DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi Yang Diusulkan : ASISTEN ASISTEN COST ESTIMATOR

2. Nama Perusahaan : PT. KENCANA ADHI KARMA
3. Nama Personil : NI NENGAH SUKASIH, ST
4. Tempat / tanggal lahir : Sampalan Tengah, 24 April 1970
5. Pendidikan : Sarjana (S1) Teknik Sipil Universitas
Warmadewa Tahun 1996
6. Pendidikan Non formal : Sertifikat Keahlian – ITAKINDO Ahli Teknik
Bangunan Gedung – MADYA, tahun 2017
7. Penguasaan Bahasa Inggris : Baik
8. Penguasaan Bahasa Indonesia : Baik
9. Penguasaan Bahasa : Baik
Daerah/Bali/Setempat
10. Pengenalan (familiarity) atas tata : Baik
cara, aturan, situasi, dan kondisi
(custom) setempat
11. Pengalaman Kerja : Ada

Tahun 2018
a. Nama Pekerjaan : Pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Perbaikan
Gedung Fakultas Kedokteran
b. Lokasi Pekerjaan : Unud Denpasar
c. Pengguna Jasa : Kementerian Riset Teknologi Dan Pendidikan Tinggi
Universitas Udayana
d. Nama Perusahaan : PT. Kencana Adhi Karma
e. Uraian Tugas :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader
 f. Waktu Pelaksanaan : 29 Nopember s/d 29 Desember 2018 (1 Bulan)
g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2017
a. Nama Pekerjaan : Penyusunan Rencana Tahapan Pembangunan Lanjutan
Rumah Sakit Nyitdah (BKK)
b. Lokasi Pekerjaan : Rumah Sakit Nyitdah, Kab. Tabanan
c. Pengguna Jasa : Dinas PUPR Kabupaten Tabanan
d. Nama Perusahaan : PT. Kencana Adhi Karma
e. Uraian Tugas :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader
f. Waktu Pelaksanaan : 21 Maret 2017 s/d 19 April 2017 (1 Bulan)
g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2016
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Teknis Pengembangan Pasar Sukawati
Kabupaten Gianyar
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Gianyar
c. Pengguna Jasa : Disperindag. Kabupaten Gianyar
d. Nama Perusahaan : PT. Kencana Adhi Karma
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
 serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 26 April 2016 s/d 24 Juni 2016 ( 2 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2015
a. Nama Pekerjaan
b. Lokasi Pekerjaan
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
: Perencanaan Penataan Stage Balai Budaya
: Kabupaten Gianyar
: Dinas Pekerjaan Umum Kab.Gianyar
: CV. Tataring Bali
: Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 3 Nopember 2015 s/d 12 Desember 2015 (1,5 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2014
a. Nama Pekerjaan : Pekerjaan Review Penyusunan Masterplan RSUD Kab.
Buleleng
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Buleleng
c. Pengguna Jasa : RSUD Kabupaten Buleleng
d. Nama Perusahaan : PT. Gaharu Sempana
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
 Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 22 Nopember 2014 s/d 29 Desember 2014 (1 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2014
a. Nama Pekerjaan
b. Lokasi Pekerjaan
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
: Perencanaan Pembangunan Gedung Cobalt TA. 2014
: Denpasar
: RSUPSanglah
: PT. Kencana Adhi Karma
: Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 13 Juli 2014 s/d 16 Agustus 2014 (1 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2014
a. Nama Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian
Gedung Rumah Sakit - Pengadaan
Konstruksi/Pembelian Gedung Rumah Sakit Pratama
(Perencanaan) Berupa Belanja Jasa Perencanaan
 Rumah Sakit Pratama
b. Lokasi Pekerjaan : Kab Karangasem
c. Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Kab Karangasem
d. Nama Perusahaan : PT. Kencana Adhi Karma
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 11 April2014 s/d 26 Mei 2014 (1 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2013
a. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Perencanaan Pengadaan Ruang Kelas Pada
SLB Negeri Jembrana
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Jembrana
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Provinsi Bali
d. Nama Perusahaan : CV. BALI BECIK
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 5 Februari 2013 s/d 21 Maret 2013 (1,5 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
 h. Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2013
a. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Perencanaan Pembangunan Ruang Kelas
Baru SMP Negeri 3 Semarapura dan Rehabilitasi
Ruang Belajar SMP Negeri 1 Semarapura
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Klungkung
c. Pengguna Jasa : Disdikpora Kab. Klungkung
d. Nama Perusahaan : CV. BALI BECIK
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 29 Mei 2013 s/d 27 Juli 2013 (2 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2012
a. Nama Proyek : Perencanaan Rehap Bangunan Gudang Peralatan Bahan
dan Bahan 120 M2, Rehap Incenerator, R. Genset dan
Tower 66 M2, Rehab Kamar Kecil 48 M2
b. Lokasi Proyek : Provinsi Bali
c. Pengguna Jasa : Dinas Kesejahteran Sosial
d. Nama Perusahaan : CV. Bina Bwana Wisata
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
 ➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi, serta
harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar dan
akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 11 Juni 2012 - 12 Desember 2012 (6 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap
i. Perusahaan : Terlampir
Surat Referensi dari
Pengguna Jasa

Tahun 2011
a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor Lab.
PPMHP Denpasar
b. Lokasi Proyek : Provinsi Bali
c. Pengguna Jasa : Dinas Perikanan dan Kelautan
d. Nama Perusahaan : CV. Bina Bwana Wisata
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi, serta
harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar dan
akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 5 Juni 2011 - 15 Desember 2011 (6 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap
i. Perusahaan : Terlampir
Surat Referensi dari
Pengguna Jasa

Tahun 2010
a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Gedung VIP Rumah Sakit
Umum Daerah ( RSUD) Kabupaten Buleleng
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Buleleng
c. Pengguna Jasa : Rumah Sakit Umum Daerah Pemerintah Kabupaten
Buleleng
d. Nama Perusahaan : PT Kencana Adhi Karma
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi, serta
harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar dan
akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 10 April 2010 s/d 10 Desember 2010 ( 8 bulan )

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tetap
i. Perusahaan : Terlampir
Surat Referensi dari
Pengguna Jasa

