PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang - Kunduran km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020
RM.01
UNIT GAWAT DARURAT
PENGKAJIAN AWAL PASIEN UGD

Tanggal : Jam datang : WIB Jam pelayanan : WIB

BIODATA
PASIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama : L/P Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Hub. Pasien :
Alamat : Alamat :

No. BPJS : No. Telp/HP :

No. Telp/HP :
Rujukan dari :
DPJP :

TRIASE
□ MERAH □ KUNING □ HIJAU □ HITAM
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………….………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Sekarang : .………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………….
…….…………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………..
Riwayat Keluarga : …………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi :
□ Tidak
□ Ya, sebutkan .............................
Obat yang Sedang Diminum Saat Ini :
Nama Obat Dibawa Tidak dibawa Jumlah Keterangan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum □ Baik □ Sedang □ Lemah
Kesadaran □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
GCS : E: M: V:
Vital Sign TD : mmHg HR : x/menit
Suhu : °C RR : x/meni SpO2 : %
TB : BB : Kg

KEPALA □ Normal □ Abnormal Keterangan

LEHER □ Normal □ Abnormal
DADA □ Normal □ Abnormal
PERUT □ Normal □ Abnormal
ANGGOTA GERAK □ Normal □ Abnormal
KEADAAN LUKA
Luka □ Ya □ Tidak
Keadaan luka □ Kotor □ Bersih
Ukuran luka : cm
Perdarahan □ Ya □ Tidak
Fraktur/dislokasi □ Ya □ Tidak □ Terbuka □ Tertutup
Keluhan Lain : ……………………………………………..
 STATUS LOKALIS
kanan kiri kiri kanan

gambar muka gambar belakang

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, EKG)

DIAGNOSA MEDIS :

TINDAKAN/TERAPI MEDIS :

RENCANA TINDAK LANJUT □ Rawat Jalan □ Rawat Inap, Indikasi : ………………………..

□ Observasi
□ Meninggal di UGD tanggal…………….. Jam……………..WIB
□ Meninggal di perjalanan
□ RUJUK ke RS …………………..
Atas dasar : □ Kamar penuh
□ Perlu fasilitas dan SDM
□ Permintaan pasien/ keluarga
Diantar oleh □ Ambulan Puskesmas
□ Pribadi

Petugas Jaga
…………………………………….
Nama Terang & tanda tangan
 RM.02

t Inap, Indikasi : ………………………..

…………….. Jam……………..WIB
……………………….
rang & tanda tangan
RESIKO JATUH
METODE : □ MORSE □ HUMPTY DUMPTY
KATEGORI : □ RINGAN □ SEDANG □ TINGGI
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah ada keluhan nyeri ? ⃝ Ya ⃝ Tidak
Penyebab Nyeri Rasa Nyeri ⃝ Tajam ⃝ Nyeri Tumpul
⃝ Trauma ⃝ Seperti ditusuk ⃝ Seperti dipukul
⃝ Non Trauma ⃝ Seperti berdenyut ⃝ Seperti ditikam

Apakah nyeri
berpindah dari satu Seberapa sering pasien mengalami nyeri ini? Berapa lama?
tempat ke tempat
lainnya?
⃝ Tidak Setiap ⃝ < 1 jam ⃝ 1-2 jam ⃝ > 3-4 jam
⃝ Ya Selama ⃝ < 30 menit ⃝ > 30 menit
Skala Nyeri :
Wong Baker Scale

