PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang - Kunduran Km. 0,5 Telp (0296) 4311020

DATA PASIEN
NAMA : _____________________ JAMINAN : Umum/BPJS (PBI/NPBI)
UMUR/ TGL LAHIR : _____________________ NO. JAMINAN : ____________________
JENIS KELAMIN : LAKI- LAKI/ PEREMPUAN PEKERJAAN : ____________________
AGAMA : _____________________ ALAMAT : ____________________
DATA MEDIK
TEKANAN DARAH : _____________________ ALERGI OBAT : ____________________
DIABETES : ADA/ TIDAK ADA ALERGI MAKANAN : ____________________
ODONTOGRAM

KETERANGAN:
: CARIES : TAMBALAN SOU : NORMAL
X : HILANG : PRW. SAL. AKAR ANO : ANOMALI
# : FRACTURE UNE : UN ERUPTED
V : SISA AKAR PRE : PARTIAL ERUPTED
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

KELUHAN UTAMA :

KAPAN KELUHAN TERJADI :

LAMANYA KELUHAN BERLANGSUNG :

LOKASI KELUHAN :

KRONOLOGIS :

PERAWATAN YANG TELAH DITERIMA :

RIWAYAT MEDIS SEBELUMNYA ( MENDERITA PENYAKIT SISTEMIK )

PENYAKIT JANTUNG : ADA/ TIDAK ADA

DIABETES : ADA/ TIDAK ADA

HAEMOPILIA : ADA/ TIDAK ADA

HEPATITIS : ADA/ TIDAK ADA

RIWAYAT ALERGI

ALERGI OBAT : ____________________

ALERGI MAKANAN : ____________________

RIWAYAT PENYAKIT GIGI SEBELUMNYA:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

HARAPAN PASIEN :
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang-Kunduran Km 0,5
Telp. (0296) 4311020

NO.RM : ____________

DATA PASIEN
NAMA : _____________________
UMUR/ TGL LAHIR : _____________________
JENIS KELAMIN : LAKI- LAKI/ PEREMPUAN
AGAMA : _____________________
JAMINAN : BPJS (PBI/NPBI), Umum
NO. JAMINAN : ____________________
ALAMAT : ____________________

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
KELUHAN UTAMA :

KAPAN KELUHAN TERJADI :

LAMANYA KELUHAN BERLANGSUNG :

LOKASI KELUHAN :

KRONOLOGIS :

PERAWATAN YANG TELAH DITERIMA :

RIWAYAT MEDIS SEBELUMNYA ( MENDERITA PENYAKIT SISTEMIK )

PENYAKIT JANTUNG : ADA/ TIDAK ADA
DIABETES : ADA/ TIDAK ADA
HAEMOPILIA : ADA/ TIDAK ADA
HEPATITIS : ADA/ TIDAK ADA
RIWAYAT ALERGI
ALERGI OBAT : ____________________
ALERGI MAKANAN : ____________________
RIWAYAT PENYAKIT GIGI SEBELUMNYA:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

HARAPAN PASIEN :

PEMERIKSAAN OBJEKTIF
VITAL SIGN
TB : ________ CM
BB : ________ KG
TEKANAN DARAH : __________ mmHg
HEART RATE : __________ per menit
RESPIRATORY RATE : __________ per menit
SUHU TUBUH : __________ ° C

EKSTRA ORAL
MUKA : SIMETRIS/ TIDAK SIMETRIS
KELENJAR LYMPHE : NORMAL/ TIDAK NORMAL
INTRA ORAL
OCCLUSI : NORMAL BITE CROSS BITE STEEP BITE
TORUS PALATINUS : TIDAK ADA KECIL SEDANG BESAR
TORUS MANDIBULARIS : TIDAK ADA SISI KIRI SISI KANAN KEDUA SISI
PALATUM : DALAM SEDANG RENDAH
SUPERNUMERARY : TIDAK ADA ADA
DIASTEMA : NORMAL TIDAK NORMAL
GIGI ANOMALI : TIDAK ADA ADA
LAIN- LAIN : ______________________

ODONTOGRAM

KETERANGAN:
: CARIES : TAMBALAN SOU : NORMAL
X : HILANG : PRW. SAL. AKAR ANO : ANOMALI
# : FRACTURE UNE : UN ERUPTED
V : SISA AKAR PRE : PARTIAL ERUPTED
KEDUA SISI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang - Kunduran Km. 0,5, Telp. (0296) 4311020

NO RM :
NAMA/ NAMA KK : STATUS PASIEN :BAYAR / KIS (PBI/NPBI)
TGL LAHIR/UMUR : NO KIS :
PEKERJAAN : RPD :
ALAMAT : RPK :
NIK : ALERGI : YA / TIDAK BILA YA...........................

DIAGNOSIS EFEK PEMERIKSAAN PARAF PARAF

TGL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK ICD X PENGOBATAN SAMPING EDUKASI KONSULTASI PENUNJANG PETUGAS PASIEN
OBAT