Tahun 2009
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Gedung Pendidikan
Poltekkes Depkes Denpasar Berupa Asrama
Mahasiswa Jurusan Kebidanan
b. Lokasi Pekerjaan : Kota Denpasar
c. Pengguna Jasa : Politeknik Kesehatan Denpasar
d. Nama Perusahaan : PT. Kencana Adhi Karma
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 1 Juli 2009 s/d 14 Desember 2009 (5 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tetap
Perusahaan
 i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2008
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Lobby Pendopo Gedung
Kantor Bupati Kabupaten Gianyar
b. Lokasi Pekerjaan : Kab. Gianyar
c. Pengguna Jasa : Sekretariat Daerah Kabupaten Gianyar
d. Nama Perusahaan : PT. Kencana Adhi Karma
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 19 Juni 2008 s/d 17 Desember 2008 (6 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2007
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Gedung Instalasi Bedah
Sentral RSUP Sanglah Denpasar tahun 2007
b. Lokasi Pekerjaan : RSUP Sanglah
c. Pengguna Jasa : Departemen Kesehatan RSUP Sanglah Denpasar
d. Nama Perusahaan : PT. Gaharu Sempana
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
 ➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 24 Mei 2007 s/d 10 Desember 2007 (7 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2006
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Pekerjaan Pembangunan Gedung Arsip
dan Mess BPK
b. Lokasi Pekerjaan : Kota Denpasar
c. Pengguna Jasa : Perwakilan BPK-RI di Denpasar
d. Nama Perusahaan : PT. Kencana Adhi Karma
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 20 Juli 2006 s/d 16 Desember 2006 (5 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2006
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Bangunan Gedung
Negara,berupa Rehab Rumah Dinas Type C 5 Unit dan
Type E 5 Unit Kantor Imigrasi Klas I Khusus Ngurah
Rai
b. Lokasi Pekerjaan : Ngurah Rai
c. Pengguna Jasa : Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia
d. Nama Perusahaan : PT. Kriamatra
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
 Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 2 Pebruari 2006 s/d 3 juni 2006 (4 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2005
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Gedung Instalasi
Rehabilitasi Medis II Lantai Luas 1.225 M2 RS Sanglah
Denpasar
b. Lokasi Pekerjaan : RS. Sanglah Denpasar
c. Pengguna Jasa : RS.Sanglah Denpasar
d. Nama Perusahaan : PT. Kencana Adhi Karma
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 10 Juni 2005 s/d 9 Desember 2005 (6 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2005
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Kontruksi Pembangunan Gedung Kantor
 Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan Denpasar
b. Lokasi Pekerjaan : Kota Denpasar
c. Pengguna Jasa : Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak
d. Nama Perusahaan : CV. Ganesha Jaya
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

4 Pebruari 2005 s/d 30 Mei 2005(3 bulan)

f. Waktu Pelaksanaan : Asisten Cost Estimator
g. Posisi Penugasan : Tidak Tetap
h. Status Kepegawaian pada :
Perusahaan Terlampir
i. Surat Referensi/Rekaman :
Kontrak

Tahun 2004
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Gedung Baru dan Rehab
Kolam Proyek Pembangunan / Rehab BBI Payangan
Kab. Gianyar
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Gianyar
c. Pengguna Jasa : Dinas Perikanan dan Kelautan Kab.Gianyar
d. Nama Perusahaan : CV. Tri Eka Cipta
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan :
 g. Posisi Penugasan : 12 September 2004 s/d 16 Desember 2004 (3 Bulan)
h. Status Kepegawaian pada : Asisten Cost Estimator
Perusahaan Tidak Tetap
i. Surat Referensi/Rekaman :
Kontrak Terlampir

Tahun 2004
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Lanjutan Pembangunan Gedung Tahap II
KPPBB-Badung
b. Lokasi Pekerjaan : Badung
c. Pengguna Jasa : Departemen Keuangan RI
d. Nama Perusahaan : CV. Ganesha Jaya
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 12 Maret 2004 s/d 16 Agustus 2004 (5 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2003
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor Pelayanan
Pajak Bumi dan Bangunan Badung Tahun Anggaran
2003
b. Lokasi Pekerjaan : Kota Denpasar
c. Pengguna Jasa : Departemen Keuangan RI
d. Nama Perusahaan : PT. Kencana Adhi Karma
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
 ➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 12 Juli 2003 s/d 14 Desember 2003 (5 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2003
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Renovasi Ruang Lab.Computer dan
Rest.room di Lt. II Gedung Usaha Perjalanan Wisata
Jurusan Pariwisata Politeknik Negeri Bali
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Badung
c. Pengguna Jasa : Politeknik Negeri Bali
d. Nama Perusahaan : PT. Kriamatra
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 13 Pebruari 2003 s/d 12 Juni 2003 (4 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2002
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Rehab Gedung (Kerangka Atap dan
Plafond) Kantor PTUN Denpasar
b. Lokasi Pekerjaan : Kota Denpasar
c. Pengguna Jasa : Pengadilan Tata Usaha Negara
d. Nama Perusahaan : PT. Kencana Adhi Karma
 e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 12 Juli 2002 s/d 22 Desember 2002 (5 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2002
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor PEMDA
Tabanan (Tahap II)
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Tabanan
c. Pengguna Jasa : Dinas PU Kabupaten Tabanan
d. Nama Perusahaan : PT. Kencana Adhi Karma
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 4 Maret 2002 s/d 6 Mei 2002 (2 Bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak
Tahun 2001
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi rumah dinas Sekolah Dasar
di Kec. Kuta, Mengwi, Abiansemal dan Petang APBD
Kab. Badung
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Badung
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Badung
d. Nama Perusahaan : CV. Tri Eka Cipta
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader

f. Waktu Pelaksanaan : 23 April 2001 s/d 22 November 2001 ( 7 bulan)

g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 2000
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Pembangunan Gedung
Kantor Bersama Samsat Buleleng
Kab Buleleng
b. Lokasi Pekerjaan : Dinas Pendapatan Provinsi Bali
c. Pengguna Jasa : -
d. Nama Perusahaan : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
e. Uraian Tugas : terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader
f. Waktu Pelaksanaan : 1 Juni 2000 s/d 3 Nopember 2000 (5 Bulan)
 g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak

Tahun 1999
a. Nama Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Rumah Panti Sosial Bina
Remaja Gunamantha Bangli
b. Lokasi Pekerjaan : Kab Bangli
c. Pengguna Jasa : Departemen Sosial Kanwil Provinsi Bali
d. Nama Perusahaan : -
e. Uraian Tugas : Bertanggung jawab dan Membantu Team Leader
terhadap pekerjaan yang meliputi :
➢ Melaksanakan Semua Kegiatan Yang Mencakup
Pengumpulan Data Harga Satuan Bahan Dan Upah,
➢ Menyiapkan analisa harga satuan pekerjaan,
➢ Membuat perhitungan kuantitas pekerjaan jalan dan
jembatan,
➢ Membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi,
serta harus menjamin bahwa data,
➢ Perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan
kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar
dan akurat.
➢ Bertanggung Jawab Terhadap Hasil Pekerjaannnya
➢ Bertanggung jawab pada Team Leader
f. Waktu Pelaksanaan : 3 Mei 1999 s/d 12 Desember 1999 ( 7 Bulan)
g. Posisi Penugasan : Asisten Cost Estimator
h. Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi/Rekaman : Terlampir
Kontrak
 i DAN PEii D IilIKAN TI}{GGI
KHh,IHNTERI"AN RISET TE KT.IO tCG
Uh{IVERSITAS LJDAYANA
Jalalr Kampus Ilukit Jirnbaran Badung, Bali
'felepon (0361) 70i812" 701954, Far. (0361) 70te07
Laman . ljlj:!1 .itJIltt:.!E-,it{

SURAT }GTERANGAN KERJA

Nomor : 07.|)UUN 14. 1.B.3. 1lPLlSt{201 9

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lie Jasa
NIP : 1966 1218 1991 031003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Konsiruksi

Menerangkan bahwa :

Nama : Ni Made Sukasih, ST

Perusahaan : PT. Kencana Adhi Karma
Dneici
t vJtol
'. ,Aeicfan
\stuL9r L
Ahli Ectimooi
rt tti LJLIt
Dia'ra
I iqJi ui(:l.ygi

