PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah – Keduanan No. 01 Kec. Plumbon
Email: puskesmaslurah1@gmail.com, kode pos 45155

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LURAH

NOMOR: 003/440/Puskesmas Lurah

TENTANG

TIM PENDAMPING SURVEI MAWAS DIRI

UPT PUSKESMAS LURAH

KEPALA UPT PUSKESMAS LURAH,

Menimbang : a. bahwa identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dapat dilakukan melalui survei mawas diri;

b. bahwa pemberdayaan dan pembahasan dengan

masyarakat dapat dilakukan melalui survei mawas diri
(SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun
pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a dan b

diatas ,perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Lurah tentang Pembentukan Tim Pendamping Survei
Mawas Diri;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2013,

tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014,

tentang Puskesmas;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016,

tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LURAH TENTANG

PENDAMPING SURVEI MAWAS DIRI.

KESATU : Pembentukan Tim Perencana Tahunan Puskesmas terdiri

atas susunan tim dan uraian tugas;

KEDUA : Susunan tim pendamping survei mawas diri dan uraian

tugas sebagaimana dimaksud pada dictum KESATU
tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan Kepala Puskesmas Lurah ini;

KETIGA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan

ketentuan akan dilakukan perbaikan apabila ternyata di
kemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di Plumbon
Tanggal 19 Desember 2017

AMRO
LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Lurah

NOMOR : 003/440/Puskesmas Lurah

TANGGAL : 19 Desember 2017

TENTANG : TIM PENDAMPING SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

A. SUSUNAN TIM PENDAMPING SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

Penanggung Jawab : Amro, S. Kep, Ners
Ketua : dr. Lely Nurmaidah
Sekertaris : Astuti
Anggota : 1. Rita Rofiah Tanjung
2. Atin Supriatin
3. Rika Agustiani
4. Rini Kusrini
5. Wahyu Reni
6. Liesdiyanti
7. Maifah
8. Indah Lidiana
9. Ina Sonia
10. Sutarno
11. Rokani
12. Upi Roniah
13. Susanti Dwi H
14. Sri Ratnayati
15. Nyoman S
16. Siti Nurul Q
17. Emah D

Ditetapkan di Plumbon
Tanggal 19 Desember 2017

AMRO
LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Lurah

NOMOR : 003/440/Puskesmas Lurah

TANGGAL : 19 Desember 2017

TENTANG : TIM PENDAMPING SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

B. URAIAN TUGAS TIM PENDAMPING SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

1. Penanggung Jawab
a. Bertanggung jawab dalam pendampingan kegiatan SMD
b. Memberikan arahan dan bimbingan kepada Tim Pendamping SMD
c. Mendampingi Tim SMD dalam melengkapi prasarana pelaksanaan
SMD
d. Memfasilitasi kolaborasi lintas sektor

2. Ketua
a. Memimpin jalannya persiapan SMD
b. Mengkoordinasi Tim Pendamping SMD Puskesmas
c. Mengkoordinasi Tim Pendamping SMD Puskesmas dan Tim
Pelaksana SMD dalam membuat kuisioner
d. Melakukan advokasi dan kolaborasi lintas sektor dan lintas program
e. Bersama-sama dengan anggota Tim Pendamping SMD merekap hasil
laporan SMD dari desa
f. Membuat laporan hasil SMD

3. Sekertaris
Membantu tugas Ketua Tim pendamping SMD dalam melaksanakan
tugas

4. Anggota
a. Mendampingi Tim Pelaksana SMD dalam mengenal, mengumpulkan
data secara sederhana, mengkaji masalah kesehatan yang ada di
Desa
b. Membantu Tim Pelaksana SMD sehingga dapat diperoleh perumusan
dan prioritas masalah kesehatan di wilayahnya
c. Merekap hasil laporan SMD
Ditetapkan di Plumbon
dari Desa
Tanggal 19 Desember 2017

AMRO