OSCE

ANESTESI RASHMEETA
Urutan:

1. Preparation
a. Laporan pasien – hasil preop
b. STATICS
c. Posisi pasien – pasang monitor – naikin meja
2. Induction à insert obat
3. Airway management à preoxygenation, intubation
4. Maintenance à TTV per 5 menit, atur (posisi pasien & inhalation agent), fluid therapy
5. Recovery à reversal, extubation, adjuvant therapy

LAPORAN PASIEN

Pasien atas nama __ usia __ memiliki diagnosis __ akan dilakukan tindakan __ dengan dr. __

BB __ TB __ Gol darah __ Konsumsi obat __

Alergi __ Riw. Operasi __ dengan komplikasi __

Pada pemeriksaan fisik jalan napas ditemukan obstruksi jalan napas __ , toraks/abdomen/wajah __

Bukaan mulut dan jarak thyromental __

Skor mallampati __

Pasien dapat menggerakkan rahang ke depan, fleksi dan ekstensi kepala dan leher dan tidak menggunakan penyangga
leher

Sehingga jalan napas __ sulit

Pada pemeriksaan sistem pernapasan, kardiovaskular, neuro/muskoskeletal, renal/endokrin, hepar/gastrointestinal dan

lain-lain __

Riwayat alkohol dan rokok __ ( __ pak/hari selama __ hari)

Pada pemeriksaan penunjang EKG ditemukan __ , pada chest x-ray ditemukan Cor dan pulmo DBN

Pada pemeriksaan lab ditemukan Hb __ Ht __ WBC __ Plt __

Elektrolit Na __ K __ Cl __

SGOT __ SGPT __ Ur __ Cr __ eGFR __

PT Control __ Patient __ INR __ APPT Control __ Patient __

(kalau semuanya normal à semua pemeriksaan lab DBN)

Daftar masalah yang ada untuk pasien ini adalah __

PS ASA __

OSCE ANESTESI RASHMEETA
Pasien laki-laki/perempuan bernama __ usia __

Pasien di diagnosa __ akan menjalani prosedur __ oleh dr. __

Dari hasil anamnesis terhadap pasien, ditemukan keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit keluarga,
riwayat operasi, konsumsi obat-obatan, rokok, alkohol, alergi

Pada anamnesis sistem tubuh, yaitu pada sistem penapasan, kardiovaskular, neuro/musculoskeletal, renal/endokrin,
hepato/gastrointestinal dan lain-lain ditemukan semua DBN

Sistem Pernapasan Sistem Kardiovaskular Sistem Neuro/Muskuloskeletal

- Asma - EKG abnormal - Artritis
- Bronkitis - Angina - CVA/Stroke/TIA
- PPOK - ASHD - Penyakit degeneratif
- Orthopneu - CHF - Nyeri/peningkatan TIK
- Pneumonia - Disritmia - Penurunan kesadaran
- Batuk produktif - Limitas aktifitas - Gangguan tulang belakang
- Sesak napas - Hipertensi - Kelemahan otot
- Tuberkulosis - Infark miokard - Paralisis
- Murmur
- Pacemaker
- Demam rheuma
Sistem Renal/Endokrin Sistem Hepato/Gastrointestinal Lain-lain
- Diabetes - Obstruksi Usus - Anemia
- Gagal Ginjal - Sirosis - Dehidrasi
- Penyakit Tiroid - Hepatitis/Ikterus - Hemofilia
- Retensi Urin - Hiatal Hernia/Reflux - Imunosupresi
- Infeksi Saluran Kemih - Mual/Muntah - Kanker
- Penurunan/Penambahan BB - Ulkus - Gangguan Perdarahan
- Kehamilan
- Sickle Cell Disease
- Riwayat Steroid
- Riwayat Transfusi

Pemeriksaan jalan napas DBN dimana tidak ditemukan obstruksi jalan napas. Thoraks/abdomen dan wajah juga DBN.