Telah melaksanakan pekerjaan kami dengan baik untuk Pelaksanaan Pekerjaan Jasa
Konsultansi Perencanaan Perbaikan Gedung Fakultas Kedokteran dengan Nornsr
Surat Perintah Kerja Konsultansi : 07.11UUN14.8.3.1/PUSPKZAfi (PPK) dan 31-
KAF(ISP}(IXII?O1S (Penyedia) tanggal 30 Nopember 2018. Pelaksanaan Pekerjaan dari
tanggal 29 Nopember 2018 sampai dengan tanggal 2g Desember 2018.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jimbaran, 28 Januari 2019

Pejabat at Komitmen Pengadaan Barang/Jasa

itas Udayana

't-1
d ;:;
' ;i'
,f

i1
31( 031 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS PEKER}AAN UMUM, PENATAAN RUANG
PERUMAHAN DAN KAWASAN PEMUKIMAN
]alan Arj-una Nomor 2 Telp (0361) 811909 Faks. 811s8s -Tabanan

S[JIL{T KET'ER{Ir,IGAN KERJA

i'ioi'lOR . 5+l 8i5 P'LiPRPKP-PKK'l0i 7

Y*ng bertanda tangan dibari,,ah ini :

Nama . Ir. K. Faridatini S*weca

Jabatan . PFI'" Brd:li:g Brngunan cedrrnu Plile I)incs Pekerjaun Lrrnurn, penaiesn
Ruarg Periimahan dan Kawasan Permukirnan Kab. T'abanan
Alam*t . .lalar Ar,;una Nr:m*r 2 l*eip. 0:Ci-Bi lg0* Tahnnan

Menerangkan bahrva :

Nama . liii ir:{:rdr Sukasih. 5T'

NamaPerusahaan : PT" Kencana Adhi Karma
Posisi . Asisten Ahli Estimasi Biaya;'Asisten Ahli Cost Estimator

Telah melaksanakan pekeriaan kanri dengan haik untuk Pelaksanaan Kegiatan Penyusunan
Rencana Tahapan Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit Nyitdah (BKK) dengan Nomor Surat
Perjanjian Perintah Kerja . 64l fi2A|P[JPRPKP-PKK;'20I 7 pada tanggal 2I Maret 2017.

Peiaksanaan peker.laan sejak tanggal 2l Maret 2017 sampai dengan tanggal 19 April 2A17.

Demikian Surat Keterangan rnr dibenkan untuk dapat dipergunakan selragaimaila llr-stin),a

'I'ahanan, 27 April 2017

I-'PK tsitiang Bangunan Geduug Far"la
jaan Urnum, Pensrtaan Rr-rang
Kar,vasan Permukiman Katr.

t28 19q2803 2 002

 PTMERINTAH I({B[iPATE}'{ GIANYAIi
DINAS PERINDT] S'I'RIAN DA.N PFRNAGANCAN
.lalan Raya Ilrlangga l,,l<i. 'felp. (0361) 943105 GIANYAR

$U&{T K{TERAN{}A|! 1(EBJ A-

].'ir : 1i29,'SKiDisperiniiagi2il i 7

Yang bertanda tangan rii barvah ini:

Nama : Ir. \Yayan Suamlra, ilIT

NIP : 1963071 1 1992031009
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitrnen (PPK)

Nama : Ni Mads Sukasih, ST

Perusahaan : P-f. Kencana Adiri Karma
Posisi Asisten r\hli Cqlst Estinrator

Telah rn*kiksanakan pekerjaan hanii dengan baik untuk Pelaksanaan P*kerjaan Perene*nafln
I'eknis Pengemhangan Pasar" Sukawati Habupaten Gianyar dengan Nonror Suratlrerintah Krrja
: {}27l97lllfistrerindagl20l6 tanugal 25 April 3016" I'elaksanaan Ptkerjaan dari tanggai 26 Arrril
2016 sartpai dengan tanggal 24 .luni Zli l6

Demikian Surat Keteransan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gianvar . -l .luli 2017

buat Komitmen
Kepala Di 1an Dan Perdagangan
$.d.f}
,:Y.{
+fI
i##

I qq203 1 00q
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Gianyar
Alamat : ,Iln. Raya Bona Tlp. (036U 944991,943010 Gianyar

ST]RAT KETERANIGA}I KERJA

Nomor . 6401178,,PU12016

Yar:g befianda tangan cliiratvah ini :

Nama . lr. tDA BAGtrjS StjIlEllA

NlP. : i9,590-t11 199403 i 001
Jabatan Kepaia SKPD Dinas PiJ. Kahupaten Gianvarr'Pengguna
Anggaran/Pej abat Pembuat Konritmen

Menerangkan hahrva :

Nama : Ni Made Sr"rkasih. ST

Perusahaan . LV lataringl3alr
Posisi . Asisten Ahli Cost Estimator
Telah trelaksanakan pekerjaan dengan baik pada Kegiatan Perencanaan Penataan Stage Ilalai
Budaya dengan Nornor Kontrak .64Arc766lPUi2015 Tanggal 3 Nopember 2015. Ilelaksanaan
irekcrjaein sejai. iunggal 3 i.iopember 20i.5 sarnpai i.iengari tarrggal l2 Dssernbsr 2CIi5.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana rnestinva.

Gian-var" 4 lanuari 2016

Kepala SKPD paten Ciianl-ar'

Pengguna A huat Komitmen

3 I 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG +
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG xd
Jln. Ngurah Rai No. 30 Singaraja 81112 Telp. (0362) 22A46 Fax. 29629

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Nyoman Pasek Sukerman, ST., MM

NiP "" 1s674525 199003 12 009
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSLID Kabupaten Buleleng

Menerangkan bahwa .

Il^*^ . h.t; tl/t^,J^ (\,,t-^^:L ca-r

t\d,l I rct . i\l lvr(2vs \)uN<rDli r, \) r

Perusahaan : PT. Gaharu Sempana

Posisi : Asisten Ahli Cost Estimator

Teiah melaksanakan pekerjaan kami dengan baik untuk Pelaksanaan Pekerjaan Review
Penyusunan Masterplan RSUD Kab. Buleleng dengan Nomor Kontrak
A27fiA42.2lKEU/RSUDtanggal 22 Nopember2014. Pelaksanaan Pekerjaan sejaktanggal
22 h,iopember 2014 sanipai dengaii ianggal 20 DesemL,er 20i4.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Singaraja, 31 Desember 2A14

Pejabat Pembuat Komitmen

RSUD Kab
:6i*i:::'I*UIl"h
rL- *- -*."-;+{rY
S'L,:,L.

NtP. 1s670525 199003 12 009

 KE M El\T ERIAII{ KFI SE}I;{TAI{ RE P UB Lt K Il\ DONESIA
DIRHKTORAT JENDERAL, BINA UPAYA KESEi{ATAN
pTT-f\I II q AL'l-r I iN/l !i\l DI lQ A-r q A]\l/:I A tl nI;\IDAQ Ar)
i\Urvirlrr Jfrl\r i u,rvrUrtl i U-J^ t -inr\ULaall L/l-r\i raJrlr\
Jalan Diponegoro Dcnpasar Bali (8t) I I 4i
Trlpl. .r).1(' I ) 127() I I - ! 5. l8r',). F:tl: 1{r-ri' l ) llllr u'
ll5lxl- ll
Etnait : i nfo@ sangiahlrosp italbal i. com Websitc : t ulv. sangiahhospi talbali. com.

