DATA PPI-1 :

1. 1 Perawat IPCN
2. Ditetapkan dgn SK Dir. Dilengkapi dgn uraian
tugas,kualifikasi,renc kerj, jadwal kegiatan.
3. Pembentukan panitia PPI disertai SK
4. Pengorganisasian, program kerja & pelaksanaannya

PEDOMAN PENGORGANISASIAN
KOMITE PENCEGAHAN & PENGENDALIAN
INFEKSI RUMAH SAKIT (KPPIRS)

RS. EMMA MOJOKERTO

TAHUN 2015

RS EMMA MOJOKERTO
JL RAYA IJEN NO 67
WATES - MOJOKERTO
 SURAT KEPUTUSAN
No.../SK.Dir/YTH-I/…/2015
TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN DAN PELAYANAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI RUMAH SAKIT

DIREKTUR RS EMMA MOJOKERTO

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Pengorganisasian

Dan Pelayanan Komite Pencegahan Dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit EMMA MOJOKERTO, maka
diperlukan penyelenggaraan Pengorganisasian & Pelayanan
Pelayanan Komite Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Pelayanan Komite Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit EMMA
MOJOKERTO dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit EMMA MOJOKERTO
sebagai landasan bagi penyelenggaraan Pengorganisasian
Dan Pelayanan Komite Pencegahan Dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit EMMA MOJOKERTO;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit EMMA MOJOKERTO.

MENGINGAT : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit.
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
c. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
971/MENKES/PER/XI/2009 Tentang Standar Kompetensi
Pejabat Struktural Kesehatan.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah
Sakit.
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
631/MENKES/SK/IV/2005 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) Di Rumah
Sakit.
g. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
772/MENKES/SK/VI/2002 Tentang

ii
 Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital
Bylaws).
h. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No 382/Menkes/2007
ttg Pedoman PPI di RS dan Fas. Yankes Lainnya.
i. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 875 /
Menkes / SK / PER / VII / 2004 tentang penyusunan upaya
pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan.
j. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 876 /
Menkes / SK / PER / VII / 2004 tentang pedoman teknis
analisis dampak kesehatan lingkungan.
k. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1204 / Menkes / SK / PER / XI / 2004 tentang persyaratan
kesehatan lingkungan Rumah Sakit.
l. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1087
tahun 2010 tentang Standar kesehatan dan Kesehatan Kerja
di Rumah Sakit.
m. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Tunas Harapan
Nomor 004/SK-Pengurus/YTH-I/X/2012 tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit EMMA MOJOKERTO.

MEMPERHATIKAN : Perlunya usaha untuk meningkatkan kualitas Pengorganisasian

Dan Pelayanan di Rumah Sakit EMMA MOJOKERTO.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT EMMA MOJOKERTO

TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN DAN
PELAYANAN KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI RUMAH SAKIT EMMA MOJOKERTO

KEDUA : Pedoman Pengorganisasian Dan Pelayanan Komite Pencegahan Dan

Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Emma Mojokerto sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Pedoman Pengorganisasian Dan Pelayanan Komite Pencegahan Dan

Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Emma Mojokerto harus dibahas
sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan apabila diperlukan,
dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada.

iii
KEEMPAT : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Pengorganisasian Dan
Pelayanan Komite Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Emma Mojokerto dilaksanakan oleh Wakil Direktur Pelayanan Rumah
Sakit Emma Mojokerto.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal :
Direktur RS. EMMA
MOJOKERTO

dr. Jahja Akila Laturette,M.Psi.

iv
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.................................................................................................. i
Surat Keputusan Direktur RS. Emma Mojokerto.............................................ii
Daftar Isi...........................................................................................................iv
BAB I. Pendahuluan.........................................................................................1
BAB II. Gambaran Umum RS. Emma Mojokerto...........................................2
2.1. Deskripsi RS. Emma Mojokerto................................................................2
2.2. Sejarah Institusi RS. Emma Mojokerto.....................................................3
BAB III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai Dan Tujuan RS. Emma Mojokerto..........5
3.1. Visi.............................................................................................................5
3.2. Misi............................................................................................................5
3.3. Falsafah......................................................................................................5
3.4. Nilai-Nilai..................................................................................................6
3.5. Tujuan........................................................................................................6
3.6. Motto.........................................................................................................6
BAB IV. Struktur Organisasi RS Emma Mojokerto.........................................7
4.1. Bagan Organisasi.......................................................................................7
4.2. Keterangan / Pengertian.............................................................................7
BAB V. Visi, Misi, Falsafah, Nilai Dan Tujuan................................................11
5.1. Visi.............................................................................................................11
5.2. Falsafah......................................................................................................11
5.3. Tujuan........................................................................................................11
BAB VI. Struktur Organisasi Komite Pencegahan Dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit.........................................................................................12
BAB VII. Uraian Jabatan..................................................................................13
7.1. Direktur......................................................................................................13
7.2. Komite Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit...................14
7.3. IPCO..........................................................................................................15
7.4. IPCN..........................................................................................................16
7.5. IPCLN........................................................................................................17
7.6. Penanggung Jawab PPI Di Laboratorium..................................................18

v
7.7. Penanggung Jawab PPI di Unit Radiologi.................................................19
7.8. Penanggung Jawab PPI di Instalasi Gizi...................................................19
7.9. Penanggung Jawab PPI di Loundry...........................................................20
7.10. Penanggung Jawab PPI di Pemeliharan Sarana.......................................21
7.11. Penanggung Jawab PPI di Instalasi Rehabilitasi Medis..........................21
BAB VIII. Tata Hubungan Kerja......................................................................23
BAB IX. Pola Ketenagaaan Dan Kualifikasi....................................................27
BAB X. Kegiatan Orientasi..............................................................................28
BAB XI. Pertemuan / Rapat.............................................................................29
Bab XII. Pelaporan...........................................................................................30

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Masyarakat yang menerima pelayanan kesehatan,
tenaga kesehatan dan pengunjung rumah sakit beresiko terjadi infeksi nosokomial
yaitu infeksi yang diperoleh di rumah sakit. Oleh sebab itu rumah sakit dituntut
untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standart yang
ditentukan.
Untuk meminimalkan terjadinya resiko infeksi di rumah sakit perlu
diterapkan pencegahan dan pengendalian infeksi, yaitu kegiatan yang meliputi
perencanaan, pelaksanaan, pembianaan, pendidikan, pelatihan, monitoring dan
evaluasi.