Pada pemeriksaan jalan napas tidak Pada thoraks/abdomen, tidak ditemukan: Pada wajah, tidak ditemukan:
ditemukan:
- tumor - hamil - rahang sempit
- stridor - obstruksi usus - rambut wajah
- kelainan kongenital - asites - edema
- gigi prominen - obesitas morbid - gigi prominen
- gigi goyang
- kelainan rahang

BB __ TB __ Gol D __

Jarak bukaan mulut dan thyro-mental lebih dari 3 jari

Skor Mallampati __

Pasien dapat menggerakkan rahang ke depan, dapat fleksi dan ekstensi kepala dan leher, dan tidak menggunakan
penyangga leher
OSCE ANESTESI RASHMEETA
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan semua DBN

Hb 11.7 – 15.5 Na 137 – 145

Ht 35 – 47 K 3.6 – 5.0
WBC 3,600 – 11,000 Cl 98 – 107
Plt 150,000 – 440,000 Pt Control 9.1 – 12.3
SGOT 0 – 32 Pt Patient 9.4 – 11.3
SGPT 0 – 32 INR
Ur < 50 APTT Control 27.5 – 37.1
Cr 0.5 – 1.1 APTT Patient 27.7 – 40.2
eGFR >60 normal kidney function

Pada pemeriksaan EKG ditemukan Sinus Rhythm

Pada pemeriksaan foto toraks ditemukan Cor dan Pulmo DBN

Daftar masalah pasien ada __

Skor ASA pasien __

Rencana anestesi yang akan dilakukan pada pasien ini adalah anestesi umum

OSCE ANESTESI RASHMEETA
Skor ASA

Skor 1 Normal healthy 3 bln – 65 thn Non smoking

patient No/minimal alcohol
Skor 2 Mild systemic disease 1 – 3 bln Pregnant
- Well controlled 65 – 84 thn Well controlled DM (HbA1C<6.5), HT (<140/90), asthma (<1
disease attack/week)
Heavy smoker without COPD
GCS > 13
BMI <16.5 and 30-40
Lab:
- Hct <30
- Plt 50,000-100,000
- INR 1,2-1,5
- CKD 1-2
Skor 3 Severe systemic < 1 bln Pregnant w/ mild disease
disease (not life- > 85 thn Uncontrolled DM, HT, asthma
threatening but w/ COPD on medication
some functional Stroke/MI > 6 bln, TIA, Stable angina
limitation) GCS 9-12
- Poorly controlled BMI > 40
but chronic disease Lab:
- Hct <25
- Plt <50
- INR >=1.5
- CKD 3-5
Active hepatitis
Alcohol dependence
Implant Pacemaker
Skor 4 Severe systemic Pregnant w/ severe disease
disease (life- Asthma & COPD w/ exacerbation
threatening) Stroke/MI < 6 bln, Unstable angina
- Poorly controlled GCS =< 8
but acute disease ESRD w/ volume overload uremia
Skor 5 Not expected to Active problem/bleeding
survive w/o op ESRD
Aortic aneurysm
Rupture aneurysm
ICH

OSCE ANESTESI RASHMEETA
Skor Mallampati

Class I Class II Class III Class IV
Soft palate, uvula, fauces, Soft palate, uvula, fauces Soft palate, base of uvula Only hard palate visible
pillars
No difficulty No difficulty Moderate difficulty Severe difficulty

Gradasi Pilar Faring Uvula Palatum Mole

Grade 1 + + +
Grade 2 + +
Grade 3 +
Grade 4

OSCE ANESTESI RASHMEETA
STATICS à siapin di tray

Scope

- Laryngoscope
o Blades (pilih sesuai kenyamanan kita sendiri)
§ Miller
§ Macintosh (yang paling
sering dipakai)

Yang dicari saat memasukkan laryngoscope à EPIGLOTTIS

- Stethoscope

Tubes

- Laryngeal Mask Airway

OSCE ANESTESI RASHMEETA
- Endotracheal Tube

Siapkan 2 ukuran & pastikan kalau cuff dapat mengembang (tidak bocor)
OSCE ANESTESI RASHMEETA
Airway

Oropharyngeal airway (Guedel)

- Midpoint of incisors à angle of mandible

Siapkan 3 ukuran (adult oral airways):

- Small (80mm, Guedel No. 3)

- Medium (90mm, Guedel No. 4)
- Large (100mm, Guedel No. 5)

Tape
Untuk fiksasi dengan cara butterfly di maxilla
+ tegaderm untuk op wajah

Introducer

- Stylet/Mandrin
- Syringe 10 cc à untuk kembangin cuff

Canum forcep & Connector

- Canum forcep à Magil untuk NGT

- Connector à Sambungan selang-selang pipa dan peralatan anesthesia (connecting breathing circuit) à pastikan
connect to ventilator + ambu bag yang terhubung dengan O2 100% (isi ambu bag 3 L) + face mask

Suction
Untuk clear airway

Ukuran:

- 6 à hijau
- 8 à biru
- 10 à hitam
- 12 à putih

*sekaligus setting di breathing circuit à APL 20

OSCE ANESTESI RASHMEETA
Indikasi ETT

- Inability to oxygenate patient
o SpO2 < 90%
o PaO2 > 55
- Inability to ventilate patient
o Rising PaCO2
o Respiratory acidosis
o Mental status change
- Patient unable to protect the airway
o GCS < 8
o GA (muscle relaxant)
o Cardiac arrest (perlu CPR)

Kontraindikasi ETT

POSISI PASIEN

Posisi supine/prone

PASANG MONITOR

- NIBP
- SpO2
- EKG
o Merah à kanan (ICS 2 parasternal dextra)
o Kuning à kiri (ICS 2 parasternal sinistra)
o Hijau à kiri bawah (ICS 5 anterior axilla sinistra)

NAIKIN MEJA

Harus setinggi processus xiphoideus

OSCE ANESTESI RASHMEETA
AGEN ANESTESI

Intravenous Agents

Midazolam Propofol Fentanyl Atracurium

Golongan Benzodiazepin Isopropylphenol Opioid kuat Non depolarizing
(intermediate acting) muscle
relaxant
MOA Mengikat pada reseptor GABA à Opioid receptor (mu & Competitive Ach inhibition à
Mengaktivasi GABA à Membuka chloride kappa agonist) à coupled prevent depolarization in
ion channels à Hiperpolarisasi neuron à to G protein à NMJ (no potentials formed)
turunin excitability (menekan SSP) hiperpolarisasi neuron

Opioid activation inhibit
presynaptic release &
postsynaptic response to
excitatory
neurotransmitters (Ach,
substance P) from
nociceptive neurons
Fungsi Sedative Induction Coinduction Muscle relaxant
Anxiolitic Hypnotic Analgetic
Amnesia
anterograde
Dosis Premedication Induction (IV): 1-2.5 Intraop anesthesia (IV): 2- Intubation (IV): 0.5-0.6
(IM): 0.07-0.15 mg/kgBB 50 mcg/kgBB mg/kgBB
mg/kgBB
Sedation (IV): 0.01- Maintenance (IV): 50- Post op analgesia (IV): 0.5- Maintenance (bolus): 0.1
0.1 mg/kgBB 200 mcg/kgBB/min 1.5 mcg/kgBB mg/kgBB

Induction (IV): 0.1- Sedation (IV): 25-100 Maintenance (infusion): 5-12
0.4 mg/kgBB mcg/kgBB/min mcg/kgBB/min

Dosis (yg 5 mg 200 mg 100 mcg 50 mg

biasanya
dipake
Madam)
Sediaan 5 mg/5ml 10 mg/ml 0.05 mg/ml 25 mg/2.5ml
Isi ampul 5 ml 20 ml 2 ml 2.5 ml
Onset 2 – 5 min 5 – 10 detik <1 min 2.5 – 3 min
Durasi 20 – 40 min 5 – 10 min 1 – 4 jam 30 – 45 min
Ekskresi Urine Hoffman Degradation
(dipecahkan di plasma à
tidak akan ke organ, maka
dari itu cocok untuk
diberikan ke pasien yang
menderita penyakit sistemik)



Efek Coma Decrease BP Addiction Apneu
OSCE ANESTESI RASHMEETA
samping Addiction Decrease HR Seizure Hypotension
Respiratory arrest Increase BP Vasodilatation
Respiratory depression Triggers histamine release
Nausea
Vomiting
Constipation
Pruritus
Antidote Flumazenil (IV) à Naloxone (IV) à Neostigmine & Atropine
Benzodiazepine competitive opioid receptor sulfat
receptor antagonist antagonist
8-15 mg/kgBB 0.4 mg/ml vial diluted in 9
ml saline to 0.04 mg/mL

Induction agents:

- Midazolam
- Fentanyl
- Propofol à lalu periksa refleks bulu mata. Jika sudah (-) à mulai preoxygenation

*tetep letakkan face mask diatas muka (agar pasien tetep mendapatkan 100% oksigen), tapi belum bener-bener
ditempelkan