SIIRAT KETERAF{GAN PENGALAMAI\ KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Gusti Lanang Suartana Putra, ilIM

Jabatan . Direktur lJmum dan Operasional selaku Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) untuk Pengadaan BarangiJasa dari Dana
PNiiP-BL,u I{SUP Sanglah l)enpasar'fA. 2014
Alamat : Jalan Diponegoro Denpasar

Menerangkan bahrva :

Fianra : lii ivlade Sukasih, ST

Jabatan : Asisten Ahli Estimasi Bial'a
Konsultan : PT KHNCANA ADHI KARMA
Alamat : .lalan EatusariNo. 15 Denpasar
I\l,.rrann
.vrvrlt4lrS 1"-^^..lit"^o.L.^
u!rrql ultqSqJrlulr ^l-rh
\rrLrr
D'f
l
I/tr]\l(-A\l
l\Ll rL., tl \t
nr rntu,nLIlr, H AD\/
a\l rr\tvt1 \ rrntrrl-r*alo["o-oI-a^
ulrr4r\ rlr!rgt\J4rr4l\qrr ^ol'orioorr
Pwr\vr.lqulr
Pengadaan Konsultan Perencanaan Penrbangunan Cedung Cobalt'fA. 201'1. terhitr.ing mulai tanggal
13 .Iuli 2014 sampai dengan tanggal l6 Agustus 201,1.

Pekerjaan telah diselesaikan dengan baik dan tepat pada rvaktunya

llemikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat <iipergunakan sebagaimana mestiuva.

Denpasar- 29 Desember 201;1

Komitmen {PPKi
Ilana PNIIP - BI-U

Suartana Putra
128 199003 r 002
 PEMERINTAH KABTIPATEN KARANGASEM

NII\AS KESEHATAIT
.lalan Ahmad Yani, Galiran" Su'hagan 'Ielp. E f0;0:) 21065
AMLAPURA

sll R{T KET'ERANGAT\ KpRrA

Yang hertanda tangan dibarvah ini .

Nama : dr. I GI"ISTI NlilDE TIRTAYAI{A, t'Ih'I

-I\IIP
, 1c/630630 1qq003 1 008
-labatan . iiepala lljnas Kesehatan Kahupaten Karangasem selakLl
Pejahat Pernhuat Korn itmcn
Menerangkan bahwa:
Nama : lii $lade Sukasih, ST
Perusahaan : PT. KENCANA ADFI] I{ARMA
Posisi : Asisien Ahii Cost Esiimatur
Telah melaksanakan pekerjaan karni dengan baik pada Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit unt*k
Pelaksanaan Pekerjaan BELAIIIJA fiIODAL PENGADAAF{ KONSTRIIKSIiPEilIBEI,IAI{
GEDTJNG RLT]VIAH SAKIT - PENGADAAIi{ KOI{STRI,iKSI/PEMBELIAN GEDIII{G
RU*|tAlI SAKIT PRATApIA (PrR.Hl\CAlNA4,l\) BERtrpA BELANJA JASA
PER.EI{CAI'IAAN RIIS{AII SAKIT PR;{'tA}fA, sesuai dengan ;

Srirat Ferjanjian Ke{a (SPK) . 027|$7lSPK/Diskesl2014

Tanggal 1l April2014

Felaksanaan Pekerjaan sejak tanggal 11 April 2014 sampai dengan tanggal 26 Mei 2014.

Demikian Surat Kerterangan ini diherikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestrnr,'a.

Itmiapura, 29 Desember 201.i

n Kahupaten Karangasem

30630 1e9003 1 008

 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jalan Puputan - Niti Mandala - Denpasar 80235
Telp.{0361) 2261i9 -23s10s

SURAT KETERAI{CAT{ KERJA

Yar:g bertanda tangan di bawah tnr .

N;rma : Drs. A. A l{gr Bagawinata, &,I},I

.iabatarn . Kepala Birlang PK dan PLK Fada Dinas Pemuda dan Olahraga
Provirrsi Bali seiaku Kuasa Pen*eguna Anggaran.
Aiarnat : Jalan R.aya Niti Mandala Renan - I)enpasar
I)engan ini menerangkan bahrva :

Nama : Ni Made Sukasih, ST

.labatan : Asisten Ahli Estiraasi Biaya
Aiarnat : Denpasar
il{er*ang benar Crang tersebut diatas sebagai Asisten Ahli Estirnasi Biaya dalam melaksanakan
pekerjaan Belauja Jasa Perertcanaan Pengadaan Ruang Kelas Pada SLB Negeri Jembrana.
,vang telah dilaksanakan berdasarl<an Surat Perintah Kerta (SPK) :

Nonror ' 4?5.1 1i888i Disdikpora (Pihak l)/', 04IBR/U 2013 {pihak iti
Tanggal : 5 Fcbruari 201 3
Biaya : Rp. 49. 125.000"-
Dari tanggal 5 Febrr,rari 2013 sampai dengan tanggal
2l Maret 2013
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Denpasar, I April 2013

Kepala Bidang PK dan PLK Pada Dirras Pemuda dan Olahraga
Provinsi Bali ggaran.

A}

NIP. 19681
 PEMERINTAH KAB U PATEN KI,LNGKLTT\IG
I}II{AS PENDII}IKAN PEMLIDA
Jl. Ngurah
S E |,'1 ARAPURA

$UE4T EETEEASG4ry {{8 4

Y;u6 bei'tandn tan;4an di l..awah ini:
Nama I Wayan Suarta, Sh. MAg
Jabatan ?ejabat Pembriat Komitmen Bidang Cectung Sarana dan prasarana
Dinas Perrclidikan, Femucla dan Olahraga Kebupaten lili;ngkr,rirg
Alamat Jl. Ngurah Rai Semar:apui:a
Menerangkan bahwa:
Nama Ni A,'lacje Sukasih, ST
Posisi ,Asisten Ahli Curst Estimator
Konsultan C\. BALI BEt]iK
f,'{eirang benar telah ntelaksanakan fu._tasnya dengan baik
CIada pekeryaan perencanaan
Fembangwnan Ruang Kelas Earu SMF Negen' 3 Semarapura dan Rehabilitasi Ruang Betasbr SMp
f'{egeri 1 Semarapura. sesuai Sulat Pe ijarliian Kerja. (Kolitrak) i'{oinor :
42 5. 1 1 / 2269 .2 / Llisdikpola ra ngqal Z9,\,lei 2O I ll

selam;r. 6O (Enam puluh) hari kalender terhitr-rng sejak tanggai 2g r\4ei 2O1li santpai dengarr
tnn./r.1
r,ft\(rr | 1; t,'li *\ ?
-r !t(rrr ",lt i.-.

Ilemikian Sitt'at l(eierafix.tfi ini dibuaf untuk d;ipat cilpergunakan sebagaiiitana ffiestiily.r.

Seruarr.pura, ?9 Juii Zr.i i 11

untuk dan Atas l1erre Dinas Pendidikair, Pe*ruda

dan Olatiraga Kabupaten Klungkung
Peiaba.t Peinbuat Kornitnren Bidang GeciLrng Saruna dan
Prasarana

NIr'. 1967072C 199403 1A12

 pEM&RIruTAH FROVIN$' EALI

NINAS KESEJAHTERAAIX $OS[A L

.ii Krpterr {iok Agmug'l'rcsua Ni;. J.'l'ctp 3?19tJ,1.1'. ,lJ*'l:?
$ f: )i P A S it ii, ^'l{(}l.i"l
fi rrrni I : rnlir a dttr.er*shirlr.or'.id

SURAT KETERAI{GAN

Yang bertanda tangail di balr,ah ini .