1
 BAB II
GAMBARAN UMUM RS. EMMA MOJOKERTO.

2.1. DESKRIPSI RS. EMMA MOJOKERTO.

Rumah Sakit Emma Mojokerto merupakan rumah sakit umum dengan

pelayanan kesehatan mulai dari yang bersifat umum sampai dengan yang bersifat
spesialistik, yang dilengkapi dengan pelayanan penunjang medis 24 jam.
RS Emma Mojokerto berlokasi di JL. Raya Ijen No. 67 Wates Kec.
Magersari, Mojokerto, Jawa Timur,Telp, 0321-328737/396747 (hunting) Fax:
(0321) 334021 dengan alamat e-mail rs.emmamojokerto@yahoo.co.id
RS. Emma Mojokerto diresmikan pada tahun1996 dengan status berada
dibawah kepemilikan Yayasan Rumah Sakit Emma Mojokerto. RS Emma
Mojokerto merupakan rumah sakit tipe D yang setara dengan rumah sakit
pemerintah tipe D. Pada saat ini RS Emma Mojokerto dipimpin oleh dr. Jahja
Akila Laturette,M.Psi. selaku direktur.
Pada permulaan kepemimpinan beliau pada tahun 2012 motto RS Emma
Mojokerto “Kesehatan Anda Kepedulian Kami”, Demikian juga visi, misi, dan
nilai dasar yang lama mengalami perubahan untuk menyusun rencana strategi RS.
Emma Mojokerto sesuai kebutuhan dan perkembangan RS. Emma Mojokerto
Pada tahun 2012 RS Emma Mojokerto sudah terakreditasi 5 pelayanan dasar
untuk Pelayanan Administrasi, Pelayanan Rekam Medik, Pelayanan Instalasi
Gawat Darurat, Pelayanan Medik dan Pelayanan Keperawatan
RS Emma Mojokerto memberikan beragam jenis pelayanan medis antara
lain klinik umum, klinik gigi dan mulut, dan klinik spesialis, Instalasi Gawat
Darurat, serta rawat inap yang terdiri dari kelas I, II, III, VIP yang dilengkapi
pelayanan laboratorium, radiologi, farmasi, fisioterapi, anestesi, home care,.
Kapasitas tempat tidur pasien yang disediakan di RS Emma Mojokerto sebanyak
50 tempat tidur.

Kebijakan umum rumah sakit adalah setiap pasien yang datang dilayani
kebutuhannya secara tuntas dengan menyediakan keperluan perawatan dan

2
pengobatan pasien, baik obat maupun alat yang diperlukan, tanpa memberi resep
yang harus dibeli oleh pasien, tanpa uang muka. Semua baru dibayar oleh pasien
setelah pasien siap pulang. Kebijakan ini merupakan kebijakan yang telah ada
sejak RS Emma Mojokerto berdiri dan merupakan nilai dasar bagi RS Emma.

2.2. SEJARAH INSTITUSI RS. EMMA MOJOKERTO.

RUMAH SAKIT EMMA pada awal berdirinya adalah rumah bersalin dan
klinik umum yang berdiri tanggal 21 Oktober 1996, berlokasi di Jl. Raya Ijen No.
67, Wates, Magersari, Mojokerto, Jawa Timur, Indonesia. Di atas areal tanah
seluas +/- 5000 m2. Rumah Sakit EMMA pada saat itu dipimpin oleh dr.
Magdalena Sitorus selaku Direktur.
Pelayanan kesehatan yang ada pada waktu itu adalah klinik umum, klinik
spesialis (bedah, kandungan, penyakit dalam dan kesehatan anak), klinik gigi,
instalasi gawat darurat, rawat inap yang terdiri dari kelas I, II, III, VIP serta
dilengkapi pelayanan laboratorium, alat X-Ray, USG, EKG, kamar obat,
fisioterapi.
Karena tuntutan masyarakat yang membutuhkan pelayanan yang lebih luas
dan menyeluruh mendorong pihak manajemen Rumah Sakit EMMA untuk
mengembangkan pelayanannya menjadi Rumah Sakit yang izin resminya keluar
tanggal 8 Desember 2000 dengan nama RUMAH SAKIT EMMA.

Visi RS.Emma Mojokerto saat ini :

Menjadi Rumah Sakit dengan Pelayanan Prima dan Terpilih

Misinya adalah:
1. Memberikan Pelayanan Kesehatan yang professional dan terpercaya.
2. Memberi pelayanan yang penuh perhatian dan kasih, dengan
memperhatikan keselamatan pasien.
3. Memberikan pelayanan yang berorientasi dengan kebutuhan dan pilihan
pelanggan.
4. Turut berupaya dalam promosi kesehatan masyarakat.
5. Selalu meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien.

Pelayanan kesehatan yang ada pada waktu itu adalah klinik umum, klinik
spesialis (bedah, kandungan, penyakit dalam dan kesehatan anak), klinik gigi,
instalasi gawat darurat, rawat inap yang terdiri dari kelas I, II, III, VIP serta
dilengkapi pelayanan laboratorium, alat X-Ray, USG, EKG, kamar obat,
fisioterapi.
Pada saat pendirian RS Emma Mojokerto, dicanangkan target kemandirian
dicapai tahun ….. Yang dimaksud dengan target kemandirian adalah kemampuan
untuk menutupi biaya operasional sendiri. Sebagai rumah sakit yang baru berdiri
maka jumlah pasien yang dilayani tidak terlalu banyak. Pada waktu itu pasien
lebih memilih berobat di rumah sakit yang berada di ….. yang lebih lengkap
peralatannya. Setelah ada kerjasama dengan ….

