Kop Surat Perusahaan

No. Surat ………

Kepada Yth,
KKKS Anggota CIVD
... (diisi nama KKKS Anggota CIVD)

Hal : Pernyataan Hubungan Istimewa

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor KTP :
Jabatan :
Nama Entitas :
Nomor NPWP Entitas :

Dengan ini menyatakan bahwa ... (diisi nama Entitas Penyedia Barang/Jasa yang
mendaftar CIVD) memiliki Hubungan Istimewa sebagaimana dimaksud pada
Pedoman Tata Kerja Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04) Buku Kedua
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa, yaitu hubungan antara dua
atau lebih Penyedia Barang/Jasa yang dikendalikan langsung oleh pihak yang sama
pada:
Kepemilikan Saham: lebih dari 50% pemegang saham sama
Susunan Pengurus: salah satu pengurusnya sama

No. Tipe Hubungan Memiliki Nama % No. NPWP atau

Istimewa Hubungan Pemegang Saham/ Identification Tax
(Kepemilikan Istimewa dengan Saham/ Jabatan Payer Number/
Saham/Susunan (Nama Entitas) Pengurus No. KTP atau Paspor
Pengurus)
1
2
3
4
5

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, ………….

Materai
Rp 6000,-
_______________
(Tanda tangan dan nama jelas)