Nama : Drs. I }larle }'udha, SI.Si

Jabatan : Kepala Sub Bagian Urnum Dinas Kessjahteraall Sosial Provinsi Baii
Alamat : Ji. Kapten Cak Agung Tresna No. 2 Denpasar

h4enerangkan dengan sesungguhnya bahrva :

li a
a nr . i.,ii fuiade Sui'asih" S'i
.Iahatan . Asisten Ahli Cost Estirnator

fu'lemar:g benar telah hekeria pa,Ja CY. Rina Brvana Wisata dan ditugaskan untuk pekejaan
Pelcncrnaen Rchrh Ban::unan Cirdunr Perfilatan tsahrn dan Bahen ll{} \'11" Rehsb Inceneratoi""
R. Genset dan Tar.ver 66 fu{2. R"ehab Kanrar iiecil 48 |".'t2.

Terhitungdari tanggal 11iuni 2012 sampai dengan l2 l)esember2012. selamabekerja pacia

prorek tersebut -vang bersangkutan reiah menunjr-ri<kan tanggung"jarvab dan dedikasi kerja yrang
b*ik.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergr"rnakan sebagainrana mestinva.

Denpasar, 15 Desember 2012

Kepala Sub tsagian Umum

raan Sosial
 Ff, M HRTtr{"TAIT PH{}}TT T{S[ BAtr,I
DINAS TENTKANAN *Aili KELAUTATC
Jalan lkrirnura Nc- ?7 trEHPA$Aft. 8fi233
T"elp. 1*361) 23?9:6 Fax 1Si6l ) lli5*3
rIiNP.{SAX

s.-uRAT KETEBAI{.GAry

Yang trertanda tangan di barvah ini :

Nama . lr. A.A. Gede Agung Sanjaya

.i abatari . iiemirnpin Kegiatan Pemirangunan Gedung Ternpai Kc{a
Alamat : Jl. Patimura No. 77l)enpasar
Menerangkan dengan sesunuguhnya bahrva :

ia d itl 4
.. Ni;
i\t
t\,{^^^
iir(iu!
(,,t,-.;L
JLtfrdjlllj
e-r
J I

.trabatan : Asisten Ahli Cost Estirnator

Memang benar telah beker.ya pada CV" Bina Brvana Wisata dan ditugaskan untuk pekerjaan
Perencanaan Pemhangunan Gedung Kantor La-b PPMHP t)enpasar

Ierhitung dari tanggal 5 Juni 20ll sampai dengan 15 Desember 2011. Selama menjalankan
tugasnya yang bersa"ngkutan telah bekerja dengan traik dan rnampu bekerjasama dengan instansi
lerkait.

llemikran Surat Keierangan ini ciiiruat untuk dapat diper-uur:akan sebagaimana mestinlTa

Denpasar, II Desember2011
Pembangunan
 PEMERTTUTAH KABUPATEN BULELENG
R.I,IMA}I SAKIT T-J}ItJM DAER.ATI
KABT,IPAI'EN BTTLELENG
Jin tr'gurah Rai No.i0 Singarala T'eip (UJ62) 22046

$T]FI-{'T KETEBA.\GAN
No. : 02--r.d/P/RSt-iD/.X1Y20 i 0

Rertanda Tangan dr balvah ini .

Nama . Ida Bagus Suclirga, SE.

NlP : 500 010 I 88
Jabatan : Pemirnpin Bagian Proyek Pengembangan RSLID Kabupaten Buleleng
Alarnat : .Il. Ngurah Rar No. 30 Telp i0362 ) 22016 Singaraja - Bali

Menerangkan dengan sesungguhnria bahtva :

Nama : Ni Made Sukasih, ST

Posisi . Asisten Ahli Estimasi Biava

lVlemang benar telah meiaksanakan tugas pada Pekerjaan Ferencanaan Pembangunan Gedung ViF
Rumah Sakit Urnum Daerah (RSUD) Kabupaten Buleleng.

Terhrtung dari tanggal : 10 Aprrii 20i0 sampai dengan 1f-) Desernber 2010.

llemikian Surai Keterengafi inr dibuat dengan s,ebe*arnva untuk dapat dipergurakan sebagainran*
r)1f s!iil\ e.

Singaraja. I I llesei:rl'rer 2ii 1il

Feminipin Ilagiar: Froyek
Pen gembanggp,lB.S U D K ab upaten
 DPPARTEME}iI KEflEIIATAN RHFLTBLIK IN}ONEilIA
.FOLITEKF{IK
KESEIIATAI{ I}EPKES DENPASAR
Alamat : Jl. Sanitasi No 1 Sidekarya, Denpasar Selatan
Telp : (036 I ) 710447
"Fax : (036 I ) 710448
Email : info(@poltekkes-denpasr. org

SURAT KETERA]\iGAI'{

Yang bertanda tangan dibarvah ini .

Nama : Ir. flesak Putu Sukraniti, i\{. Kes

Jabatan : Pejabat Fembuat l(omitnren Politeknik Kesehatan Departemen
Kesehatan Denpasar

Menerangkan bahrva :

Nama : Ni llade Sukasih, ST

Jabatan . Asisten Ahli Cost Estimator
Perusahaan : P"l-. Kencana Adhi Kanna
Aiarnai . Jalarr Batr,Lsari i.iu. i5 Denpasar

Memang benar ditugaskan oleh : PT. Kencana Adhi Karma r-rntuk melaksanakan Pekerjaan
Perencanaan Penibangunan Gedung Pendidikan Poltekkes Depkes Denpasar Berupa Asrama
Mahasiswa.furusan Kebidanan, sesuai Surat Perjanjian Pekerjaan Pengaw'asan (Kontrak)

\,^.-.._* PL.00 0l 2240 (Pihak pertama)

r\G,lxrr ruo - lqAK ,
' i vli i200r) (pihak Kedr-ra)

Tanggai I Juli 2009, terhitung mulai tanggai 1 .luli 2009 sarnpai dengan tanggal 14 Desernber 2009.

Selama rnenjalankan tugasn-va. personil tersebut diatas teiah menunjukkan tanggung iarvab dan
dedikasi kerja vang baik

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestrr4 n.

Denpasar, 22 Desember 2009

Pcjabat Pcrnbual Konr I trnen

 PEMERI NTAH KABU PATEN GIAI'{YAR
SEKRETARIAT DAERAH
JALAN NGURAH RAt NO. 5 - 7 TELP. {0361) 544123

SURAT KETERAIIGAN

Y*ng bertand* tangan dibawah ini :

ldama . Drs. I Ketut Astawa Suyasa

Jabatan : Fejabat Pernbuei Ksmitmen Pembangunan Prasarana dan
$arana Pemerintahan Daerah l.Jon Penrekaran Kabup*t*n
\:!dr,vdr .