3
 BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
RS. EMMA MOJOKERTO

3.1. VISI.
Rumah Sakit Emma Mojokerto memiliki visi :
“Menjadi Rumah Sakit dengan Pelayanan Prima dan Terpilih

3.2. MISI.
Rumah Sakit Emma Mojokerto memiliki misi :
1. Memberikan Pelayanan Kesehatan yang professional dan terpercaya.
2. Memberi pelayanan yang penuh perhatian dan kasih,dengan
memperhatikan keselamatan pasien.
3. Memberikan pelayanan yang berorientasi dengan kebutuhan dan
pilihan pelanggan.
4. Turut berupaya dalam promosi kesehatan masyarakat.
5. Selalu meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien.

3.3.FALSAFAH.
Rumah Sakit Emma Mojokerto memiliki falsafah :
“Pasien (Customer) adalah manusia yang utuh “

NILAI – NILAI.
Rumah Sakit Emma Mojokerto memiliki nilai-nilai :
P = Profesional
A = Andalan
S = Servis Exelen
T = Tanggap
I = Inovasi

TUJUAN.
Berpartisipasi dalam pembangunan kesehatan masyarakat demi peningkatan
kualitas sumber daya manusia Indonesia secara rohani dan jasmani

Rumah Sakit Emma Mojokerto memiliki Motto :

“Kesehatan Anda kepedulian Kami.”

4
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RS. EMMA MOJOKERTO
4.1. BAGAN ORGANISASI

YAYASAN TUNAS HARAPAN

DIREKTUR UTAMA

KOMITE MEDIK KOMITE KEPERAWATAN

KOMITE PPIRS

SK Kredensial & Diklat

SUB KOMITE SMF
SK Etik dan Mutu

SK Rekam Medik SMF BEDAH SK Asuhan Keperawatan

SK Etik SPI
SK Kredensial SMF NON BEDAH
SK Terapi & Farmasi
SK Peningkatan Mutu
SMF DOKTER UMUM
SK Audit Medik

DIREKTUR DIREKTUR DIREKTUR UMUM

PELAYANAN MEDIK PENUNJANG MEDIK

DIVISI PELAYANAN DIVISI DIVISI PENUNJANG DIVISI LOGISTIK DIVISI DIVISI

DIVISI KEPEGAWAIAN &
MEDIK KEPERAWATAN MEDIK UMUM DIKLAT KEUANGAN

Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap Instalasi Laboratorium Instalasi Pembelian Instalasi
Rumah Tangga Instalasi Diklat Instalasi Akuntansi
Instalasi Gawat Darurat Instalasi Farmasi Instalasi Gudang Instalasi
Pemeliharaan Instalasi PDE Keuangan/Pajak/
Instalasi Kamar Operasi Instalasi Radiologi Sarana
Instalasi Sekretariat Administrasi
Instalasi Rekam Medik Instalasi
Keamanan & Humas Keuangan
Instalasi Fisioterapi

5
4.2. KETERANGAN/PENGERTIN.
a. Unit Struktural

1. Direktur
Adalah kepala atau pejabat tertinggi di RS Emma Mojokerto
2. Wakil Direktur
Adalah pejabat yang membantu Direktur dalam melaksanakan tugas dan
tanggungjawabnya sesuai dengan bidang masing – masing, yaitu:
1. Wakil Direktur Pelayanan : membantu direktur dalam bidang pelayanan
medis dan keperawatan
2. Wakil Direktur Penunjang Medis :
3. Wakil Direktur Umum dan Keuangan : membantu direktur dalam
bidang umum dan keuangan

3. Unit Kerja
Adalah suatu wadah struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan
memiliki fungsi tertentu sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari rumah
sakit baik berfungsi pelayanan maupun pendukung operasional rumah sakit.
Unit Kerja di RS Emma Mojokerto dibedakan menjadi 2 yaitu divisi bisnis
yang diberi istilah Instalasi dan divisi pendukung yang diberi istilah Bagian.
Seluruh instalasi dibawah tanggungjawab Wakil Direktur Pelayanan dan
seluruh Bagian dibawah tanggungjawab Wakil Direktur Umum Keuangan.
Unit Kerja dapat bertanggungjawab atas satu atau lebih Sub Unit Kerja.
Berikut adalah daftar Unit Kerja :
- Instalasi Rawat Jalan.
- Instalasi Rawat Inap kls VIP,I,II,III
- Instalasi Gawat Darurat.
- -Instalasi Kamar Operasi.
- Instalasi Farmasi.
- Instalasi Rehabilitasi Medik.
- Instalasi Laboratorium.
- Instalasi Radiologi.
6

-
- Instalasi Gizi
- Bagian Administrasi.
- Bagian Sumber Daya Manusia.
 - Bagian Rekam Medik.
- Bagian Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit.
- Bagian Pemeliharaan Sarana.
- Bagian Layanan Perusahaan & Asuransi.
b. Unit Non Struktural
1. Komite
Adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan profesi dibentuk
untuk memberikan pertimbangan strategis kepada direktur dalam rangka
peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit. Komite yang ada di RS
Emma Mojokerto adalah sebagai berikut :

1. Komite Etik Rumah Sakit.

2. Komite Medik.
3. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Komite Pencegahan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit.
5. Komite Keperawatan

7
BAB V
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
5.1. VISI.
Melaksanakan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di lingkungan Rumah
sakit secara efektif dan efisien, berfokus pada keselamatan pasien.

5.2. FALSAFAH.
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan standar mutu
pelayanan yang harus dilaksanakan oleh rumah sakit untuk melindungi pasien, petugas
kesehatan dan pengunjung dari kejadian infeksi dengan memperhatikan cost
effectiveness.

