RCA PUSKESMAS DOPLANG

1. Kejadian yang akan dianalisa : Komplain keluarga pasien gawat

darurat terhadap ketiadaan petugas jaga di UGD
• Nama: Tn.A
• Jam Kejadian : 17.30 WIB Tanggal 14 Agustus 2016
• Tempat Kejadian UGD Puskesmas Doplang
• Alamat: Ds. Doplang

[Type text]
 2. Tim RCA
a. Ketua Tim : dr. Hartono
b. Anggota : Ali Suwartono,Mulyo Utomo
c. Petugas notulen : Retno Endah Q

3. Tanggal Pelaksanaan RCA : 15 – 16 Agustus 2016

4. Pengumpulan Data dan Informasi
a. Observasi langsung : Tim RCA datang ke UGD puskesmas Doplang tanggal
16 Agustus 2016 jam 09.00 WIB
b. Dokumen
1. Laporan KTD : pasien datang, petugas tidak di tempat
2. SOP jenis – jenis pelayanan, SOP alur pelayanan pasien
3. Jadwal pelayanan UGD Puskesmas Doplang
c. Wawancara :Petugas jaga UGD, keluarga pasien, penghuni rumah dinas

[Type text]
 d. Waktu Kejadian
waktu
17.30 17.35 17.40 17.45
kejadian Pasien datang Keluarga pasien Penghuni rumah Petugas UGD datang
ke IGD PKM mencari petugas dinas menelpon dan melayani pasien
Doplang jaga ke rumah dinas petugas jaga UGD

Informasi Petugas UGD Petugas UGD keluar Petugas UGD semua Petugas meminta
tambahan tidak di tempat untuk mencari keluar tidak ada yang maaf
makan tinggal ditempat

Good practice keluarga Penghuni rumah Petugas UGD datang

bertanya ke dinas menelpon langsung melakukan
penghuni petugas jaga UGD penanganan
rumah dinas
Masalah SPO ada ,tetapi SOP komunikasi
pelayanan tidak dipatuhi internal tdk
dilaksanakan

[Type text]
 e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu

STAF PELAKU WAKTU

PENGHUNI RUMAH DINAS 17.35 17.40

PETUGAS UGD 17.40 17.45

[Type text]
 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien

MASALAH PENJELASAN

Petugas jaga UGD meninggalkan ruang jaga Mencari makan sore

Petugas jaga UGD tidak bergantian saat Saat itu ruangan sedang kosong
keluar tidak ada pasien

[Type text]
 5. Analisis Sebab Masalah
a. Tehnik Mengapa :
Mengapa petugas UGD tidak ada
ditempat semua
Mengapa petugas UGD keluar semua
secara bersamaan
Mengapa petugas IGD malam datang
terlambat?
Mengapa petugas IGD malam tidak
menjawab saat ditelepon?
Mengapa tidak ada komunikasi antara
petugas siang dan petugas malam?
[Type text]
Petugas keluar semua
Karena tidak ada petugas lain selain penjaga
malam
Karena ada hambatan dalam perjalanan ( ban
bocor )
Karena Hp ditaruh di tas dan dalam perjalanan
Karena petugas malam tidak memberi informasi
dan petugas siang sudah menelepon tidak
dijawab & petugas siang sudah lebih jam kerja
 b. Analisis penyimpangan
Prosedur yang Normal (SOP Prosedur yang dilakukan saat insiden

Petugas jaga harus ada ditempat Petugas tidak ada ditempat

walaupun tidak ada pasien

Petugas jaga saat keluar bergantian Petugas jaga keluar secara bersamaan

[Type text]
 C.Analisis Barier

Barier apa saja yang sudah Apakah barrier tersebut Mengapa barrier gagal dan
terkait masalah ini ada/ dilakukan apa dampaknya
Sudah ada kebijakan berupa sudah Sosialisasi kurang,Petugas
penetapan SK oleh Kapus kurang paham mengenai
kebijakan, sehingga petugas
tidak disiplin waktu
Sudah ada pedoman sudah Pedoman yang ada tidak
pelayanan IGD dilakukan, sehingga proses
pekerjaan tidak dilakukan
sebagaimana mestinya
Sudah ada SOP pelayanan sudah Petugas tidak melakukan
IGD yang seharusnya dilakukan
di SOP, sehingga pelayanan
tidak maksimal

[Type text]
 D.Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan )
Petugas IGD tidak melakukan SOP yang sudah ada