Menerangkan bahwa :

Nama : Ni Made $ukasih, ST

Jabatan : Asisten Ahli Cost Estimator
Perusahaan . PT. Kencana Adhi Karma
Alarnai : Jalan Batusari No. 15 Denpasar

Memang benar'ditugaskan oleh : PT. Kencana Adhi Karma untuk pekerjaan Perencanaan
Pembangunan Lobby Pendopo Gedung Bupati Kabupaten Gianyar, sesuai Surat Perintah Kerja
{Kontrak) "

011l4888.lffPenrvat.l2008 {Pihakt}
231 - KAK / $PK / Vl 12008 (Pihak Il)

Tanggal 19 Juni2008, terhitung mulaitanggal 19 Juni 2008 sampaidengan tanggal 17 Desember

2008.
r)titcilild .-^-:^l^.^1.-6
r\.^l-*-
lilciudrailndtt L'---^^..^
(uud5liyar, .^---^-:t r^-^^L._r l:-r-- r^t-L .--:-.-.^L l-*
tltEttutuuKt\at I tattuguilu jdwitu u<ilt
Pel5uilii tulDEuLiI utdtdS LEldil -^^-....:..t-t-^.^
dedikasi kerja yang baik

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gianyar, 18 Desember 2008

Pembangunan
Daerah
Gianvar
 T}EPARTEMEN KHSEHATAN H.EPTJBLIK IN}ONSSIA
I}IREK ORAT JENDERAI- BI}{A PEI-AYAI{AFi S{HI}IK
RUTIaII SAKTT I]${TTfut PIJSAT SAI{GLATI DEI\'PASAR
DI PA PEMBANGLR,I ANII NI,'ESTA St
Jalan Dipr:negoro Denpasar Bali (801l4)
Ielp . (ti36l) 22751 l-15, :25482, 22iE69, Fax : (0161) 2212A5
Emaii iriiliiriti::glr1ljl,11ii:!5iltiiii, ittrll Website I 1! ti.itiiir!iillr;1itit!,tnl.tii r r !! ltj

SURAT KETERANG}N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
dr. lWayan Sutarga, MPHM
Jabatan :
Pejabat Pembuat Komitmen Selaku Penanggung Jawab
Fengguna Anggaran DIPA Pembangunanllnvestasi RSUP
Sannlah lJennasar Tahun 2007

Menerangkan bahwa :

Narna Ni Made Sukasih, ST

Jabatan Asisten Ahli Estimasi Biaya
Perusahaan PT, GAHARU SEMPANA
A !, .- , r
Atailtat iaian Baiusari irio. i 5 Denpasai

Memang benar ditugaskan oleh : PT. Gaharu Sempana untuk Pekerjaan Perencanaan
Pembangunan Gedung lnstalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah Denpasar Tahun 2AA7, sesuai
dengan Kontrak No. :

RS-UP/P1.00^06.H 1.6971 (Pihak l)

71-GSiKONNt2a07 (Pihak ll)

Tanggal 24 Mei 2007, tenhitung mulai tanggal 24 Mei 2007 sampai dengan tanggal 10 Desernber
2407.

Selama menjalank-ar tugasnyra, personil tersebut diatas telah menunjukkan tanggung jawah dan
dedikasi kerja yang baik

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 1i Desember 2007

Pejabat Pembuat Komitmen Selaku

Penanggung Jawab Pengguna Anggaran
DIPA Pembangunan/lnvestasi RSUP Sanglah
F r
PERUUAKILAN EPK - RI
IJI I'EN]'ASAI(
LTLIII--^--

rr}Drlf:Dn
r \vur
nn Dtrl\lll\l/1,1A-rA}\l
\nrvt I Ltltttvtn I nr\ eAr)AnrA unl\lir r]ClAoADAtrIA
unt\nt{n Trn r I\nJhI\Attd
APARATUR NEGARA
BPK. RI
Telp. {0361) ?2s1s3 Aiamat : Jalan D.l. Panjaitan, Renon - Denpasar

sURA il KETE!|AhrGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Putu Wisudhantara, SE, MM

lahalan : Pernbuat Konltrnen Program Peningkatan Sarana den
Prasarana Aparatur Negara Perwakilan BPK - Rl Ci Denpasar
Alamat . Jl. D.l. Panjaitan, Renon Denpasar

Mlenerangkan bahwa.
Nama : Ni Made Sukasih, ST
Posisi . Asisten Ahii Estimasi Biaya
Perusahaan : PT. Kencana Adhi Karma

Telah rnelaksanakan tugasnya dengan baik pada Program Peningkatan Sarana dan Prasarana
Aparatur Negara untuk pekerjaan Perencanaan Pekerjaan Pembangunan Gedung Arsip dan Mess
BPK daritanggal20 Juli2006 sampai dengan 16 Desember 2006.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 20 Desember 2006

Damh' ra* [{nmilman

l vt I tggq( I \vt I tttt I rlt I

Frogram Peningkatan
Aparatur Negara
Denpasar
rlL.#
:i.3;
'nl

I
'I
 DEPARTEMEN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
KANTOR WILAYAH BALI
KANTOR IMIGRASI KLAS I KHUSUS NGURAH RAI
JALAN RAYA AIRPORT NGURAH RAI
TELEPON NOMOR : 751038

SURAT KETERAI\GAN KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama M.ZAILANI
Jabatan Kepala Kantor lmigrasi Klas 1 Khusus Ngurah Rai (Pejabat Pembuat
Komitmen)
Lamat Jalan Raya Airport Ngurah Rai

Menerangkan bahwa :

Nama Ni Made Sukasih, ST

Posisi Asisten Ahli Estimasi Biaya / Asisten Ahli Cost Estirnator
Konsultan PT. KzuAMATRA

Memang benar telah melaksanakan tugasnya dengan baik pada kegiatan Perencanaan Rehabilitasi
Bangunan Gedung Negara untuk pekerjaan Pengawasan Rehabilitasi Bangunan Gedung Negara,
berupa Rehab Rumah Dinas Type C 5 Unit dan Type E 5 Unit Kantor Imigrasi Klas I Khusus Ngurah
Rai terhitung sejak tanggal 2 Pebruari 2006 sampai dengan tanggal 3 Juni 2006.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal : 22 Juni 2006

Kepala Kantor Imigrasi Klas I Khusus

Rai
Komitmen)
;it, ''

-t
t
*l l'
 RUMAH SAKIT SAI{GLAH
DEI\TPASAR
f}IPA P EST BA]\ G tTN AN/JI'ii \,JE S"TA SI RS SANGTAII DEh PA SA R

Alaiiiai Jalan Dipoire:oio I)eiipasar 1-^l- /t\1! r\alrn rr ra a1-_roaa-ro,n

I gtlJ lt'-r(irJ ;-/ -, I t-t-,. i--\+O-----16OY.
Bali (80114) Fax (0351) 224206

SURAT KETERANGAN

Yang bedanda tangan dibawah ini :

Nanra : dr. Gusti Lanang M"Rudiartha. MHA

Jabatan . Direktur Utama Rumah Sakit Sanglah Denpasar
nn^6^P^A^t.^^
iYrqt iEr €It tg,\dlt I r.^r'.,",^
wcSt tvy€t
hla.a^
IY g tlto : Ni Made Sukasih, ST
Jabatan : Asisten Ahli Cost Estimator
Perusahaan : PT. Kencana Adhi Karma
Alamat . Jalan Batusari No. 15 Denpasar

Memang benar ditugaskan oleh : PT. KENCANA ADHI KARMA untuk Pekeryaan PERENCANAAN
PEMBANGUNAN GEDUNG TNSTALAST REHABTLTTAST MED|S il (DUA) LANTAT LUAS 1"225 M2
R$ SANGLAH DENPASAR, terhitung mulai 10 Juni 2005 sampai dengan 9 Desember 2005.