5.3. TUJUAN
TUJUAN UMUM
Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit melalui kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi

TUJUAN KHUSUS
a.Memutus mata rantai penularan mikroorganisme
b. Menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial
c.Terciptanya kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi persyaratan dan
menjamin pencegahan infeksi nosokomial
d. Menggerakkan sumber daya yang ada di RS dalam upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi secara efektif dan efisien
e.Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI

BAB VI
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT

DIREKTUR

KOMITE PPIRS
IPCO

SEKRETARIS
KPPIRS

TIM PPI

• IPCN
• IPCLN
• PENANGGUNG JAWAB PPI
DI UNIT KERJA

BAB VII
URAIAN JABATAN
7.1. Direktur Utama
Tugas Direktur Utama :
1. Membentuk Komite dan Tim PPIRS dengan Surat Keputusan.
2. Bertanggung jawab dan memiliki komitmen yang tinggi terhadap
penyelenggaraan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial.
3. Bertanggung jawab terhadap tersedianya fasilitas sarana dan prasarana
termasuk anggaran yang di butuhkan.
4. Menentukan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial.
5. Mengadakan evaluasi kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial berdasarkan saran dari Komite PPIRS.
6. Mengadakan evaluasi kebijakan pemakaian antibiotika yang rasional dan
disinfektan di rumah sakit berdasarkan saran dari Komite PPIRS.
7. Dapat menutup suatu unit perawatan atau instalasi yang dianggap
potensial menularkan penyakit untuk beberapa waktu sesuai kebutuhan
berdasarkan saran dari Komite PPIRS.
8. Mengesahkan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk PPIRS.

A. Komite PPIRS
Kriteria Anggota Komite PPIRS
1. Mempunyai minat dalam PPI
2. Pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI.

Tugas dan Tanggung Jawab Komite PPIRS

1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI.
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPIRS, agar kebijakan dapat di
pahami dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan rumah sakit.
3. Membuat SOP PPI.
4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program tersebut.
5. Bekerjasama dengan Tim PPI dalam melakukan investigasi masalah atau
KLB infeksi nosokomial.
6. Member usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara
pencegahan dan pengendalian infeksi.
7. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI.
8. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI
dan aman bagi yang menggunakan.

10

9. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk

meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah sakit
dalam PPI.
10. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.
11. Menerima laporan dari Tim PPI dan membuat laporan kepada Direktur.
12. Berkooardinasi dengan unit terkait lain.
13. Memberikan usulan kepada Direktur untuk pemakain antibiotika yang
rasional di rumah sakit berdasarkan hasil pantauan kuman dan
 resistensinya terhadap antibiotika dan menyebar-luaskan data resisten
antibiotika.
14. Menyusun kebijakan kesehatan dan keselamatan kerja (K3).
15. Turut menyusun kebijakan clinical governance dan patient safety.
16. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodic mengkaji
kembali rencana manajemen PPI apakah telah sesuai kebijakan
manajemen rumah sakit.
17. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan
pengadaan alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan
alat, penyimpanan alat dan linen sesuai dengan prinsip PPI.
18. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila di perlukan karena
potensial meyebarkan infeksi.
19. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang
dari standar / monitoring surveilans proses.
20. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksakan penanggulangan
infeksi bila ada KLB di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.

B. IPCO
Kriteria IPCO :
1. Ahli atau dokter yang mempunyai minat minat dalam PPI.
2. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI.
3. Memiliki kemampuan leadership.
Tugas IPCO
1. Berkontribusi dalam diagnosis dan terapi infeksi yang benar.
2. Turut menyusun pedoman penulisan resep antibiotika dan surveilans.
3. Mengidentifikasi dan melaporkan kuman pathogen dan pola resisten
antibiotika.
4. Bekerjasama dengan Perawat PPI memonitor kegiatan surveilans infeksi
dan mendeteksi serta menyelidiki KLB.
5. Membimbing dan mengajarkan praktek dan prosedur PPI yang
berhubungan dengan prosedur terapi.

11

6. Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam merawat pasien.

7. Turut membantu semua petugas kesehatan untuk memahami pencegahan
dan pengendalian infeksi.
C. IPCN
 IPCN (infection prevention and control nurse), bekerja purna waktu
dengan ratio 1 IPCN untuk 100-150 TT di RS.
 Dalam bekerja IPCN dapat di bantu beberapa IPCLN (infection
prevention and control link nurse) dari tiap unit, terutama yang berisiko
terjadinya infeksi.
Kriteria IPCN :
1. Perawat dengan pendidikan min S1 keperawatan atau S1 Kesehatan
dengan latar belakang D3 Keperawatan.
2. Punya sertifikat PPI Dasar dan Pelatihan IPCN
3. Memiliki komitmen di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi.
4. Memiliki pengalaman sebagai Kepala Ruangan atau setara.
 5. Memiliki kemampuan leadership, inovatif dan convident.
6. Bekerja purna waktu.

Tugas dan Tanggung Jawab IPCN :

1. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian infeksi yang
terjadi di lingkungan kerjanya, baik rumah sakit dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya.
2. Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan SOP, kewaspadaan isolasi.
3. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada Komite PPI.
4. Bersama Komite PPI melakukan pelatihan petugas kesehatan tentang PPI
di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
5. Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama-sama Komite PPI
memperbaiki kesalahan yang terjadi.
6. Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegah penularan
infeksi dari petugas kesehatan ke pasien atau sebaliknya.
7. Bersama Komite mengajukan prosedur isolasi dan memberi konsultasi
tentang pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperlukan pada kasus
yang terjadi di rumah sakit.
8. Audit pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk terhadap limbah,
laundry,gizi, dan lain-lain dengan menggunakan daftar tilik.
9. Memonitor kesehatan lingkungan.

12

10. Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotika yang rasional.

11. Mendesain, melaksanaan, memonitor dan mengevaluasi surveilans infeksi
yang terjadi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
12. Membuat laporan surveilans dan melaporkan ke Komite PPI.
13. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI.
14. Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai dengan prinsip
PPI.
15. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit tentang
PPIRS.
16. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung dan
keluarga tentang topic infeksi yang sedang berkembang di masyarakat,
infeksi dengan insiden tinggi.
17. Sebagai coordinator antara departemen / unit dalam mendeteksi,
mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit.

D. IPCLN
Kriteria IPCLN :
1. Perawat dengan pendidikan min D3 dan memiliki sertikasi PPI.
2. Memiliki komitmen di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi.
3. Memiliki kemampuan leadership.
Tugas IPCLN :
IPCLN sebagai perawat pelaksana harian / penghubung
Bertugas :
1. Mengisi dan mengumpulkan formulir survelans setiap pasien di unit rawat
inap masing-masing, kemudian menyerahkan-nya kepada IPCN ketika
pasien pulang.
 2. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di unit
rawatnya masing-masing.
3. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya infeksi
nosokomial pada pasien.
4. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB,
penyuluhan bagi pengunjung di ruang rawat masing-masing, konsultasi
prosedur yang harus di jalankan bila belum faham.
5. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalakna
Standar Isolasi.