DANA
LINGKUNGAN MANUSIA

Komplain dari
masyarakat
karena petugas
Lain -lain IGD tidak berada
ditempat

METODE
MATERIAL MESIN

SK, PEDOMAN, SOP

YANG SUDAH ADA
TETAPI TIDAK
DILAKUKAN

[Type text]
 E.Faktor – faktor yang berkontribusi
1. Faktor di luar FKTP (Regulasi/peraturan perundangan,ekonomi,sosial budaya dsb)
2. Faktor organisasi dan manajemen:
a) Organisasi & Manajemen: Puskesmas Doplang.
b) Kebijakan Internal:SK Jenis Pelayanan.
c) Prosedur:SOP Jenis pelayanan,SOP Alur pelayanan
d) Administrasi:
• Laporan KTD: Pasien datang ,petugas jaga tidak ditempat.
• SOP Jenis pelayanan,SOP Alur pelayanan.
• Jadwal jaga puskesmas Doplang
e) Budaya keselamatan
f) SDM
g) Pendidikan /pelatihan/kompetensi

[Type text]
 3. Faktor lingkungan kerja
a) Bangunan
b) Lingkungan
c) Peralatan
4. Faktor Kontributor : Tim Kesehatan
a) Supervisi & konsultasi : Belum ada kegiatan supervisi
b) Konsitensi pelaksanaan tugas
c) Kepemimpinan & tanggung jawab
d) Respon terhadap kejadian
5.Faktor contributor :staf
a) Kompetensi
b) Stessor fisik & mental

[Type text]
 1.Faktor kontributor Tugas
a) Ketersediaan SOP: SOP tersedia, tapi tidak dipatuhi
b) Ketersediaan dan akurasi hasil tes
c) Faktor penunjang dalam validasi alat medis.
d) Desain Tugas
7.Faktor contributor : pasien
a) Kondisi: pasien mengalami kegawat daruratan sehingga butuh pelayanan cepat
b) Personal (kepribadian,bahasa,kondisi sosial,keluarga)
c) Pengobatan
d) Riwayat
e) Hubungan staf &pasien
8.Faktor kontributor: komonikasi
a) Komunikasi verbal komunikasi tertulis: Tidak ada komonikasi antar petugas

[Type text]
 6.Rekomendasi dan rencana tindak lanjut
Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggun Waktu Sumber daya Bukti penyelesaian Paraf
Pelaksana g jawab yang
dibutuhkan

Petugas jaga tidak Petugas jaga Petugas jaga Koordinat Waktu Tenaga Diangkatnya
ada ditempat keluar UGD or UGD pergantian supervisi tenaga
semuanya secara shif pagi- supervisor
bergantian siang
saat ada
kepentingan Shif siang-
malam

Shif Malam -
Pagi

[Type text]
 Lanjutan
Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumberdaya Bukti Paraf
Pelaksana jawab yang penyelesaian
dibutuhkan

Tidak ada pelimpahan Petugas jaga shift Petugas shift Kepala Shift Waktu Tenaga Ada buku
tugas siang pergantian supervisi laporan
meninggalkan shif pagi- pergantian
tempat setelah siang shift
melimpahkan
tugas kepada Shif siang-
petugas shift jaga malam
selanjutnya.
Shif Malam -
Pagi

[Type text]
Lanjutan
Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumberdaya Bukti Paraf
Masalah Pelaksana jawab yang penyelesaian
dibutuhkan

Petugas Petugas Petugas Kepala Waktu Tenaga Bukti

IGD IGD shift shift pergantian supervisi Absensi
Shift Shift shif pagi-
malam malam siang
tidak datang Shif siang-
datang tepat malam
tepat waktu Shif
waktu Malam -
Pagi

[Type text]
 Lanjutan
Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumberdaya Bukti Paraf
Masalah Pelaksana jawab yang penyelesaian
dibutuhkan

Tidak Petugas Petugas Kepala shift shif Notulen

ada harus shift pagi-
respon segera siang
petugas memberi Shif
respon siang-
malam

[Type text]
 7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan

• Ringkasan kejadian
• Nama: Tn.A
• Jam Kejadian : 17.30 WIB
• Tempat Kejadian IGD PKM.Doplang
• Alamat: Ds. Doplang
• Alur kejadian
• Jam 17.30 Pasien datang ke UGD PUSK Doplang , Petugas jaga tidak di tempat, keluarga pasien menemui
penghuni rumah dinas dan bertanya ke penghuni rumah dinas
• Penghuni rumah dinas kemudian menelpon petugas jaga UGD, Petugas jaga UGD sudah segera kembali ke
Puskesmas
• Jam 17.45 Petugas UGD sampai di UGD dan segera melayani pasien, Petugas meminta maaf atas kejadian ini
• Petugas jaga UGD langsung melakukan asuhan keperawatan

• Investigasi dan analisis

• Petugas RCA datang ke lokasi kejadian untuk identifikasi dan penggalian informasi kejadian.
• Analisa: Petugas RCA menemukan ketidak adaan petugas jaga

• Temuan
• Komplain dari keluarga pasien yang mengalami kasus kegawatdaruratan

[Type text]