BORANG PERMOHONAN PENUBUHAN

PASUKAN KADET BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA

SMK SIKUATI KUDAT SABAH

1. NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SIKUATI, KUDAT
PETI SURAT 335, 89058 KUDAT, SABAH
No. Telefon: 088- 613498 No. Faks: 088- 613497

2. PERNYATAAN PERMOHONAN:

Saya selaku pengetua sekolah yang bernama dan beralamat di atas dengan sukacita dan
penuh harapan memohon kelulusan menubuhkan Pasukan Kadet Bomba dn Penyelamat
Malaysia yang akan dianggotai oleh pelajar-pelajar sekolah ini. Dengan sukacitanya juga
bersama-sama ini disertakan Surat Sokongan daripada Balai Bomba dan Penyelamat yang
terdekat dengan sekolah ini.

Tandatangan Pengetua: ……………………………….

Nama Pengetua :……………………….. Tarikh:……………….

3. KOMPOSISI ANGGOTA/AHLI

Tingkatan 1 2 3 4 5 Jumlah
Lelaki
Perempuan
Jumlah
Nota: senarai nama anggota/ahli dilampirkan (Lampiran 3)

4. GURU PENASIHAT

(a) Nama Guru Penasihat yang dilantik oleh sekolah: PRISSLA JATI, No. Kad
Pengenalan:870326-49-5832.

Pernyataan Guru Penasihat: Saya yang bernama di atas akan melaksanakan tugas dan
tanggungjawab saya sebagai guru penasihat dengan ikhlas dan penuh komitmen. Saya
sanggup/tidak sanggup* (potong mana ynag tidak berkenaan) menyertai kursus Guru
Kadet Bomba dan Penyelamat.
 Tandatangan Guru Penasihat:…………………………… Tarikh:………………

(b) Nama Guru Penasihat yang dilantik oleh sekolah:………………………….., No. Kad
Pengenalan:…………………………….

Pernyataan Guru Penasihat: Saya yang bernama di atas akan melaksanakan tugas dan
tanggungjawab saya sebagai guru penasihat dengan ikhlas dan penuh komitmen. Saya
sanggup/tidak sanggup* (potong mana ynag tidak berkenaan) menyertai kursus Guru
Kadet Bomba dan Penyelamat.

Tandatangan Guru Penasihat:…………………………… Tarikh:………………

(c) Nama Guru Penasihat yang dilantik oleh sekolah: ………………………………, No. Kad
Pengenalan:…………………………….

Pernyataan Guru Penasihat: Saya yang bernama di atas akan melaksanakan tugas dan
tanggungjawab saya sebagai guru penasihat dengan ikhlas dan penuh komitmen. Saya
sanggup/tidak sanggup* (potong mana ynag tidak berkenaan) menyertai kursus Guru
Kadet Bomba dan Penyelamat.

Tandatangan Guru Penasihat:…………………………… Tarikh:………………

(d) Nama Guru Penasihat yang dilantik oleh sekolah:………………………………., No. Kad
Pengenalan:…………………………….

Pernyataan Guru Penasihat: Saya yang bernama di atas akan melaksanakan tugas dan
tanggungjawab saya sebagai guru penasihat dengan ikhlas dan penuh komitmen. Saya
sanggup/tidak sanggup* (potong mana ynag tidak berkenaan) menyertai kursus Guru
Kadet Bomba dan Penyelamat.

Tandatangan Guru Penasihat:…………………………… Tarikh:………………

(e) Nama Guru Penasihat yang dilantik oleh sekolah: …………………………….., No. Kad
Pengenalan:……………………………..

Pernyataan Guru Penasihat: Saya yang bernama di atas akan melaksanakan tugas dan
tanggungjawab saya sebagai guru penasihat dengan ikhlas dan penuh komitmen. Saya
sanggup/tidak sanggup* (potong mana ynag tidak berkenaan) menyertai kursus Guru
Kadet Bomba dan Penyelamat.
 Tandatangan Guru Penasihat:…………………………… Tarikh:………………

(f) Nama Guru Penasihat yang dilantik oleh sekolah: ………………………………, No. Kad
Pengenalan:………………………………………...

Pernyataan Guru Penasihat: Saya yang bernama di atas akan melaksanakan tugas dan
tanggungjawab saya sebagai guru penasihat dengan ikhlas dan penuh komitmen. Saya
sanggup/tidak sanggup* (potong mana ynag tidak berkenaan) menyertai kursus Guru
Kadet Bomba dan Penyelamat.

Tandatangan Guru Penasihat:…………………………… Tarikh:………………

(g) Nama Guru Penasihat yang dilantik oleh sekolah: …………………………….., No. Kad
Pengenalan:………………………………….