13

7.2. PENANGGUNG JAWAB PPI DI

LABORATORIUM.
a. Hasil kerja :
 Audit pelaksanaan PPI di unit kerjanya berdasarkan standart yang
telah ditetapkan
 Laporan relap biakan kuman
 Laporan hasil penatalaksanaan pajanan benda tajam dan paparan
cairan tubuh
b. Uraian Tugas :
 Mengumpulkan data-data tentang : pola resistensi kuman, reaksi
transfusi.
 Melaporkan hasil biakan kuman-kuman tertentu
 Menjalankan kegiatan PPI di unit kerjanya
 Membuat laporan kegitan PPI di unit masing-masing
c. Tanggung Jawab :
 Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam
menjalankan kegiatan PPI
d. Kewenangan :
 Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap personil di unit
laboratorium
e. Syarat Jabatan :
 Berminat terhadap kegiatan PPI
 Mendapat pelatihan PPI dasar
 Memiliki kemampuan memimpin dan Inovatif
7.3. PENANGGUNG JAWAB PPI DI UNIT RADIOLOGI.
a. Hasil Kerja :
 Data hasil monitoring kegiatan PPI di radiologi
b. Uraian Tugas :
 Memonitor kegiatan PPI di unit radiologi
 Membuat laporan bila ada masalah yang berkaitan dengan PPI
kepada IPCN dan kepala Instalasi radiologi
c. Tanggung Jawab
 Memastikan bahwa kegiatan PPI di unit radiologi berjalan
dengan baik
d. Kewenangan
 Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap petugas di unit
radiologi
e. Syarat Jabatan :
 Berminat terhadap kegiatan PPI
 Mendapat pelatihan PPI dasar
 Memiliki kemampuan memimpin dan Inovatif
. PENANGGUNG JAWAB PPI DI INSTALASI GIZI.

a. Hasil kerja :
 Data hasil monitoring kegiatan PPI di Instalasi Gizi
b. Uraian Tugas :
 Melakukan monitoring kegiatan di instalasi gizi yang berhubungan
dengan kegiatan PPI (Pencucian makanan, Penyimpanan makanan,
Pengolahan makanan, Distribusi makanan, Kebersihan lingkungan)
 Melakukan evaluasi bila ada kejadian infeksi nosokomial akibat dari
penyediaan makanan yang kurang baik
Tanggung Jawab :
 Memastikan bahwa kegiatan PPI di instalasi gizi berjalan dengan
baik

15
 d. Kewenangan
 Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap petugas di instalasi
gizi
e. Syarat Jabatan :
 Berminat terhadap kegiatan PPI
 Mendapat pelatihan PPI dasar
 Memiliki kemampuan memimpin dan Inovatif
7.4. PENANGGUNG JAWAB PPI DI LAUNDRY.
a. Hasil kerja :
 Data hasil monitoring kegiatan PPI di Laundry
b. Uraian Tugas :
 Melakukan monitoring kegiatan di laundry yang berhubungan
dengan kegiatan PPI (Penerimaan linen, penghitungan dan
pemilahan linen, penatalaksanaan linen infeksius dan non
infeksius, penyimpanan dan distribusi linen)
c. Tanggung Jawab :
 Memastikan bahwa kegiatan PPI di laundry berjalan dengan baik
d. Kewenangan
 Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap petugas di laundry
e. Syarat Jabatan :
 Berminat terhadap kegiatan PPI
 Mendapat pelatihan PPI dasar
 Memiliki kemampuan memimpin dan Inovatif

7.5. PENANGGUNG JAWAB PPI DI PEMELIHARAAN SARANA.

a. Hasil kerja :
 Data hasil monitoring kegiatan PPI di pemeliharaan sarana
b. Uraian Tugas :
 Melakukan monitoring kegiatan di pemeliharaan sarana yang
berhubungan dengan kegiatan PPI (Pengelolaan limbah, padat
dan cair)]

16
 c. Tanggung Jawab :
 Memastikan bahwa kegiatan PPI di laundry berjalan dengan
baik
d. Kewenangan
 Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan
kepatuhan pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap petugas di
laundry
e. Syarat Jabatan :
 Berminat terhadap kegiatan PPI
 Mendapat pelatihan PPI dasar
 Memiliki kemampuan memimpin dan Inovatif

7.6. PENANGGUNG JAWAB PPI DI INSTALASI REHABILITASI

MEDIS.
a. Hasil kerja :
 Audit pelaksanaan PPI di unit kerjanya berdasarkan standart yang telah
ditetapkan
b. Uraian Tugas :
 Menjalankan kegiatan PPI di unit kerjanya
 Membuat laporan kegitan PPI di unit masing-masing
c. Tanggung Jawab :
 Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan
kegiatan PPI
d. Kewenangan :
 Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap personil di unit
laboratorium
e. Syarat Jabatan :
 Berminat terhadap kegiatan PPI
 Mendapat pelatihan PPI dasar
 Memiliki kemampuan memimpin dan Inovatif
 17