PREOXYGENATION

Dimulai saat pasien sudah tidak sadar

- Head tilt, chin lift

- Face mask à tangan bentuk huruf C
- Set Tidal Volume (6-8 mL/kgBB)
- Bag valve mask 100% O2 selama 3-5 menit à bagging dengan kecepatan RR normal (12-20 kali/menit) à cara
gampang: taroh bag di dada kita dan bagging sesuai dengan kecepatan inspirasi kita sendiri
- Tujuan
o Denitrogenisasi (membuang N2) à Sebanyak 90% FRC (2L) terisi O2 setelah preoxy
o Prolong safe apneu time
- Sambil bagging
o Kasih ATRACURIUM
o Lihat pengembangan dada pasien à dada pasien harus mengembang à artinya ventilasi kita sudah
masuk
- Puter knob menjadi automatis

- Signs of effective ventilation
o Pengembangan dada simetris
o End-tidal CO2 sudah terdeteksi
o Ada uap di mask
- Difficult mask ventilation found in patients with
o Morbid obesity
o Beards
o Craniofacial deformities




Additional info:
OSCE ANESTESI RASHMEETA
Conditions that reduce apneic period before desaturation:
- Conditions that increase O2 demand:
o Sepsis
o Pregnancy
- Conditions that decrease FRC:
o Morbid obesity
o Pregnancy

INTUBATION

- Sniffing position à head extension and neck flexion

- Laryngoscopy technique
o Pegang laryngoscope dengan tangan kiri
o Masukkin lalu sweep lidah ke kiri
o Masukkin sampai kelihatan epiglottis
o Pull up and away
o Minta tolong untuk tekan à BURP maneuver
BURP = backward, upward, rightward pressure manipulation of the trachea
Sellick = menekan cricoid supaya reduce risk of regurgitation

o Masukkin ETT dari lateral lalu menyusuri sampe bawah
o Masukkin ETT sampai depth yg sesuai (biasanya 22 cm; 3-7 cm diatas carina)
o Tahan ETT dengan tangan kanan, sambil keluarkan laryngoscope
o Keluarkan stylet
o Sambung ke circuit
o Lanjutkan bagging
o Auskultasi pada 5 titik (apex kanan & kiri, basal kanan & kiri, epigastric)
o Jika simetris
§ Switch ke automatic ventilation
§ Kembangkan cuff dengan syringe
• Tujuan à agar tetap ada positive pressure ventilation & mengurangi resiko aspirasi
o Tanda jika ETT sudah masuk dengan benar:
OSCE ANESTESI RASHMEETA
§ Dada mengembang secara simetris
§ SpO2 100%
§ Suara auskultasi pada 4 titik simetris
§ Di epigastrik tidak ngembang
§ RR normal (12-20 x/menit)
§ Deteksi CO2 dengan capnograph (berubah menjadi kuning)
o Fiksasi dengan tape di maxilla (karena maxilla merupakan bagian tengkorak tidak bergerak)
o Perawatan mata à micropore (menghindari kejadian abrasi kornea) + tegaderm (untuk op wajah)

AGEN ANESTESI

Inhalational Agents

Nitrous Oxide Sevoflurane Desflurane Isoflurane Halothane

Minimum Alveolar 105 2 6 1.4 0.75
Concentration
(% of 1 atm)
Fungsi Sedation
Potent analgesic, but Hypnotic
not potent anesthetic Mild analgesia
Mild muscle relaxation

Efek samping Dose dependent hypotension

Tachycardia Bradycardia
Others Can readily diffuse Fastest Sympathomimetic Rapid Rapid
into closed air spaces induction induction induction
(middle ear, bowel, and and recovery and
cranial air sinus, recovery recovery
pneumoperitoneum)
à increase in volume
of space/increase in
pressure
Associated with high Respiratory irritant à cough, SOB, No PONV
incidence of PONV laryngospasm
when used >1h
Non-irritant Non-irritant

MAC à konsentrasi gas dalam paru-paru yang dibutuhkan untuk menimbulkan kegagalan respon motorik pada 50%
pasien kepada suatu stimulus (nyeri)

- Atur Oksigen (1.2)

- Atur N2O atau air (1.2)
- Atur agen volatile (Sevoflurane à 3)

OSCE ANESTESI RASHMEETA
MAINTENANCE

IV (every 30 min):
- Propofol 50-200 mcg/kg
- Atracurium 0.1 mg/kg

Inhalant:
- Sevoflurane 3

Fluids:
- Maintenance fluid (Holliday Segar)
- Pre-existing deficits à maintenance rate (ml/hour) x no. of hours fasted
- Intra operative blood loss & loss through evaporation
- Replacement of losses (x3 if crystalloid, x1 if colloid)

