FORM SURAT

KOP DPW PATELKI MANDAT

SURAT MANDAT UTUSAN DPW / DPC

No. ………………………

Dewan Pimpinan Wilayah PATELKI …………….,

Dengan ini memberikan Mandat kepada nama-nama tersebut di bawah ini untuk
mewakili DPW/DPC dalam sidang-sidang organisasi pada MUSYAWARAH NASIONAL
KEDELAPAN (MUNAS VIII) di Dyandra Convention-Surabaya, tanggal 17-19 Mei 2017.
Utusan DPW:

No Nama Utusan Jabatan Nomor Anggota

1
2
3

Utusan DPC:

No Asal DPC Nama Utusan Jabatan Nomor

Anggota
1 DPC .. 1…
2…
2 DPC .. 1…
2…
3 DPC .. 1…
2…
4 DPC .. 1…
2…
5 DPC .. 1…
2…
6 DPC .. 1…
2…
7 DPC .. 1…
2…

Demikian surat Mandat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………, …….Mei 2017

DPW PATELKI …………………….
Ketua Sekretaris

…………………….. ………………………