BAB VIII
TATA HUBUNGAN KERJA

1. Hubungan kerja KPPIRS dengan unit keperawatan

a. Membuat form surveilens dan audit di ruang keperawatan (IRJ, IRNA, IGD)
b. Membuat SOP pencegahan infeksi nosokomial pada pasien yang terpasang alat
invasive dan tindakan operasi
c. Melakukan surveilens di ruang rawat inap (ILO, VAP, ISK,BSI,ILI, Kepatuhan
hand hygiene, penggunaan APD) menggunakan form surveilens
d. Surveilens pelaksanaan SOP pencegahan dan pengendalian infeksi di ruang
rawat inap
e. Surveilens angka tertusuk benda tajam dan terpapar cairan tubuh
f. Audit pengelolaan linen bersih dan linen kotor
g. Memberikan laporan hasil kegiatan surveilens beserta rekomendasi ke unit
keperawatan
2. Hubungan kerja KPPIRS dengan instalasi gizi
a. Membuat standart pengelolaan makanan berdasarkan PPI
b. Audit kegiatan penyediaan makanan pasien meliputi :
 Penerimaan, pengelolaan dan penyimpanan bahan mentah
 Pengolahan bahan makanan
 Kepatuhan penggunaan APD pengolah makanan
c. Audit kebersihan lingkungan instalasi gizi
d. Memberikan laporan hasil kegiatan surveilens beserta rekomendasi ke instalasi
gizi
3. Hubungan kerja KPPIRS dengan kamar operasi
a. Membuat standart lingkungan kamar operasi,
b. Membuat SOP pencegahan ILO di kamar operasi
c. Audit pencegahan ILO meliputi :
 Audit lingkungan, kepatuhan petugas, alur alat/linen bersih dan kotor
d. Memberikan laporan hasil kegiatan surveilens beserta rekomendasi ke instalasi
kamar operasi
4. Hubungan kerja KPPIRS dengan instalasi farmasi
a. Audit penggunaan antibiotika irasional
 18
b. Membuat laporan ke komite medis tentang peggunaan antibiotika yang
irasional
5. Hubungan kerja KPPIRS dengan kamar steril
a. Membuat standart pelayanan kamar steril berdasarkan PPI
b. Audit kamar steril meliputi :
 Kebersihan lingkungan terutama ruang penyimpanan alat steril
 Alur kerja kamar steril meliputi penerimaan alat kotor, pencucian,
pengemasan, penyeterilan, dan penyimpanan alat steril.
 Kepatuhan penggunaan APD
c. Surveilens angka tertusuk benda tajam dan terpapar cairan tubuh
d. Memberikan laporan hasil kegiatan surveilens dan audit beserta rekomendasi ke
kamar steril
6. Hubungan kerja KPPIRS dengan pelayanan medis
a. Audit kepatuhan cuci tangan
b. Laporan hasil audit penggunaan antibiotika irasional melalui komite medis
7. Hubungan kerja KPPIRS dengan penunjang medis
a. Membuat standart PPI di unit penunjang medis
b. Audit kepatuhan cuci tangan dan kepatuhan penggunaan APD
c. Surveilens angka tertusuk benda tajam dan paparan cairan tubuh
d. Laporan hasil audit ke unit
8. Hubungan kerja KPPIRS dengan penyuluhan kesehatan rumah sakit
a. Membuat jadwal PKRS tentang pengendalian infeksi kepada pasien, keluarga
pasien dan pengunjung rumah sakit
b. Membuat laporan hasil PKRS PPI ke tim PKRS rumah sakit
9. Hubungan kerja KPPIRS dengan rehabilitasi medis
a. Membuat standart PPI di unit rehabilitasi medis
b. Audit kepatuhan cuci tangan dan kepatuhan penggunaan APD
c. Laporan hasil audit ke unit
10. Hubungan kerja KPPIRS dengan laundry
a. Membuat standart pengelolaan linen berdasarkan PPI
b. Audit kegiatan pengeloalaan linen meliputi
 Alur penerimaan linen kotor, penghitungan dan pemilahan linen kotor
 Dekontaminasi linen infeksius
 19
 Proses pencucian
 Pengeloalaan linen bersih (penyimpanan, distribusi linen ke unit
keperawatan)
c. Laporan hasil audit beserta rekomendasi

11. Hubungan kerja KPPIRS dengan pemeliharaan sarana

a. Berkoordinasi untuk pengelolaan sampah medis meliputi penyimpanan
sementara, pembakaran dan pengelolaan sisa pembakaran sampah medis
12. Hubungan kerja KPPIRS dengan house keeping
a. Membuat standart kebersihan lingkungan
b. Koordinasi kegiatan audit kebersihan lingkungan beserta laporannya
13. Hubungan kerja KPPIRS dengan bagian SDM
a. Koordinasi orientasi pegawai baru, tenaga magang yang ada di rumah sakit
b. Koordinasi diklat karyawan
14. Hubungan kerja KPPIRS dengan pemulasaraan jenasah
a. Membuat standart pemulasaraan jenasah sesuai PPI
15. Hubungan kerja KPPIRS dengan bagian Medical Record
a. Kepatuhan cuci tangan setelah menyentuh status pasien
b. Koordinasi pengumpulan lembar surveilens angka infeksi dari instalasi rawat
inap
16. Hubungan kerja KPPIRS dengan cleaning service
a. Membuat standart kinerja CS meliputi :
 Kepatuhan cuci tangan
 Kepatuhan pemakaian APD
 Desinfektan yang digunakan di rumah sakit
b. Audit kebersihan lingkungan dan standart CS
c. Audit angka tertusuk benda tajam dan laporan paparan cairan tubuh
17. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
a. Laporan incident angka kejadian infeksi nosokomial
 20

BAB IX
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI

JUMLAH
NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI
KEBUTUHAN
Ketua KPPIRS Dokter Pelatihan PPI
spesialis/umum dasar
Pelatihan PPI 1
lanjutan
IPCN Pelatihan PPI
dasar
Pelatihan PPI 1
lanjutan
IPCLN D3 Pelatihan PPI
keperawatan dasar 3

Penanggung jawab PPI SMA/sederajat Pelatihan PPI

di unit dasar 8
21
 BAB X
KEGIATAN ORIENTASI

PENANGGUNG
HARI KE MATE R I WAKTU METODA
JAWAB
Hari ke 1 Hand Hygiene 45 menit Ceramah IPCN
orientasi Pemakaian APD
karyawan Etika batuk
baru

22
 BAB XI
PERTEMUAN/RAPAT

1. Pertemuan rutin
a. Pertemuan rutin dengan IPCLN dan Penanggung jawab PPI di unit
 Hari Sabtu minggu ke-2
 Jam 12.00 s/d selesai
 Peserta : IPCLN dan Penanggung jawab PPI di unit kerja
 Materi : Evaluasi kegiatan PPI di semua unit
Solusi dan rekomendasi
b. Rapat kerja dengan manajemen RS, ketua komite RS, kepala instalasi dan kepala
bagian di RS
 Hari jumat minggu ke-4
 Jam 12.00 s/d selesai
 Peserta : Manajemen, Ketua komite RS, seluruh kepala
instalasi dan kepala bagian di RS
Materi : Laporan angka infeksi nosokomial,
laporan hasil survey dan audit kegiatan PPI di unit kerja Solusi dan
rekomendasi masalah
c. Pertemuan rutin dengan kepala unit keperawatan setiap bulan hari Kamis minggu
pertama
 Hari Kamis minggu ke-1
 Jam 12.00 s/d selesai
 Peserta : Kepala unit keperawatan, Ketua Komite Keperawatan
 Materi : Laporan hasil audit kegiatan PPI di unit keperawatan Solusi dan
rekomendasi masalah

2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal
yang perlu dibahas segera.

