Cek List Program Nasional

sasaran Elemen Dokumen Skor Ya/Tidak Keterangan

Penilaian
1. 1 Sk direktur rumah sakit tentang Ya Dokumen
pembentukan Tim Ponek sdh ada
blm ada
penomoran
2 Kebijakan /Pedoman/Panduan tentang: Dokumen
a. Pelayanan kesehatan Maternal sdh ada
3 dan neonatus Ya
b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam
di RS Ya
c. Rawat gabung ibu dan bayi
d. Inisiasi menyusui dini dan asi Ya
eksklusif
e. Perawatan metode kangguru Ya
pada BBLR
f. Rs sayang ibu bayi Ya
g. Pelaksanaan rujukan
4 Ya
Ya
5 Program
 Rencana strategi Dokumen
 Rencana kerja dan Anggaran sdh ada
 Program unit kerja terkait
 Pelatihan tim PONEK

Dokumen implementasi : Dokumen

a. Laporan kegiatan sdh ada
b. Sertifikat Pelatihan PONEK
c. MoU rujukan dengan RS Rujukan
d. Notulen rapat

2 1  Sk Direktur rumah sakit tentang Dokumen

pembentukan tim HIV/AIDS sdh ada
 Kebijakan/pedoman/panduan tentang:
a.Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IC,ODHA
dengan factor resiko IDU dan
penunjang RS
 b.Pelaksanaan Rujukan
program
 Rencana strategi
 Rencana kerja dan anggaran Dokumen
 Pelatihan Tim HIV AIDS sdh ada
 Pelatihan HIV AIDS pada unit
kerja terkait
Dokumen implementasi
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikat pelatihan HIV AIDS
c. MoU Rujukan dengan RS rujukan
3 1  SK Direktur RS tentang Dokumen
pembentukan tim DOTS TB sdh ada
2  Kebijakan/pedoman/panduan
tentang:
a. Rencana Strategi
b. Rencana kerja dan anggaran
c. Pelatihan tim dots
Dokumen implementasi :
a. Laporan kegitan
3 b. Sertifikat pelatihan DOTS
c. MoU rujukan dengan RS rujukan

4 1  Sk direktur RS tentang Blm ada

pengendalian resistensi dokumen
antimikroba
 Kebijakan /pedoman/panduan
tentang:
a. Program tentang
pengendalian resistensi
antimikroba
b. Bukti tersedia PPRA
Dokumen implementasi :
a. Sosialisasi pada staf ,pasien dan
keluarga
b. Surveilans pola penggunaan
antibiotic di RS
c. Serveilans pada resistensi
antimikroba di RS
d. Forum kajian penyakit infeksi
terintegrasi
5 1  Sk direktur rs tentang program Belum ada
geriatric dokumen
 Kebijakan/pedoman/panduan
tentang
a. Program geriatri dan
pembentukan tim geriatric