INSTRUMEN DAILY ACTIVITY LIVING (ADL)

Nama : Kelas :
Usia : Sekolah :

Kemampuan
No Hidup Sehari- Contoh Jenis Kemampuan yang Ya Tidak Keterangan
hari Dikembangkan atau Uraian
1. Gerak pindah dan  Berdiri
keseimbangan  Duduk
 Jongkok
 Membungkukkan badan
 Bergerak menuju objek
 Naik dan turun tangga
 Naik / turun kendaraan
 Dll
2. Kebersihan dan Kesehatan  Mencuci muka
Diri
 Mencuci tangan
 Mandi
 Menggosok gigi
 Membersihkan diri setelah buang
air kecil / besar
 Membersihkan rambut
 Menyisir rambut
 Membersihkan dan menggunting
kuku
3. Berpakaian  Menutup / membuka resleting
 Membuka / mengancingkan
pakaian
 Menanggalkan celana / pendek /
Panjang
 Menanggalkan baju
 Mengenakan pakaian dalam
 Mengenakan baju / kemeja
 Mengenakan celana pendek /
Panjang
 Mengenakan rok (bagi wanita)
 Membuka / menutup resleting
pada bagian pakaian / rok
 Mengikat tali sepatu
4 Kemampuan Makan  Memegang sendok / garpu
 Menyendok nasi / makanan
 Menyuap (memakai tangan /
sendok)
 Memegang / membawa piring
(berisi makanan)
 Memegang gelas / cangkir
 Minum dari gelas / cangkir
 Menuangan air ke gelas / cangkir
dari tempatnya
5. Keterampilan hidup di  Menggunakan gunting
rumah / sekolah,  Menggunakan pisau
melakukan pekerjaan  Membuka tutup botol /
yang berkaitan dengan stoples / benda lain yang
kerja dan koordinasi sejenis
tangan  Membawa / menjinjing objek
 Meruncingkan pensil
 Menyampul buku
 Membuka halaman buku
 Membuat simpul / membuat
ikatan dengan tali
 Melipat dan merapikan pakaian
 Membuka / menutup pintu
 Menarik kursi dan mengatur
posisi kursi
 INSTRUMEN PERILAKU ANAK DALAM KEGIATAN BINA DIRI (ADL)

Nama :
Kelas :
Usia :
Sekolah :

No Komponen Contoh Perilaku Ya Tidak Keterangan

atau Uraian
6. Keterampilan Keterampilan menjaga diri dari
menjaga kesehatan penyakit dan kecelakaan,
dan keselamatan mengikuti prosedur keselamatan
dan penggunaan obat.
7. Keterampilan Merencanakan dan melaksanakan
Memanfaatkan waktu aktivitas rekreatif, termasuk di
luang dalamnya, bermain dengan orang lain,
mengikuti aturan permainan, dan
melakukan aktivitas rekreatif di rumah.
8. Keterampilan Merawat Keterampilan makan, minum,
Diri berpakaian, toileting, grooming (merias
diri) dan menjaga kebersihan.
9. Keterampilan Mengatur Keterampilan yang dibutuhkan untuk
Diri
kemandirian, bertanggung jawab dan
mengontrol diri, termasuk
menyelesaikan tugas, mengikuti
jadwal, mengikuti perintah dan
menentukan pilihan
Thank you for using www.freepdfconvert.com service!

Only two pages are converted. Please Sign Up to convert all pages.

https://www.freepdfconvert.com/membership