PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

RM.06
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
NO MATERI PENJELASAN ISI MATERI
1 HAK PASIEN DAN Saya mengerti dan memahami tentang HAK PASIEN DAN
KELUARGA KELUARGA.
Pasien/ Keluarga memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang
pengobatan yang diusulkan setiap saat.
Saya mengerti dan memahami bahwa memiliki hak menyetujui/ menolak
setiap prosedur/ terapi.
Jika diperlukan Puskesmas, saya akan berpartisipasi dalam pemilihan
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan selama perawatan saya di
Puskesmas.
2 PELAYANAN Saya memahami informasi tentang pelayanan kerohanian di Puskesmas
KEROHANIAN sesuai agama/ kepercayaan pasien, dan cara bimbingan kerohanian
sesuai fasilitas Puskesmas yang ada/ keinginan pasien/ keluarga.
3 KEBUTUHAN PRIVASI Saya mengizinkan/ tidak mengizinkan (coret salah satu) Puskesmas
memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang yang akan
menjenguk saya (sebutkan jika ada permintaan) ....................
Saya mengizinkan/ tidak mengizinkan privasi khusus (coret salah satu)
sebutkan jika ada privasi khusus ....................
4 KEAMANAN Saya menyetujui peraturan tata tertib Puskesmas untuk melarang
keluarga dan atau handai taulan menjenguk di luar jam kerja.
Keluarga yang berkunjung di luar besuk WAJIB membawa kartu
identitas pengunjung yang ditetapkan Puskesmas demi kesela- matan
dan kesembuhan pasien.
5 PEMELIHARAAN Saya mengerti dan memahami jika terjadi kerusakan atau kehilangan
FASILITAS PUSKESMAS yang disebabkan oleh pasien maka akan menjadi tanggungjawab pasien
termasuk fasilitas umum dan fasilitas / alat medis.
6 PERSETUJUAN Saya mengijinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk
PENGOBATAN melakukan prosedur diagnostic dan untuk memberikan pengobatan
medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka.
7 PELEPASAN Memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosis,
INFORMASI hasil laboratorium dan hasil test diagnostik yang akan digunakan untuk
perawatan medis, Puskesmas akan menjamin kerahasiaannya.
Memberi wewenang Puskesmas untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi dan atau lembaga pemerintah.
Memberikan wewenang Puskesmas untuk memberikan informatika
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga/ teman yang sudah saya tunjuk
8 BARANG BERHARGA Memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggungjawab atas semua
MILIK PRIBADI kehilangan barang-barang berharga milik saya dan saya secara pribadi
bertanggungjawab atas barang-barang berharga milik saya.
Memahami bahwa Puskesmas melindungi harta milik pasien dengan
kondisi emergency, tidak sadar diri, tidak mampu membuat keputusan
terhadap barang pribadinya, barang yang telah dititipkan kepetugas
keamanan.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan dari petugas tentang Nama dan TTD
hal-hal di atas secara benar dan telah memberikan kesempatan untuk bertanya dan Pasien/ Keluarga
berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar Nama dan TTD
dan jelas, memberikan kesempatan bertanya dan berdiskusi. Petugas