Pernyataan Guru Penasihat: Saya yang bernama di atas akan melaksanakan tugas dan
tanggungjawab saya sebagai guru penasihat dengan ikhlas dan penuh komitmen. Saya
sanggup/tidak sanggup* (potong mana ynag tidak berkenaan) menyertai kursus Guru
Kadet Bomba dan Penyelamat.

Tandatangan Guru Penasihat:…………………………… Tarikh:………………

(h) Nama Guru Penasihat yang dilantik oleh sekolah: ………………………………, No. Kad
Pengenalan:…………………………………..

Pernyataan Guru Penasihat: Saya yang bernama di atas akan melaksanakan tugas dan
tanggungjawab saya sebagai guru penasihat dengan ikhlas dan penuh komitmen. Saya
sanggup/tidak sanggup* (potong mana ynag tidak berkenaan) menyertai kursus Guru
Kadet Bomba dan Penyelamat.

Tandatangan Guru Penasihat:…………………………… Tarikh:………………

5. PENGESAHAN

Dengan ini diperakui bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam boring ini
adalah benar dan sah.

Tandatangan Pengetua:……………………….. Tarikh:……………….....

(Nama dan Cop Jawatan)
 AHLI JAWATANKUASA PENJANA PENUBUHAN
PASUKAN KADET BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA
SEK MEN KEB SIKUATI, KUDAT, SABAH

Nama Sekolah : SMK Sikuati, Kudat Sabah

Alamat Sekolah : Peti Surat 335, 89508 Kudat Sabah

No. Telefon Sekolah : 088-613498

Nama Guru Penasihat : 1. Cik Prissla Jati (Ketua)

2. En. Larin Usup
3. En. Ridzuan Basnih
4. En. Mark Sumping
5. En. Junaidi Takedir
6. Pn. Linah Majungkob
7. Cik Nallys Pilo
8. Cik Nurlina Achmad

BAHAGIAN PELAJAR

Pengerusi : Mohammad Mal-Mal (5 Macromedia)

Naib Pengerusi : Jaen Joniun (5 Lotus)

Setiausaha : Esther Ellyzer Jane Jominis (5 Macromedia)

Naib Setiausaha : Ilerosan Japital (4 Siber)

Bendahari : Aifeloney (5 Database)

Naib Bendahari : Rasby Saropon (5 Siber)

Ahli Jawatankuasa

Tingkatan 1 : Marshall Steve Jomi (1 Autoware)

Tingkatan 2 : Welliana
Tingkatan 3 : Catrinus Josni (3 Autoware)

Tingkatan 4 : Elson (4 Macromedia)

Tingkatan 5 : Al-Amin Bin Poyun (5 Wordstar)

SENARAI NAMA PELAJAR KADET BOMBA DAN PENYELAMAT SMK SIKUATI

KUDAT

BIL NAMA PELAJAR (SESI PETANG) JANTINA TING NO K/P NO. AHLI
01 HELLAYANA MARAJUN P 1 PP
02 MARSHALL STEVE JOMI L 1 AW
03 MAXSON LEE YEN MIN L 1 FW
04 SANJAY L 1 FW
05 LAYRONRICK L 1 PP
06 SLESH L 1 PP
07 JASDRIN L 1 PB
08 KELVEN MOTILIS L 1 PB
09 ALBEON WONG WAI LOON L 1 PP
10 AERON CELESTINE SAMAT L 1 AW
11 TSEN TET YIN @ BONNY TSEN L 2 AW 981007 – 12 – 5633
12 PALESLY BINIUS L 2 AW 980124 – 12 – 5777
13 FARRYCHALES DASUIN L 2 AW 980401 – 12 – 5661
14 GEOGIANA FLORENCE LORINS P 2 AK
15 CYNTHIA MITCHELL SADI P 2 AW 980802 – 12 – 5822
16 WELIDNA P 2 AK 980409 – 12 - 5578
17 VENNIERIAH P 2 PP 980118 – 12 - 5738
18 SEARRY JONIUN P 3 AK
19 ELKENEY FANTAGIRO DANIEL P 3 PP
20 JEZZRA JOFFRI P 3 PP
21 ROBIANTI MABIN P 3 AW
22 CATRINOS JOSNI P 3 AW
23 CRISTIN STEPANUS P 3 AW
24 CICIANI MOJILIS P 3 AW
24 ALESSANDRA P 3 PP
25 LONA SOO P 3 AW
26 CELENIE TESS P 3 PB
27 AERYSHA KUNTAN P 3 PP
28 FAZILAH LAMSIN P 3 PP
29 DORY FRESSCA P 3 AK
30 ERIKA MICHALLE P
31 XNALAIN ADAM P 3 PB
32 ALESSANDRA EDWIN P 3 AK
33 ALICE MOSIONG P 3 PP
34 SITI ROHANA P 3 PB
35 HILDY PARASIN L 3 FW
36 REFFAREFFDEE REPIN L 3 AW 970706 – 12 – 5815
37 AHISAN MOHAMAD L 3 FW 970313 – 12 - 5355
38 ALEX VITO JONY L 3 AW 970824 – 12 - 6069
39 LEO EVON FRANCIS L 3 AW 970717 – 12 – 5511
40 CHAIRYSLEE ARMANDO L 3 PP 970531 – 12 – 5817
41 KELVIN ROEN L 3 PP 970326 – 12 – 5813
42 KEVIN YONG L 3 AW 970520 – 12 – 5489
43 AWANG MUSTAQIM L 3 AW 970527 – 12 – 8069
44 WELKINSON AWAL L 3 FW 970802 – 12 – 5671
45 MC KENZIE L 3 AW 971217 – 12 – 5759
46 BILL CORNES PADILIS L 3 AK 971203 – 12 – 5519
47 DEAVON L 3 AK 970531 – 12 - 5409
48 VICKSTO LAZARUS L 3 FW 970901 – 12 - 5693
49 IMRAN KHAN L 3FW