23
 BAB XII
PELAPORAN

1. LAPORAN BULANAN
 Laporan angka infeksi nosokomial, laporan SPM PPI, laporan indicator PPI
2. LAPORAN TRIMESTER
 Laporan trend angka infeksi nosokomial selama 3 bulan beserta analisa masalah
dan rekomendasi
 Laporan hasil audit beserta rekomendasi
3. LAPORAN SEMESTERAN
 Laporan trend angka infeksi nosokomial selama 6 bulan beserta analisa masalah
dan rekomendasi
 Laporan hasil audit beserta rekomendasi
4. LAPORAN TAHUNAN
 Laporan angka infeksi nosokomial selama 1 tahun
 Laporan indicator dan SPM PPI dalam 1 tahun
 Laporan dan evaluasi program PPI dalam tahun tersebut
KSM/Kelompok Staf Medis
Adalah kelompok dokter yang bekerja di bidang medis dalam jabatan fungsional.
Kelompok Staf Medis di RS Emma Mojokerto dikelompokkan sebagai berikut :

1. Kelompok Staf Medis Bedah.

2. Kelompok Staf Medis Non Bedah.
Panitia
Adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan profesi dibentuk untuk
bertanggungjawab terhadap bidang tertentu dalam rangka peningkatan dan
pengembangan pelayanan rumah sakit

1. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien.

2. Panitia Rekam Medik.
3. Panitia Farmasi dan Therapi.
4. Panitia Pendidikan Kesehatan Rumah Sakit.

24
 RUMAH SAKIT “EMMA”
JL. RAYA IJEN NO. 67 TELP.(0321) 328737, 396747 FAX (0321) 334021
M O J O K E R T O
SURAT KEPUTUSAN
No.…../SK.Dir/YTH-I/.../2015

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS. EMMA

DIREKTUR RS. EMMA DI MOJOKERTO

MENIMBANG : a. Bahwa untuk melengkapi kegiatan pelaksanaan program

pencegahan dan pengendalian infeksi di RS, maka di bentuklah
KOMITE PPI.
b. Bahwa KOMITE PPI RS. EMMA yang ditetapkan dengan SK
Direktur RS. EMMA No :… /SK_Dir_YTH-I/III/2015
MENGINGAT : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.

b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan.

c. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan.

d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

971/MENKES/PER/XI/2009 Tentang Standar Kompetensi
Pejabat Struktural Kesehatan.

e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.

f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

631/MENKES/SK/IV/2005 Tentang Pedoman Peraturan Internal
Staf Medis (Medical Staff Bylaws) Di Rumah Sakit.

g. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

772/MENKES/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan Internal
Rumah Sakit (Hospital Bylaws).

h. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No 382/Menkes/2007 ttg

Pedoman PPI di RS dan Fas. Yankes Lainnya.
 i. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 875 /
Menkes / SK / PER / VII / 2004 tentang penyusunan upaya
pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan.

j. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 876 /

Menkes / SK / PER / VII / 2004 tentang pedoman teknis analisis
dampak kesehatan lingkungan.

k. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1204 /

Menkes / SK / PER / XI / 2004 tentang persyaratan kesehatan
lingkungan Rumah Sakit.

l. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1087 tahun

2010 tentang Standar kesehatan dan Kesehatan Kerja di Rumah
Sakit.

m. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga YTH

n. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Tunas Harapan

Nomor................ tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit
EMMA.
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
Pertama : Mengangkat KOMITE PPI RS.EMMA yang personalianya
sebagaimana tersebut pada lampiran surat keputusan ini
Kedua : Menugaskan KOMITE PPI RS.EMMA untuk melaksanakan tugas
pengawasan terhadap kegiatan program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS.EMMA
Ketiga : Membuat daan melaksanakan uraian tugas,wewenang dan
tanggung jawab sesuai dengan prosedur yang telah di tetapkan di
RS.EMMA

Keempat : Surat keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan sampai
dengan ada surat keputusan lain yang mencabut
Kelima : Surat keputusan ini dapat diralat seperlunya apabila ternyata
 terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di: Mojokerto

Pada Tanggal: ..................2015
: Direktur Utama RS.Emma

dr.Jahja Akila Laturette, M.Psi

RUMAH SAKIT “EMMA”

JL. RAYA IJEN NO. 67 TELP.(0321) 328737, 396747 FAX (0321) 334021
M O J O K E R T O
Lampiran : No. .…../SK.Dir/YTH-I/.../201
Tentang Pembentukan KomitePencegahan dan Pengendalian Infeksi RS. EMMA

SUSUNAN ANGGOTA

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUMAH SAKIT EMMA

MOJOKERTO

Direktur Utama : dr. Jahja Akila Laturette,M.Psi

Ketua Tim PPI ( IPCO ) : dr. Tiwud , Sp.PD.

Ketua : Dodik Dewanto,S Kep Ns

Sekretaris : 1. Endahwati,Amd.Kep..

Anggota : 1 Aji Khoirul Maulana,Amd.Kep.

