Rencana audit (Audit Plan)

Puskesmas Doplang

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
UKM:
1 Kesehatan Ibu dan Siti Pelaksanaan Pedoman 25 Juni 2018 25 Juli 2018 Desa Gabusan
Anak Fatimah Posyandu pelaksanaan
Niken R posyandu 5 meja

Pelaksanaan kelas Kehadiran semua 26 Juni 2018 26 Juli 2018 Desa Doplang
ibu hamil ibu hamil
Pelaksanaan anc Kehadiran semua 27 Juni 2018 27 Juni 2018 Desa Singget
terpadu ibu hamil

2. PTM Siti Pelaksanaan

Fatimah POSBINDU
Niken R
Pelaksanaan Lansia
Pelaksanaan IVA
Pelaksanaan
PROLANIS
3. P3M Siti Pelaksanaan Semua Bayi
Fatimah Imunisasi Semua calon
Niken R pengantin

4. Manajemen Siti Pemeliharaan Perencanaan 10 – 15 M ei 2018 10 – 15 Juli Puskesmas dan

 Puskesmas Fatimah fasilitas dan tahunan yang telah 2018 Puskesmas
Niken R peralatan puskesmas disusun pembantu
5. Pelayanan Siti Pelayanan obat di Standar akreditasi 12 – 14 Mei 2018 12 – 14 Juli Puskesmas
laboratorium Fatimah Puskesmas Bab VIII. 1 2018
Puskesmas Niken R
4 Tim mutu klinis Siti Pelaksanaan program Perencanaan 12 – 20 Juni 2018 12 – 20 Puskesmas
Fatimah mutu pelayanan program mutu dan November
Niken R klinis keselamatan pasien 2018
yang disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat darurat Siti Pelaksanaan Standar Triase 25 – 27 Juli 2018 25 – 27 Juli Unit pelayanan
Fatimah screening pasien 2018 gawat darurat
Niken R gawat darurat puskesmas

Contoh
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas Doplang

Auditor : 1. Siti Fatimah, 2. Niken R
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2018
Instrumen Audit: (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis pelayanan yang
8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai
8.1.2 dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
 Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab sesuai
8.1.4 dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang
kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi
label

Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

Total
 Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
kegiatan audit
1 Capaian indikator UKM Bagaimana cakupan K1, Lihat rekamhasil
KIA K4, Pertolongan Nakes, evaluasi kinerja
Kunjungan Neonatal
Indikator kinerja yang tidak
tercapai yang mana
Mengapa indikator Lihat kalau ada
tersebut tidak tercapai upaya perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
 dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur pelaksanaan Berapa compliance rate Amati 12
ANC ibu hamil ANC ibu hamil (gunakan pasien yang
check list) diperiksa ANC
Tahapan prosedur yang
mana yang sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak dikerjakan?

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan pengamatan
terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
mengapa ?

2 Response time gawat darurat
CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien
No Kriteria audit
1 Capaian SASARAN
KESELAMATAN PASIEN:
Kepatuhan cuci tangan
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur ?
Bagaimana capaian response time
gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah dilakukan
untuk mengupayakan response time
</= 5 menit ?
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Bagaimana capaian kepatuhan cuci
tangan di ruang rawat
Mengapa indikator tersebut tidak
tercapai
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator tersebut
2 Capaian sasaran keselamatan
pasien: identifikasi pasien
Bagaimana capaian kepatuhan
identifikasi pasien pada pelayanan
obat rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah dilakukan