FORM FOOD FREKUENSI SEMI KUANTITATIF

Nama Responden/No HP :
Umur :
Tingkat :
Tanggal wawancara :
Nama Enumerator/No HP :

KELOMPOK Frekuensi Porsi Intake

BAHAN NAMA MAKANAN
(Gram)
MAKANAN Hari Minggu Bulan Tahun URT Gram
Nasi Nasi biasa
Nasi goreng
Jagung Jagung rebus
Jagung goreng
Jagung bakar
Mi Mi rebus
Mi goreng
Roti Roti + mentega
Roti + selei
Roti+sele+mentega
Singkong Singkong rebus
Singkong goreng
singkong kolak
Ubi Jalar Ubi rebus
Ubi goreng
kolak ubi
Sago lapek sagu
lompong sagu
Permen Permen
Coklat Coklat
selai
Pisang batu pisang batu goreng
pisang batu kolak
lapek pisang
Kentang Sup kentang
Rebus kentang
Goreng kentang
Pergedel
Ayam Goreng biasa ayam
 Balado ayam
Gulai ayam
Rebus/sop ayam
Soto ayam
Sate/bakar ayam
Semur ayam
Rendang ayam
Nugget
Daging Sapi Goreng daging
Balado daging
gulai daging
Sup sayuran daging
Soto daging
Sate/bakar daging
Semur daging
Rendang daging
Sosis
Kornet
Hati Goreng hati
Balado hati
Gulai/santan hati
Sup sayuran hati
Soto hati
Sate/bakar hati
Semur hati
Rendang hati
Otak Gulai/santan otak
Jerohan Lain Gulai/santan usus
Rendang usus
Telur Balado telur
Dadar/matasapi
Rebus telur
Gulai telur
Teh telur
Telur puyuh sop
Tumis t. puyuh
Susu telur
Ikan segar Balado ikan
 Goreng ikan
Gulai/santan ikan
Rebus/asampadeh
ikan
Ikan bakar
Ikan kaleng
Pepes ikan
Cumi Balado cumi
Goreng cumi
Gulai/santan cumi
Kepiting Sup kepiting
Udang Tumis udang
Balado udang
Gulai/santan udang
Rendang udang
Ikan teri/ikan
Tumis ikan asin
asin
Balado teri
Gulai teri
Palai
Tahu Goreng tahu
Balado tahu
Tumis tahu
Gulai tahu
Asam padeh tahu
Tahu kecap
Tempe Goreng tempe
Balado tempe
Tumis tempe
Gulai tempe
Asam padeh tempe
Kacang tanah Goreng kacang
Balado kacang
Tumis kacang
Kacang Bogor
Rebus kacang
Kacang bakar
Selei kacang
Kacang hijau Rebus kacang hijau
 Kolak kacang hijau
Kacang lain Rebus kc. Putih
Goreng kc.putih
Santan/rendang
k.putih
Kangkung Tumis kangkung
Rebus
Santan kangkung
Pecel kangkung
Bayam Tumis bayam
Rebus bayam
Daun ubi Rebus d. ubi
Gulai d. ubi
Anyang d. ubi
Kol kol rebus
tumis kol
gulai kol
Wortel tumis wortel
Wortel mentah
rebus wortel
gulai wortel
Bunga kol Bunga kol rebus
gulai bunga kol
tumis/sop bunga kol
Terung Terong goreng
Gulai terong
tumis terong
rebus terung
Ketimun Ketimun
Tomat tomat goreng
tomat rebus
Tomat mentah
Slada Slada
Labu siam rebus labu siam
Labu siam tumis
Gulai labu siam
Sawi tumis sawi
Sawi gulai
Toge tumis toge
Tauge rebus
gulai toge
Kacang
tumis kacang panjang
panjang
Kacang panjang rebus
gulai kacang panjang
Buah-buahan Pisang
Pepaya
Jeruk
Mangga
Nanas
Rambutan
Duku
Durian
Apel
Anggur
Alpokat
Pir
Melon
Semangka
Salak
Jambu air
kiwi
Markisa
Sawo
Nangka
Buah kering
Buah kaleng
susu dan
Susu biasa bubuk
olahan
Rendah lemak
Susu kental manis
Susu segar cair
Yoghurt biasa
Susu kedele cair
Keju biasa
Snack Lontong
Pulut rebus
 N. Kuning
Pulut + kelapa
Lemper
Lemang
Tape
Kerupuk Ubi
Kue ubi
Tape ubi
Nagasari
Goreng pisang
Bakwan
Biskuit
Gado-gado
Bakso
Martabak
donat
Kue bolu
Kue bolu coklat
Pecal
Siomay
pangsit
snack ringan, taro
Mkn siap saji Hamburger
Ayam Kentucky
Kentang Kentucky

Pizza
Minuman Teh dengan gula
Kopi dengan gula
Kopi susu manis
Coklat+susu+gula
Orange juice
Juice tomat
Sirup
M. berenergi
Jamu
Cocacola/sprite
Alkohol
 Es Krim
Es cendol
M 150
Ginseng coffe
coffe mix
capucino
es kelapa muda
bumbu kecap
saus tomat
sambal botol
garam meja