2. Titisari Christyningrum,S.Kep.Ns.
3. Fitriana Sitinjak,Amd.Keb.
4. Sultiyaningsih,Amd.Kep.
5. Wilis Permani,Amd.Kep.
6. Miftakhul Ulum,Amd.Kep.
7. Fajar Arifuddin,Amd.Kep.
8. Surachman Sindhu M,Amd.Kep.
9. Niki Ratna P,Amd.Keb.
10. Anik
11. Vikri .
12. Lucky ,Amd.Kep
13. Agustina Sari, Amd.Kep
14. Bu Ira Chrisnawati
15. Bu Sulastri
16. Rinda
17. Novi
18. Sutikman
 RUMAH SAKIT “EMMA”
JL. RAYA IJEN NO. 67 TELP.(0321) 328737, 396747 FAX (0321) 334021
M O J O K E R T O

KERANGKA ACUAN PROGRAM

KOMITE PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT EMMA

I. PENDAHULUAN
 PPI di RS merupakan suatu upaya kegiatan untuk meminimalkan
atau mencegah terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung
& masyarakat sekitar RS.
 Di tinjau dan di dapatnya infeksi dapat berasal dari komunitas
(Community Acquirid Infection) atau berasal dari lingkungan RS
(Hospital Acquirid Infection) yang sebelumnya lebih di kenal
dengan Infeksi Nosokomial.
 Karena seringkali tidak bisa secara pasti di tentukan asal infeksi
maka sekarang istilah Infeksi Nosokomial (Hospital Acquired
Infection) dig anti dengan istilah baru yaitu Health Care Associated
Infection (HAIS), dengan pengertian yang lebih luas tidak hanya di
RS tetapi juga infeksi di fasilitas yankes lainnya. Khusus untuk
infeksi di RS selanjutnya di sebut Infeksi RS (IRS).

II. LATAR BELAKANG

Pembentukan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS di
tujukan untuk meminimalkan atau mencegah terjadinya infeksi di
rumah sakit sesuai dengan standartyang telah di tetapkan. Untuk dapat
melaksanakan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi secara
maksimal harus terprogram atau terstruktur.
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS harus di laksanakan
secara terstruktur dengan cara melakukan pencatatan indicator mutu
yang benar.

III. TUJUAN UMUM & KHUSUS

1. UMUM
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang di dapat dan
di tularkan pasien, staf, tenaga professional kesehatan, tenaga
kontrak, tenaga sukarela, mahasisa & pengunjung.
2. KHUSUS
a. Meningkatkan kegiatan Surveilans Infesksi di RS
b. Meningkatkan mutu sterilisasi, hygiene sanitasi dan
pembersihan lainnya.
c. Meningkatkan penggunaan APD di RS.
IV. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
KEGIATAN POKOK
1. Melaksanakan Surveilancs
 2. Melaksanakan Investigasi outbreak
3. Melaksanakan kesehatan & keselamatan kerja
4. Membuat Infection Control Risk Assesment (ICRA).
5. Monitoring Sterilisasi di RS.
6. Monitoring Manajemen Laundry & Linen
7. Monitoring peralatan kadaluarsa, Single-use menjadi re-use.
8. Monitoring pembuangan sampah infectious, cairan tubuh &
darah.
9. Monitoring pembuangan benda tajam & Jarum.
10. Monitoring kegiatan pelayanan makanan
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan & renovasi.
12. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien.
13. Monitoring hand hygiene → pasien, pengunjung & staf.
14. Monitoring kepatuhan penggunaan APD.
RINCIAN KEGIATAN
1. Melaksanakan Surveilans
 Menetapkan data surveilans yang di kumpulkan &
metode survey nya.
 Melakukan sensus harian.
 Membuat laporan bulanan
 Melakukan analisa setiap 3 bulan
2. Melakukan Investigasi Outbreak
 Mengumpulkan data
 Melakukan analisa
 Melakukan tindakan perbaikan
3. ICRA
 Identifikasi risiko infeksi
 Analisa risiko infeksi
 Evaluasi risiko infeksi
 Susun langkah-langkah pencegahan & pengendalian
infeksi
 Monitoring pelaksanaan kebijakan, prosedur &
pedoman-pedoman PPI
4. Monitoring (kegiatan 5 s/d 14)
 Susun jadwal audit
 Lakukan audit ( oleh IPCN)
 Analisa hasil audit
 Buat laporan audit
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Rapat Komite PPI
2. Audit kepatuhan terhadap PPI ke ruangan / unit kerja

VI. SASARAN
1. Petunjuk pengisisan untuk sasaran program
a. Pengisisan formulir pemakaian alat
b. Pengisian formulir surveilans Infeksi RS
c. Pengisian formulir laporan hasil surveilans infeksi RS &
pemakaian antibiotika.

VII. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

 Merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan
program dalam kurun waktu tertentu.

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV
1 Melaksanakan Surveilancs
2 Melaksanakan Investigasi outbreak
3 Melaksanakan kesehatan & keselamatan
kerja
4 Membuat Infection Control Risk Assesment
(ICRA).
5 Monitoring Sterilisasi di RS.
6 Monitoring Manajemen Laundry & Linen
7 Monitoring peralatan kadaluarsa, Single-use
menjadi re-use.
8 Monitoring pembuangan sampah infectious,
cairan tubuh & darah.
9 Monitoring pembuangan benda tajam &
Jarum.
10 Monitoring kegiatan pelayanan makanan
11 Monitoring pembongkaran, pembangunan &
renovasi.
12 Monitoring pelaksanaan isolasi pasien.
13 Monitoring hand hygiene → pasien,
pengunjung & staf.
14 Monitoring kepatuhan penggunaan APD.

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

 Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal)
kegiatan. Dilakukan setiap 1 bulan dan di evaluasi setiap 3 bulan
sekali.
 Pelaporan hasil audit PPI di buat setiap bulan oleh Komite PPI RS
 Laporan surveilans di buat setiap bulan
IX. PENCATATAN,PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN
 Pencatatan
Semua kegiatan PPI di catat sesuai jenis kegiatan dan SPOnya

 Pelaporan
Laporan surveilans di susun berdasarkan laporan dan unit kerja &
setiap bulan Komite PPI melaporkan kegiatan ke Direktur.

 Evaluasi Kegiatan
Evaluasi kegiatan di lakukan melalui rapat PPI setiap bulan