PEMERINTAHAN KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
JL. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

RM.15

CEKLIST ORIENTASI PASIEN BARU

PELAKSANAAN
NO JENIS ORIENTASI
YA TIDAK
1 Perawat mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Perawat mengantar pasien / keluarga pasien ke kamar
3 Perawat menginformasikan kepada pasiendan keluarga tentang :
 Nama ruangan
 Lokasi atau tempat stase perawatan/petugas (nurse station)
4 Perawat menjelaskan kepada pasien mengenai maksud, tujuan dan fungsi
pemasangan gelang pasien, pasien akan selalu diidentifikasi dengan
menyebutkan nama dan tanggal lahir (pada saat melakukan tindakan
pengambilan sampel darah, pemberian obat)
5 Perawat menjelasksan pada pasien/keluarga cara meninggikan dan menurunkan
tempat tidur, cara memasang pengaman tempat tidur pasien, dan cara mengunci
pola tempat tidur, fasilitas yang ada, fungsi dan cara penggunaan : seperti
saklar dan lampu ruangan, kipas angin,lemari pasien, tempat sampah, dll

6 Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga tentang lokasi kamar mandi

7 Perawat memberi informasi mengenai dokter yang merawat dan perawat yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan saat itu

8 Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bagaimana cara :

 Memperoleh informasi edukasi mengenai kondisi pasien
 Memperoleh pelayanan rohani, apabila membutuhkan
 Melaporkan kejadian/perubahan kondisi pasien
 Menyampaikan keluhan berkaitan dengan pelayanan/sarana yang kurang
memuaskan
 Tata tertib kunjungan
9 Perawat mengajarkan pada keluarga pasien mengenai cara cuci tangan 6
langkah
10 Megucapkan salam dan berpamitan kepada pasien/keluarga

Blora,................................Jam…....

Pasien/Keluarga Petugas Jaga

(........................................................) (........................................................)

Nama terang & Tanda Tangan Nama terang & Tanda Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
JL. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

RM.16

CEKLIST PERSIAPAN TRANSFER PASIEN

Tanggal Masuk :............................... Jenis Kelamin :L/P

DPJP :..................................... Tanggal & Jam Transfer :.........................

Kelayakan Transfer

Keadaan Umum:.................................................................................................................

Kesadaran:.........................................................................................................................
Pemeriksaan Tanda2 Vital: T:.........mmHg, S:........ºC, N:.......x/mnt, RR:............x/mnt
Keluhan:.............................................................................................................................
Kesiapan & kemampuan petugas pendamping transfer sesuai Level Kondisi Pasien
Perawat
Bidan
Kesiapan & Kelengkapan Peralatan
Tabung Oksigen (isi penuh), Canul O2
Tiang Infus
Tensimeter, Stetoscop
Kereta dorong, Kursi roda
Lain-lain..............................................................
Hasil pemeriksaan diagnostik yang disertakan
Hasil Laboratorium
Hasil EKG
Lain-lain......................................................................
Obat- obat yang disertakan
Obat-obat Emergency......................................
Analgetik & Antipiretik..................................
Lain-lain
Kesiapan Alat Transportasi ( Ambulan & Fasilitas )
Komunikasi dengan unit/ RS yang dituju saat akan transfer ( Kesiapan penerima unit/RS yang dituju )
Surat rujukan/ surat pengantar pemeriksaan untuk unit/RS yang dituju
Penyelesaian administrasi
Lain-lain

Blora,............................, jam.............
Petugas Jaga

(.................................................................)
Nama terang & tanda tangan
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
JL. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

RM.17
Lembar Transfer Pasien Internal
RUANGAN Petugas Ruangan Tujuan yang dihubungi Tanggal Jam
ASAL TUJUAN

Petugas Kategori pasien transfer

pendamping Level 0 Level 0,5 Level 1 Level 2
Anamnesa
Diagnosa
Terapi yang telah diberikan

Transfortasi yang dilakukan : Kursi Roda Brankart

YANG TURUT DISERAHKAN
Dokumen OBAT HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG BARANG PASIEN
RM Pasien Obat oral yang Hasil laboratorium Dompet
diminum Hasil EKG HP
Obat Injeksi Lain-lain Barang lainnya
Obat pasien yang
dibawa
RINGKASAN KONDISI PASIEN
STATUS KU TD NADI RR SUHU Spo2 KET
PASIEN (mmHg) x/mnt x/mnt ºC
SEBELUM
TRANSFER
SETELAH
TRANSFER
NAMA DAN TANDA TANGAN PETUGAS
RUANG Yang menyerahkan Yang menerima

KATEGORI PASIEN
LEVEL KATEGORI PENDAMPING PERALATAN
0 Pasien yang hanya membutuhkan ruang Penunjang Status rekam medis pasien, hasil
perawatan biasa pemeriksaan penunjang, form
transfer pasien
0,5 Pasien delirium/ Orang tua Penunjang Status rekam medis pasien, hasil
pemeriksaan penunjang, form
transfer pasien
1 Kondisi pasien yang beresiko mengalami Penunjang Status rekam medis pasien, hasil
perburukan kondisi, baru dipindahkan dari Perawat/bidan pemeriksaan penunjang, form
HCU, pasien yang akan dirawat diruang transfer pasien, tabung oksigen
perawatan biasa dengan pengawasan dan nasal kanul

2 Pasien yang memerlukan observasi / Penunjang Status rekam medis pasien, hasil
intervensi khusus misalnya pada pasien perawat/ bidan pemeriksaan penunjang, form
yang mengalami kegagalan satu sistem transfer pasien, tabung oksigen
organ, pasien perawatan post operasi dan nasal kanul