tidak nyeri sedikit nyeri agak mengganggu sangat tak tertahankan

mengganggu aktifitas mengganggu
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : □ normal □ abnormal : ...........................
Kepala : □ normal □ abnormal : ...........................
Mata
Konjungtiva : □ normal □ anemis
Sclera : □ normal □ ikterik
Pupil : □ isokor □ anisokor
Hidung : □ normal □ abnormal : ...........................
Mulut
Gigi : □ normal □ abnormal : ...........................
Bibir : □ normal □ abnormal : ...........................
Leher : □ normal □ abnormal : ...........................
Tenggorokan : □ normal □ abnormal : ...........................
Dada
bentuk : □ normal □ abnormal : ...........................
Paru
Inspeksi : □ normal □ abnormal : ...........................
Palpasi : □ normal □ abnormal : ...........................
Perkusi : □ sonor □ abnormal : ...........................
Auskultasi : □ normal □ wheezing □ ronkhi
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis □ tampak □ tak tampak
Palpasi : □ normal □ abnormal : ...........................
Perkusi : □ normal □ abnormal : ...........................
Auskultasi : □ reguler □ tidak reguler □ bising jantung
Abdomen
Inspeksi : □ normal □ abnormal : ...........................
Palpasi : □ normal □ abnormal : ...........................
Perkusi : □ normal □ abnormal : ...........................
Auskultasi : □ normal □ abnormal : ...........................
Genetalia
Pria : □ normal □ abnormal : ...........................
Wanita : □ normal □ abnormal : ...........................
Perkemihan : □ normal □ abnormal : ...........................
Rectum : □ normal □ abnormal : ...........................
Ekstremitas
Atas : kekuatan ka/ki : ......................... □ pitting oedem : ………….
Bawah : kekuatan ka/ki : ......................... □ pitting oedem : ………….
PSIKOLOGIS
1. Data Status Emosi
Ekspresi hati □ Senang □ Sedih
Tingkah laku □ Aktif □ Pasif □ Gelisah
Sikap terhadap terapi □ Cemas □ Takut □ Marah
2. Data Gaya Komunikasi
Pola Komunikasi □ Spontan □ Lambat
Bahasa yang digunakan □ Verbal □ Isyarat
SOSIAL
1. Pasien tinggal di : □ Rumah sendiri □ Rumah orang tua □ Kos/ kontrak □ Lainnya...................
2. Bantuan yang dibutuhkan pasien di rumah :
□ Mandi □ BAB/ BAK □ Makan □ Perawatan luka
3. Keluarga yang membantu di rumah : .............................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN IMPLEMENTASI

□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Gangguan keseimbangan cairan &
□ Gangguan Sirkulasi elektrolit
□ Nyeri □ Gangguan pola tidur
□ Hipertermi/hipotermi □ Pola nafas tidak efektif
□ Nutrisi □ Intoleransi aktifitas
□ Rasa Nyaman □ Penurunan curah jantung
□ Resiko Jatuh □ Pola nafas tidak efektif
□ Psikologis/cemas □ Gangguan pola tidur
□ Perubahan perfusi jaringan □ Resiko infeksi/sepsis
□ Alergi □ Gangguan tumbuh kembang
□ Kerusakan integritas kulit □ Kerusakan kontinuitas tulang
□ Lainnya ..............................

Petugas Jaga

……………………………………..
Nama Terang & tanda tangan
 RM.03

⃝ Seperti ditarik
⃝ Seperti dibakar
⃝ Seperti kram

⃝ > 3-4 jam

aktifitas mengganggu

gganggu sangat tak tertahankan

itas mengganggu

jantung

RM.04
 □ Menangis

□ Lainnya...................

□ Pemberian obat

IMPLEMENTASI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang - Kunduran km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

Nama :
Alamat :
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

Tanggal Perjalanan Penyakit Rencana Tindakan (P) / (R) Paraf &

& jam nama
(diisi dengan format SOA & SBA) (ditulis jelas dan rinci)
ORA

ANG
p (0296) 4311020

RASI RAWAT INAP

RM.09

Verifikasi DPJP
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang - Kunduran km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIPAKAI DARI RUMAH

KADAR ALERGI :
RINGAN
DAFTAR OBAT YANG MENIMBULKAN ALERGI REAKSI ALERGI
SEDANG
BERAT

LANJUT SAAT
NAMA OBAT DOSIS / FREKUENSI LAMA ALASAN MINUM OBAT RAWAT INAP
YA

Petugas Jaga

( ...................................................)
Nama terang dan tanda tangan
 RM.14
DARI RUMAH

REAKSI ALERGI

LANJUT SAAT
RAWAT INAP
TIDAK

Petugas Jaga

....................................)
rang dan tanda tangan