Anda di halaman 1dari 1

FORM REKAP PENGUKURAN TEKANAN DARAH

Puskesmas : Tanggal Pengukuran :


Kabupaten/ :
Riwayat
Jenis Pemeriksaan Riwayat Minum
Tanggal Berat Tinggi Penyakit
No. Nama Kelamin Pekerjaan Pendidikan Penyakit Merokok Diabetes Obat
Lahir Badan (Kg) Badan (M) Jantung
(L/P) Sistolik Diastolik Stroke Hipertensi
Koroner
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst

Anda mungkin juga menyukai