EXTUBATION

- Dapat dilakukan setelah operasi telah selesai

- Semua gas diganti dengan O2 (8 lpm)
- Tape dicabut
- Suction di airway
- Kriteria ekstubasi
o Refleks batuk, refleks menelan dan refleks gag (lihat pergerakan leher)
o Pernafasan teratur dan adekuat (lihat kesimetrisan pengembangan dada)
o Pasien bernafas sendiri tanpa bantuan otot nafas
o TV > 8 ml/kgBB
o RR > 8 and < 30x/menit
o PaO2 > 65-70 mmHg in FiO2 < 50%
o Hemodinamik stabil
o SpO2 > 92 %
- Jika tidak tercapai, dapat diberikan reversal agents

Reversal Agents

Neostigmine Atropine sulfat

Golongan Cholinesterase inhibitor Muscarinic Receptor Antagonist
(anticholinergic inhibitor)
MOA Blok enzim asetilkolinesterase (memecah Ach Mengikat pada reseptor Ach pada nicotinic site
menjadi asetat & kolin) à prevent à Ach yang mengikat pada reseptor berkurang
depolarization at NMJ à prevent depolarisation at NMJ
Fungsi Reversal atracurium Normalise Ach level at muscarinic site
Dosis 0.04-0.08 mg/kgBB 0.01-0.02 mg/kgBB
Sediaan 0.5mg/ml 0.2mg/ml
Isi ampul 1 ml 1 ml
Onset 5 min 1 min
Durasi 1 h 30 – 60 min
Ekskresi Urine
Efek Mual Mulut kering
samping Muntah Retensi urin
Inkontinensia fekal Aritmia
Prolonged recovery time Takikardia
Bradikardia
OSCE ANESTESI RASHMEETA
Setelah pemberian reversal agents, letakkan goedel sambil bangunin pasien.
(Tapi bisa juga diletakkan setelah pemasangan ETT jika ventilasi kurang baik)

Komplikasi extubasi

- Aspirasi
- Laryngospasm
- Transient vocal cord incompetence à paralysis of vocal cord
- Edema
- Pharyngitis
- Tracheitis

Adjuvant Therapy

Aspiration prophylaxis PONV Analgesic

prophylaxis
Ranitidine Metoclopramide Omeprazole Ondansetron Ketorolac Tramadol
Golongan Histamine-2 Dopamine Proton pump 5-HT NSAID Opioid
Receptor receptor inhibitors Receptor
Antagonists antagonist Antagonist
(Prokinetic agent
in GI tract)
MOA Competitive Membantu Mengikat Selectively Inhibit Block neural
inhibition transmisi Ach pada PP di sel block prostaglandin reuptake of
pada H2R à pada reseptor parietal di serotonin 5- synthesis norepinephrine
menurunkan muskarinik gaster à HT3 and serotonin
asam selektif menginhibit receptors di
lambung & sekresi ion perifer (vagal
meningkatkan H+ afferents) &
pH lambung sentral (CTZ
of the
postrema
area)
Fungsi Prophylaxis Increases LES, Treatment of Antiemetic Post op Analgesic
aspiration speeds gastric duodenal analgesic
pneumonia emptying, ulcers, GERD
lowers gastric
volume à
prophylaxis
aspiration
pneumonia
Dosis PO: 150-300 IV or IM: 10-20 40 mg 4 mg Loading dose IV: 50 – 100 mg
mg mg IV: 30 mg PO initial: 50
IV: 50 mg (0.25 mg/kgBB) IM: 60 mg mg
PO: 10 mg


Maintenance
dose
15-30 mg
every 6 hours

OSCE ANESTESI RASHMEETA
Sediaan 25 mg/ml 5 mg/ml 4mg/2ml 30 mg/ml 50 mg/ml
Isi ampul 2 ml 2 ml 2 ml 1 ml 2 ml
Onset 1 – 2 h 3 – 5 min 10 min IV: 30 min IV: 30 min
PO: 30 – 60 PO: 1 – 2 h
min
Durasi 10 – 12 h IV/IM: 3 – 5 min 4 h IV: 6 – 8 h IV: 4 – 6 h
PO: 30 – 60 min

Ekskresi Urine


Efek Abdominal Nausea Nausea Nausea
samping cramping Abdominal Vomiting Vomiting
Hypertensive pain Headache Headache
crisis Constipation Drowsiness Constipation
Diarrhea Prolongs BT Lack of energy
Renal toxicity Constipation
GI tract ulcer Dry mouth
Others Contraindicated
in complete
intestinal
obstruction