Pencatatan dan Pelaporan Pemeriksaan EKG di FKTP

dr. Fatchanuraliyah, MKM

Ketua Tim Kerja Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Tahun 2023

1
Indikator Faktor Risiko Penyakit Jantung di FKTP
(Rencana Strategis Nasional 2020-2024)

Target
No Indikator
B12-2023 B6-2024 B12-2024
1. Persentase penduduk 70% 35% 90%
sesuai kelompok sasaran
yang mendapatkan skrining
penyakit jantung

Jumlah penderita Hipertensi dan atau DM usia ≥ 40 tahun yang diperiksa EKG di suatu wilayah
X 100
Jumlah penderita Hipertensi dan atau DM usia ≥ 40 tahun di suatu wilayah

2
 PUSTU PUSKESMAS/KLINIK PRATAMA
- Deteksi Dini
- Anamnesis
Rujuk ke Puskesmas bila TD > 140/90 - Pengunjung Puskesmas
- Pemeriksaan Fisik
- Rujuk ke Puskesmas bila
mmHg dan atau GDS > 200mg/dL - Rujukan PUSTU ALUR LAYANAN
TD ≥140/90 mmHg dan - Rujukan
Masyarakat/POSYANDU/
SKRINING EKG DI
atau GDS >200 mg/dL
- Edukasi bila TD normal UKS
- Intervensi Lanjut PIS-PK
FASILITAS
- Kontrol TD dan
melanjutkan obat pasien (Kunjungan Rumah) KESEHATAN
Hipertensi
- Kunjungan Rumah
TINGKAT
PERTAMA
MASYARAKAT/POSYANDU/UKS Registrasi
- Deteksi Dini TD, BB, TB,
LP
- Rujuk ke Puskesmas bila
TD ≥ 140/90 mmHg dan
atau GDS . 200 mg/dL
- Kunjungan Rumah

Klaster Usia Klaster Penyakit

Klaster Lanjut Usia
Produktif Menular
 Klaster Usia Klaster Penyakit
Klaster Lanjut Usia
Produktif Menular

Anamnesis :
- Riwayat Penyakit Keluarga

CEK TEKANAN DARAH & GDS SETIAP TAHUN

- Riwayat Penyakit Diri Sendiri
- Merokok
- Kurang Aktivitas Fisik
- Kurang Konsumsi Sayur dan Buah

Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah, Indeks Masa Tubuh (BB, TB), ALUR LAYANAN
Lingkar Perut, GD Puasa SKRINING EKG DI
Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium dan EKG FASILITAS
Diagnosis
KESEHATAN
TINGKAT
Hipertensi Usia
≥ 40 tahun
Diabetes Mellitus,
Normal PERTAMA
Usia ≥ 40 tahun

Pemeriksaan EKG Edukasi :

- Diet Rendah
Gula, Garam,
TIDAK Lemak
NORMAL
NORMAL - Aktivitas Fisik
- Berhenti
Merokok
FKRTL - Berhenti
Minum Alkohol
 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ….........
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS……..............................>
LEMBAR PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG)

NIK :
NAMA PASIEN :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN : Formulir
ALAMAT :
NO. TELEPON
AGAMA
:
: Rekam Medis
STATUS PERKAWINAN :
Pemeriksaan
TANGGAL KUNJUNGAN PERTAMA:
Datang ke Puskesmas Rujukan :
EKG
Tanggal : PUSTU
Pukul : POSYANDU
FKTP LAIN
BUKAN RUJUKAN

Penanggung Jawab Biaya :

Umum
KIS/BPJS Kesehatan
BPJS Ketenagakerjaan
Asuransi Lain

TD : …....../…...... mmHg Berat Badan : …...... Kg

Nadi : …...... kali/menit Tinggi Badan : …...... Cm
Napas : …..... Kali/menit IMT : …...
Suhu : …...... C Lingkar Perut : …... Cm

(Keluhan Utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Penyakit Keluarga)
Riwayat PTM pada Keluarga :
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Stroke
Penyakit Asma
Penyakit Kanker
Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi
PPOK
Thalasemia
Lupus
Riwayat PTM Diri Sendiri :
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Stroke
Penyakit Asma
Penyakit Kanker
Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi
PPOK
Thalasemia
Lupus
Faktor Risiko Perilaku :
Merokok
Kurang Makan Sayur dan Buah
Kurang Aktivitas Fisik
Konsumsi Minuman Beralkohol
ANAMNESIS
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu) Formulir
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Rekam Medis
Pemeriksaan
(Ya/Tidak/Tidak Tahu) EKG
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak Tahu)
(Ya/Tidak)
(Ya/Tidak)
(Ya/Tidak)
(Ya/Tidak)
 Pemeriksaan Penunjang
(sebutkan)

Pemeriksaan Gula Darah :

Sewaktu : mg/dL
Puasa. : mg/dL
HbA1C. : mg/dL

Pemeriksaan EKG
Penjelasan :
1. Irama :
Sinus (Normal) Bukan Sinus (Tidak Normal)
Ada gelombang P diikuti QRS
Jelaskan :
Reguler

2. Rate
Formulir
Normal
Takikardi
Bradikardi Rekam Medis
3. Gelombang P
Normal
4. Kompleks QRS
Normal
Pemeriksaan
Tidak Normal
Jelaskan :
Tidak Normal
Jelaskan : EKG
5. Segmwn ST-T
Normal
ST Depresi
ST Elevasi

Kesimpulan :
Normal
Tidak Normal

REKOMENDASI :
RUJUK
YA
TIDAK
DOKTER

(…....................................)
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI

KABUAPEN/KOTA : …........................
PUSKESMAS : …...........................
TANGGAL : …..............

Hasil Pemeriksaan EKG Rujuk

No. NIK Nama Pasien
Normal Tidak Normal Ya Tidak
Formulir
1 316737334223 Mr X Rekam Medis
Pemeriksaan EKG

Jumlah

Kepala Puskesmas

(…..........................)