PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jalan Lurah Keduanan No. 01
email: puskesmaslurah1@gmail.com
Plumbon-45155

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LURAH

NOMOR: 800/002/PKMLRH

TENTANG
TIM PENDAMPING SURVEI MAWAS DIRI (SMD) DAN MUSYAWARAH
MASYARAKAT DESA (MMD)
DI UPT PUSKESMAS LURAH

KEPALA UPT PUSKESMAS LURAH,

Menimbang : a. bahwa identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dapat dilakukan melalui Survei Mawas Diri;
b. bahwa pemberdayaan dan pembahasan dengan
masyarakat dapat dilakukan melalui Survei Mawas Diri
(SMD), Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), maupun
pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a dan b
diatas, perlu menetapkan keputusan Kepala UPT
Puskesmas Lurah tentang Pembentukan Tim Pendamping
Survei Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD) di UPT Puskesmas Lurah;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65
Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.
4. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 110 Tahun 2017 tentang
Pedoman Desa dan Kelurahan Sejahtera.
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LURAH TENTANG
TIM PENDAMPING SURVEI MAWAS DIRI (SMD) DAN
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) DI UPT
PUSKESMAS LURAH.
KESATU : Pembentukan Tim Pendamping Survei Mawas Diri (SMD) dan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) terdiri atas susunan
tim dan uraian tugas;
KEDUA : Susunan tim pendamping Survei Mawas Diri dan Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD) serta uraian tugas sebagaimana
dimaksud pada dictum KESATU tercantum dalam lampiran
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan Kepala UPT
Puskesmas Lurah ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan dilakukan perbaikan apabila ternyata di
kemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di Plumbon
Tanggal 08 Desember 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS LURAH,

AMRO
LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Lurah

NOMOR : 800/002/PKMLRH

TANGGAL : 08 Desember 2017

TENTANG : TIM PENDAMPING SURVEI MAWAS DIRI (SMD) DAN

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) DI UPT
PUSKESMAS LURAH

A. SUSUNAN TIM PENDAMPING SURVEI MAWAS DIRI (SMD) DAN

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
Penanggung Jawab : Amro, S. Kep
Ketua : dr. Lely Nurmaidah
Sekretaris : Astuti
Anggota : 1. Rita Rofiah Tanjung
2. Atin Supriatin
3. Rika Agustiani
4. Rini Kusrini
5. Wahyu Reni
6. Liesdiyanti
7. Maifah
8. Indah Lidiana
9. Ina Sonia
10. Sutarno
11. Rokani
12. Upi Roniah
13. Susanti Dwi H
14. Sri Ratnayati
15. Nyoman S
16. Siti Nurul Q
17. Emah D

B. URAIAN TUGAS TIM PENDAMPING SURVEI MAWAS DIRI (SMD) DAN

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
1. Penanggung Jawab
a. Bertanggung jawab dalam pendampingan kegiatan SMD dan MMD
b. Memberikan arahan dan bimbingan kepada Tim Pendamping SMD dan
MMD
c. Mendampingi Tim SMD dan MMD dalam melengkapi prasarana
pelaksanaan SMD dan MMD
 d. Memfasilitasi kolaborasi lintas sektor
2. Ketua
a. Memimpin jalannya persiapan SMD dan MMD
b. Mengkoordinasi Tim Pendamping SMD dan MMD Puskesmas
c. Mengkoordinasi Tim Pendamping SMD dan MMD Puskesmas dan Tim
Pelaksana SMD dan MMD dalam membuat kuesioner
d. Melakukan advokasi dan kolaborasi lintas sektor dan lintas program
e. Bersama-sama dengan anggota Tim Pendamping SMD dan MMD
merekap hasil laporan SMD dan MMD dari desa
f. Membuat laporan hasil SMD dan MMD

3. Sekertaris
Membantu tugas Ketua Tim pendamping SMD dan MMD dalam
melaksanakan tugas

4. Anggota
a. Mendampingi Tim Pelaksana SMD dan MMD dalam mengenal,
mengumpulkan data secara sederhana, mengkaji masalah kesehatan
yang ada di desa
b. Membantu Tim Pelaksana SMD dan MMD sehingga dapat diperoleh
perumusan dan prioritas masalah kesehatan di wilayahnya
c. Merekap hasil laporan SMD dan MMD dari desa bersama kader
merekap dan membuat tabulasi hasil SMD dan MMD.

Ditetapkan di Plumbon
Tanggal 08 Desember 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS LURAH,

AMRO