FORM KLAIM IURAN Email ke : ketum.dpp@patelki.or.

id

KOP DPC PATELKI

Kepada Yth Ketua Umum DPP PATELKI

Kami mengajukan permohonan klaim pengembalian dana iuran anggota yang telah membayar
melalui Virtual Account ke DPP dengan perincian seperti terlampir

DPC :
DPW :
Periode Pembayaran : tgl………. s.d tgl………...

Mohon dana DPC ditransfer ke Bank …………………………. No. Rek…….. A.n……………………………….

PORSI DPC PORSI DPW

No. Nama No. Anggota
(Rp. ) (Rp. )

1
2
3
4

Total Rp.

Mengetahui/Menyetujui …………………….., …………………….

Ketua DPC Bendahara DPC
Stempel
DPC

……………………………….. ………………………………..
NAP. NAP.

Data pembayaran anggota yang melalui VA dapat dilihat di SIMK DPC/DPW : Klik
Menu Laporan Iuran Anggota, Pilih tahun , Klik Tampilkan, Lalu screen
shoot sebagai lampiran pengajuan klaim.
il ke : ketum.dpp@patelki.or.id

gota yang telah membayar

A.n……………………………….

KETERANGAN
(Anggota Baru/
Anggota Lama)

……….., …………………….

…………………..