$elama rnenjalankan tugasnya, personil tersebut diatas telah menunjukkan tanggung jawab dan
dedikasi kerja yang baik

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagairnana mestinya.

Denpasar, 15 Desember 2005

Direktur Utama
pasar
r
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DI REKTORAT J EN DERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH BALI
KANTOR PELAYANAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN DENPASAR
Jalan Kapten Tantular (GKN ll) Telepon : 234803, 263891,263892
Denpasar 80234 Faximile : 234803
Kotak Pos 3020

SURAT KETERANoAN
(REFERENSI KERJA)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Drs. A. A. Gede Astawa, B.Sc

Jabatan Kepala Kantor Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan Denpasar
Alamat Jalan Kapten Tantular (GKN II) Denpasar

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa di bawah ini :

Nama Ni Made Sukasih, ST

Posisi Asisten Ahli Cost Estimator

Telah melaksanakan tugasnya dengan baik pada proyek di atas untuk pekerjaan Perencanaan
Konstruksi Pembangunan Gedung Kantor Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan Denpasar dari
tanggal4 Pebruari 2005 sampai dengan 30 Mei 2005.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 30 Mei 2005

Kepala Kantor Pelayanan

angunan Denpasar
 PEMERII{T AH KABUPATENI GI AhIYAR
DIhJAS FHRIKANAI.{ NAhI KELAUTAh}
il. Sahadewa hio.2 Komp. Civic Center Kota Cian-var Teip. (036i) 943081
GiANYAR

SURAT KrTrRAhlGAhl

Yang bertanda tangan dibaw'ah ini :

Nama I Wayan Arthana, SH
Jahatan Kepala L)inas Perikanan clan Kelautan Kabupaten Gianvar
Nip 600009051
Atramat Kantor Jalan Sahadewa No. 2 Komp. Civic Center Kota Gianyar

l)engan ini menerangkan hahrt a :

Nama : Ni Made Sukasih,Slf
Jabatan : Tenaga Estimasi Biaya

hfemang benar br-.irerja untr.LL irEIiEi\iCANAAN PE}vIBANGU}{AN GEDU}\IG BARU

DAN REHT\B KOLAM PROYEK I,EMBAh]GUNAN 1 REHAB BBI trAYANGAN KAB.
GIANYAR terhitung sejak tanggal12 September 2004 sampai dengan tanggal L6 Desember
2t)04.

Demikian Surat Keterangan ini ciilrerikan untut dapat dipergunakan sebagaimana

mestinYa.

Gianvar, ?0 Ilesember 2004

Kepala Dinas Ilerikanan tian Kelautan

 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK 1NDONESTA
T}IREKTORAT JE}YDERAL PAJAK
KANTOR WILAYA}_I XVII BALI. i!TB. ]!TT
BAGTAN PITOYEK PRASARANA FiSiK KANWIL XVII D"TP BAi-i, NTB" NT'i'
lAi..AN iilrPTIiN lANl tiL.AR liiKN II) llhNPASirli 8(12i5 KO l'AK PilS .i58. iEI-P l{,-189-1" :6 ji11r.1. irA-A lirj,$:j,1

Jalan Kapten Tantular (G33{ lI) Telepon : (0361) 221373" 263894,263893

Denpasar 80235 Kotak Pos : 458 Faximile : (0361) 26*1895
l{ome Page DPJ : I"rttp//www.pajak.go.id

$_URAT KET ERANTCAhi

( REFERENS] PEKER.TAAN )

Yang bertanda tangan di barvah rni .

Narna : NDA, AYU SRI LIANA DEWI, STP

.[abatan : Pemimpin Ilagian Provek Prasarana Fisik KPPBB - Radung
A Iorrat ' Il i(nrrJ-.n 'l-atrtrrllr
rt.,t.urc.t rGKhl
1Ul\r\ IIi
iii f\o'nnqcar
U!illIgJAi

Menerangkan bahlva :

Narna : Ni lr.{ade Sukasih, S f

.labatan Asrsten z\hli Cost Estilralor

h4ernang trenar telah melaksanakan tugas tersebLrt di atas dengan baik pada peker3aan Pereneanaan

l.anjutan Pembangunan Gedung T'ahap il KPPBB * Badung Tahun Anggaran 2004 terhitling se-iak
tanggal 12 N{aret 2004 sampai dengan 16 Agustus 2004
Derntkian Surat H-eterangan ini ilibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiinara inestin'va

Denpasar, 16 Agustus 2004

PEMIMP]N BAGIAN PROYEK
PRASARTTNA FISit< KPPBB * BADUNG

Nip 060087173
 I)f- PA R T T N,I I N I( II U A Id (JA I'J R II P U R t, I K TN DON I S IA
NIREKTOR{T JENI}EK{L PAJAK
KANTOR WILAYA}{ XVTI BAI,i, hJTB, NTT
BAGiAN ITROYEK PRASARANA I.ISIK KANWII, XViI DJP I]i\Li, NTB. NTT
.jAl,Ai'i Kr\f'tr iiN l ;'rNl-{ il-.,\it {(iKii {l i l}l-lliiPhfiAk. 8tt2l5 KU i AK t}()S -li8. 'i}il.P. :63891. 1C,"18r4. FAX :{j-i89-)

SURAT PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIADI ISKANDAR

Jabatan : Pemimpin Bagian Proyek Prasarana Fisik Kanwil XVll DJP Bali,
NTB dan NTT
Alamat : Ji. Kapten Tantular (GKN ll) Denpasar

Menerangkan bahwa :

Nama Ni Made Sukasih, ST

Jabatan Asisten Ahii Cost Estimator

Memang benar telah melaksanakan tugas tersebut di atas dengan baik pada pekerjaan
Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor Pelayanan Pajak Bumidan Bangunan Badung Tahun
Anggaran 2003, terhitung sejak tanggal 'tr2 Juli 2003 sampai dengan tanggal 14 Desember 2003.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 18 Desember 2003

PEMIMPIN BAGIAN PROYEK PRASARANA

FISiK KANWIL XVII DAN NTT
'n

ARIADMSKANDAR
Nip. 060049543
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL ," drL \.
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI -@ Sr. \.'i
i,' €f' lS
POLITEI(NII( NEGERI BALI i
SUB PRAIECT MANAGEMEN UNIT \qP
\. *_ --*/ /
-\4hlffi'i
(SPMU)
Fax. 701128. E-mai I :tpsdppnb@rnail.cont
Alamat: PoliteknikNegeri BaIi, BukilJimbaran. Badung. l.elp' (0361) 701981

SURAT KETERANGAN
( REFERENSI KERJA )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.I Ketut Astawa

Jabatan : Direktur SPMU Politeknik Negeri Bali
Alamat : Kampus Politeknik Negeri Bali, Bukit Jimbaran Badung'

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa di bawah ini :

Nama : Ni Made Sukasih, ST

Posisi : Asisten Ahli Estimasi Biaya
Renovasi Ruang T'ab'
Telah melaksanakan tugasnya dengan baik pada Pekerjaan-Perencanaan
Jurusan Pariwisata Politeknik
computer dan Rest nooir airt. n Gedung Usaha Perjalanan wisata
N.g.ri Bar. dari tanggal 1 3 Pebruar i 2003 sampai dengan tanggal 12 Juni 2003 '
mestinya'
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Denpasar, 23 Juni 2003

Unit
 PENGADILA T TATA USAHA NEGARA

BAGIAN PRCYEK PEMBINAAN PTU}'I DENPASAR

TAF{LiN AhJGGARAhI 2OO2

Ji. Kapten Cok A,qunu Tresna Denpasar 'Ieleoon : 2i6058-236213

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di baivah ini :

Nama : INIADENOTTIS,SH
J ab at an : Pemirnpin BagianProvekPernbinaanPTUNDenpasar
NIP. 040 *3.1 75"5
AIamat Kantor : Jl. Kapten Cck Agung Tresna Denpasar.

