ke spesialis penyakit dalam untuk parasentesis