Pernyataan Memiliki Hubungan Istimewa
Pernyataan Memiliki Hubungan Istimewa
Kepada Yth,
KKKS Anggota CIVD
... (diisi nama KKKS Anggota CIVD)
Dengan hormat,
Nama :
Nomor KTP :
Jabatan :
Nama Entitas :
Nomor NPWP Entitas :
Dengan ini menyatakan bahwa ... (diisi nama Entitas Penyedia Barang/Jasa yang
mendaftar CIVD) memiliki Hubungan Istimewa sebagaimana dimaksud pada
Pedoman Tata Kerja Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04) Buku Kedua
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa, yaitu hubungan antara dua
atau lebih Penyedia Barang/Jasa yang dikendalikan langsung oleh pihak yang sama
pada:
Kepemilikan Saham: lebih dari 50% pemegang saham sama
Susunan Pengurus: salah satu pengurusnya sama
Jakarta, ………….
Materai
Rp 6000,-
_______________
(Tanda tangan dan nama jelas)