Ilengan ini menerangkan bahrva ;

Nama : NiMadeSukasih.ST
.l abatan : AsistenAhliCostEstimator
Perusahaan : P1'. KEI{CANA ADIII I{-dRNIA
Alamat Kar:ttir .llir. Baiirsat-i i.lo i5 Deiipasar

L{e*rar:g benal tela}i l-:eker-ja pada Bagian Prai,'ek Pernbinaan PTUN Denpasar, untuk Pekerjaan
PSRflN{lAh-AAN I{B:}IAB GHIi[-il{G {h},RAi\{{}Ki{ ATAP }A}{ PL;IFOND] KANT$R
fITUF{ SEHPASAI{ terhitirng rni"ii*r t*ngg*l i2.iuli 2il02 sarnpar dengan 2j Desemiler 20il2.

Denpasar, 23 Desember 2002

Provek

,3FiSh
 PEMI]RINTAH KABIJPATEN] TABAh]AN
DNAS PEKERIAAhI TJMTJh,I
Jalan Arjuna Nomor 2 Telepon (0361 ) 81 1909
"1-A})Ar\i A'NI
I n U n r\ ra r\

1URAT I{EI"IIRAN GAN PEI{{iALAMA]d KI1 R.lA

1'ang l'rertanda tangan rii bai,valr ini :

Narna : Ir. K. Faridatini S.

"Iabatan : Peinimpin Proyek RehabiPembangunan Gedung - Cedung dan
Prasarana Pernerintah di Kabupaten Tatlanan
Alarnat ' l'1lan Arirrnn lrlO. I Tabanar:

Menerangkan bahwa :

Nama ; NiMade Sukasih" ST

.Iabatan : Asisten Ahli Cost Estimator
Konsultan : P KE]NCANA ADI-II KARMA
Alarnat . .Il. Batusari Nc. 15 Denpasar

Adalah me,xang benar telah melaksanakan Pekerjaan Perencana*n Pemtrangnnan Gedung

Kantor PESIDA Tabanan (Tahap II), terhitung rrrulai tanggai 4 Maret 2002 sampai dengan
tenggal S Mei 2002.

Pekerjaan telah diselesaikan dengan baik dan tepat pada r.vaktun,va.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana meslinl,a.

Tabanan, l3 Mei 2002

Pemimpin Proyek Rehab/Pembangunan

(iedung - Gedung dan Prasarana Pemerintah
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS PENI}IDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JL. KAHURIPAN NO. 2 DENPASAR

SURAT KETERANGA}{
(RHFER.Hn"SI KERJAi
Yang ber-tanda tangan di bawah ini :

\alrta Drs. I Gst. llade Putra Atlnyant

Jalralan : Kepala Seksi Cedung darr Sarana SD Dinas Pendiciikan rlan Kebudayaan
Kabupaten Badung seiaku Peminrpin Prol'ek Pereucanaan Rehabilitasi Rur:rah
Ilir:ras SI)
i nstalsi . Dirras Penciiciikan dan Kebu<iayaan
;\ laurat . Jalan Kahuripan No. 2 Denpasar

,V{enerangkan dengan sebenarnya bahwa di barvah inr

lriama : Ni Made Sukasih, ST

Posisi : Asisten Ahli Cost Estimator

T'eiah melaksanakan tugasnya dengan baik pada proyek di atas untuk pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi F.umah Dinas
Sekolah Dasar di Kecamatan Kuta, N{engivi, Abiansemal dan Petang APBD Kabupaten Badung dari tanggal 23 Apr:il
20ilisarnpai dengan tanggal 22 Nopetrber 2001.

Derrrkian Sr.rrat Keterangan ini dibuat Lrntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Denpasar, 30 Nopember 200i

Kepala Seksi Gedurg dan Sarana Sl)

dan Kebudavaan
 PEMERINTAH PRCPI}{SI BALI
DINAS PEhJDAPATAhT
Jaran Kapien Cok Agung, Fax. 10 tii) z22sct4
T;i?ii$:i? #*y:'z221tt4,

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan dibarvah ini :

Nama DRS" COKORDA GEDE AGTJNfi SI_IL-IARMAHANA

.Iabatan Pernimprn Proyek Rehabilitasi Gedung Kantor Rersama Samsat Buleleng
Instansi Ilinris Pendapatan Prop:insi Bali
Alarnat Jalan'llok Agirng Trgsna D*npasar

il4enerangkan dergan sebenamva bahtva .

Nama . Ni Made Suirasih. Sl'

Jabatan : Asisten Asisten Ahii Cost f:stimator

't-elah melaksariakan tugasnya dengan baik pada pro-vek dr atas untuk pekerjaar: Perencanaan
Rehahilitasi Pernbangunan Gedung i{antor Bersama Samsat Buieieng ielah meiaksanakan pekerjaaa
yang tersebut di atas dari tanggal I .luni 2000 sid 3 Nopember 2000.

Ileniikian Surat Keterangan inr dibuat dengan sebenarnya untuk dapat clipergunakan sebagaimana
nrestinya.
,
Ilenpasar, 15 Nopsmber 2000

FEMIMP1N PROYEK REHABILITASi GEDL|I.{G .

SA h"{SAT B LJ I.,E L,EhIG

1A
I

i
DEPARTEMEN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH DEPARTEMEN SOilAL PROPINSI BALI
PROYEK PEMBINAAN KESEJAHTERAAN SOSIAL STIPLEMEN SPLX
BAGIAN PROYEK PANTI SOSIAL BINA REMAIA GTINAMANTHA
Jalan Brigien I Gusti Ngurah Rai No. 14 Bangli

STJRAT KETERAi{GAhI

Yang bertanda tangan dibawah ini .

Nama '. DRS. INYOMANWIYOGA

.iabatan : Pemimpin Bagian Proyek Panti Sosial Birra Rertraja Gunamantha
Alamat : Jalan Brigjen i Gusti Ngurah Rai No. 1zl Kabupaten Dati II Bangli

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa .

rI ^ --- Nri trr^ l- c.-l-^^it^ cr

J\ d llt d r\! LvlilLlc Juhastttr ,) l
Jabatan : Asisten Asisten Ahli Cost Estimator

Memang trenar telah bekerja pada pekerjaan Perencanaan Ilenrbangunan Rumalr Panti Sosial llina
Remaja Gunamantha Bangli dari tanggal 3 Mei 1999 sampai dengan 12 Desember i999 dan selama
br'l-ler-ia i'ang bersangkutan telah urelaksanakan tugasnya riengan baik.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergtrnakan sebagaimana mestin-va.

Bangli, i5 Desember 1999

Fanti Sosiatr