NAMA PELAJAR (SESI PAGI)

50 KENDDY L 4 MM
51 MARCOLON DENN L 4 LT
52 FREAZEYAZERON DERI L 4 WS 960107 – 12 – 6657
53 CALVIS COOPER RUSIN L 4 LT
54 FELIX LEE YEN CHOI L 4 WS 961024 – 12 – 6277
55 ELBERT MASRANI L 4 MM
56 RODIN L 4 LT
57 ELSON ELVERRON L 4 MM
58 ILEROSAN JAPITAL L 4 SB
59 VIVIAN SUKIM P 4 WS
60 FLORINA ADEK P 4 DB
61 AZURA JANAUN P 4 DB 960417 – 12 – 6302
62 WEWEZONA P 4 WS
63 MOHAMMAD MAL-MAL AMIN L 5 MM 050715 – 12 – 7259
64 HEBRON MANUEL L 5 WS 950712 – 12 – 5493
65 FRENKY MAKIRIM L 5 WS 950226 – 12 – 6767
66 DEXALEXRON JOY DUDING L 5 MM 951209 – 12 – 6581
67 RAJWIE AMAT L 5 MM 951019 – 12 – 5385
68 SELFYRIN L 5 WS 951103 – 12 – 6559
69 SHIMON L 5 MM
70 AL-AMIN BIN POYUN L 5 WS 951109 – 12 – 6883
71 MICXLEJOJENUS MARUGAH L 5 LT 950430 – 12 – 5831
72 FARIUS BIN OKIJIAN L 5 DB 940606 – 12 – 6899
73 RIKTONI ITONG L 5 LT
74 BRAKOSLEE FRANCOS L 5 LT 950106 – 12 – 6357
75 ELLASIA JHONNY P 5 LT 950202 – 12 – 6234
76 MARTIA MOKIOM P 5 WS 950829 – 12 – 6414
77 ERLINA JOUMIN P 5 LT 950711 – 12 – 5344
78 EROTIKA TURIPON P 5 LT 940304 – 12 – 5858
79 VIRLINA MOJUNGKIL P 5 LT 950121 – 12 – 6638
80 EFFINESY MARAKUS P 5 LT 950609 – 12 – 6412
81 IRENE CAROLINE P 5 MM 951028 – 12 – 6638
82 AIFFELLONEY MALIM P 5 DB 951028 – 12 – 6486
83 FERIZAHWATIE JONIS P 5 DB 950602 – 12 – 6640
84 FLORENCES IRINE JANIM P 5 DB 950617 – 12 – 6746
85 WISLINDA MANGALUN P 5 MM 950908 – 12 – 6404
86 M.R. JEFFI P 5 MM 950620 – 12 – 6608
87 ESTHER ELLYZER JANE P 5 MM 950705 – 12 – 6674
88 RICHIE RUPINAL L 5 MM 950228 – 12 - 5299
89 FALLONA MOSILING P 5 WS 950906 – 12 – 5432
 90 SHERIE MANUEL P 4 MM 960108 – 12 – 5162
91 RASBY SAROPON L 5 SB 951017 – 12 - 6683
92 LEVAINANNIE ODINDING P 5 WS 950503 – 12 – 6844
93 JAEN JONIUN P 5 LT 950401 – 12 – 6798

Disahkan oleh :

……………………………..
(MR GAN HOCK CHYE)
Pengetua/Guru Besar/Penyelia
(Nama dan Cop Jawatan)
Ruj. Tuan :
Ruj. Kami :
Tarikh :

Pengarah
Jabatan Pelajaran Negeri Sabah
Sektor Pembangunan Kemanusiaan
Tingkat 1, Blok B, Bangunan KWSP,
88604 Kota Kinabalu,
Sabah.
(U.P : Unit Kokurikulum
- En MD. Tajuddin Sadi)

Tuan,

PERMOHONAN MENUBUHKAN PASUKAN KADET BOMBA DAN PENYELAMAT

MALAYSIA SMK SIKUATI KUDAT

Saya dengan segala hormatnya menarik perhatian tuan kepada perkara di atas.

2.0 Sukacita saya memanjangkan permohonan murid-murid dan guru-guru di sekolah ini
untuk menubuhkan Pasukan Kadet Bomba dan Penyelamat Malaysia selaras dengan maksud
Peraturan 4 dalam peraturan-Peraturan Pendidikan (Persatuan Sekolah) 1998 {P.U (A) 196}
yang berkuatkuasa mulai 21 Mei 1998, dan saya menyokong penubuhannya sebagai unit
gabungan kepada Pasukan Kadet Bomba dan Penyelamat Malaysia anjuran Jabatan Bomba dan
Penyelamat Malaysia.

3.0 Pihak sekolah juga bersetuju supaya Pasukan Kadet Bomba dan Penyelamat Malaysia
yang dicadangkan untuk ditubuhkan ini menggunakan undang-undang dan peraturan
(perlembagaan) yang telah ditetapkan oleh Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia seperti
yang diterbitkan oleh Kementerian Pendidikan Malaysia pada tahun 1997.

4.0 sehubungan itu, pihak sekolah dengan penuh harapan memohon jasa baik dan kerjasama
pihak tuan sudilah apa kiranya meluluskan permohonan penubuhan Pasukan Kadet Bomba dn
Penyelamat Malaysia, Sekolah Menengah Kebengsaan Sikuati Kudat, Sabah sebagai unit
gabungan kepada Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia, Negeri Sabah.
 5.0 Bersama-sama ini disertakan dokumen-dokumen soongan kepada permohonan di atas
iaitu:

5.1 Borang Permohonan Penubuhan Pasukan Kadet Bomba dan Penyelamat

Malaysia yang lengkap diisi.
5.2 Salinan Surat Sokongan daripada Balai Bomba dan Penyelamat Kudat yang
terdekat.
5.3 Perlembagaan Penubuhan Pasukan Kadet Bomba dan Penyelamat Malaysia
5.4 Salinan Borang Pendaftaran Ahli Kadet Bomba dan Penyelamat Malaysia.
5.5 Salinan Borang Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga
5.6 Salinan Borang Maklumat Peribadi Pasukan Kadet Bomba dan Penyelamat
Malaysia.

Sekian, atas kerjasama dan jasa baik pihak tuan, inilah dirakam setinggi-tinggi penghargaan dan
terima kasih.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menjalankan tugas,

(MR. GAN HOCK CHYE)

Pengetua,
SMK Sikuati Kudat, Sabah

s.k.

Pegawai Pengawal
Balai Bomba dan Penyelamat Malaysia Kudat

Pegawai Pelajaran Daerah Kudat

Pejabat Pelajaran Daerah Kudat

Guru Penolong Kanan Kokurikulum

SMK Sikuati Kudat

Setiausaha Jawatankuasa Penaja

Pasukan Kadet Bomba dan Penyelamat Malaysia
SMK Sikuati Kudat, Sabah
Ruj. Tuan :
Ruj. Kami :

Tarikh :

Pengetua,
Sek Men Keb Sikuati
Peti Surat 335,
89058, Kudat
Sabah

Tuan/Puan

SURAT SOKONGAN/TIDAK SOKONG

PENUBUHAN PASUKAN KADET BOMBA MALAYSIA

Merujuk perkara diatas sukacita dimaklumkan bahawa Penubuhan Pasukan Kadet Bomba di
sekolah/Institusi tuan adalah DISOKONG

2. Pihak tuan dikehendaki melengkapkan perkara-perkara berikut:

2.1 Borang Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga

2.2 Borang Permohonan Penubuhan Pasukan Kadet Bomba Malaysia
2.3 Borang Pendaftaran Ahli Kadet Bomba Malaysia
2.4 ……………………………………………………………………………………

Sekian, terima kasih

‘BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah,

(JAMALUDIN BIN HUSSIN)

Ketua Balai,
Balai Bomba dan Penyelamat,
Kudat.