Contoh Surat Lamaran Lampiran II

Wajib ditulis dengan tangan sendiri Nomor : 800/07-BKPSDM/2019

menggunakan tinta warna hitam Tanggal : 3 Januari 2019

Indramayu, ….. Januari 2019

Kepada Yth. :
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan untuk diangkat CPNS BUPATI INDRAMAYU
Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Indramayu di _
INDRAMAYU

Berdasarkan Pengumuman Panita Pengadaan CPNS Di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Indramayu Nomor 800/….. /2019 tanggal 3 Januari 2019 tentang Hasil Akhir Seleksi
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Indramayu Tahun 2019, bersama
ini dengan hormat kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Jumah Kliwon
Tempat tanggal lahir : Indramayu, 2 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : S1 PGSD
Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama
Lokasi Formasi : SDN 1 Brungut Kec. Haurgeulis
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi CPNS Pemerintah
Kabupaten Indramayu Formasi Tahun 2018.
Sebagai kelengkapan persyaratan, dengan ini kami lampirkan berkas-berkas
sebagai berikut :
a. Pas foto terbaru, berwarna (latar belakang warna merah) ukuran 4x6 cm, sebanyak 6
lembar;
b. Fotocopy Ijazah/Ijazah dari awal sampai dengan akhir dan Transkrip Nilai sesuai dengan
yang disyaratkan pada formasi, dan telah disahkan oleh pejabat yang berwenang
sebanyak 3 rangkap;
c. Fotocopy sertifikat pendidik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak
3 rangkap;*
d. Daftar Riwayat Hidup, sebagaimana contoh anak lampiran 3 Peraturan Badan
Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Pegawai Negeri Sipil;
e. Asli dan 2 lembar fotocopy legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRES
Indramayu;
f. Asli dan 2 lembar fotocopy legalisir surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari
Dokter Pemerintah setempat ;
g. Surat pernyataan sebagaimana contoh anak lampiran 4 Peraturan Badan Kepegawaian
Negara Nomor 14 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil;
h. Surat keterangan tidak mengonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor,
dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Indramayu;
i. Surat pernyataan bersedia untuk mengabdi dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
j. Asli dan 2 lembar fotocopy legalisir Surat Keterangan Pencari Kerja/Kartu Kuning dari
Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Indramayu
k. Asli dan 2 lembar fotocopy legalisir Surat Keterangan dokter yang menerangkan
Jenis/tingkat disabilitas* (khusus pelamar dengan jenis formasi disabilitas).
Demikian untuk menjadikan maklum.
Keterangan:
* : disesuaikan dengan kebutuhan.
Lamaran boleh lebih dari 1 lembar
Hormat kami,
Materai
Ttd
Rp. 6.000,-

Nama Lengkap
 Lampiran III
Nomor : 800/07-BKPSDM/2019
Tanggal : 3 Januari 2019

CONTOH
LEMBAR PAS PHOTO PESERTA PEMBERKASAN CPNS
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU TAHUN 2018

1. Nama : Jumah Kliwon

2. Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 2 Agustus 1986
3. Pendidikan S1 PGSD
4. Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama
5. Unit Kerja : SDN 1 Brungut Kec. Haurgeulis

Pas Photo Pas Photo Pas Photo

Berwarna Berwarna Berwarna
Latar Latar Latar
belakang belakang belakang
merah merah merah
4x6 cm 4x6 cm 4x6 cm

Pas Photo Pas Photo Pas Photo

Berwarna Berwarna Berwarna
Latar Latar Latar
belakang belakang belakang
merah merah merah
4x6 cm 4x6 cm 4x6 cm
 Lampiran IV
Nomor : 800/07-BKPSDM/2019
Tanggal : 3 Januari 2019

ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

YANG
YANG MENGESAHKAN
N MENGELUARKAN DAN
JENJANG PENDIDIKAN MELEGALISIR FOTO
O MENANDATANGANI
COPY
IJAZAH ASLI
1 2 3 4

SD KEPALA SEKOLAH YANG

SLTP KEPALA SEKOLAH YANG
1 SMU BE RSANGKUTAN
SMK
DAN YANG SETINGKAT
2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN
3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU
KETUA BIDANG
AKADEMIK
DIREKTUR DAN P
4 AKADEMI POLITEKNIK EMBANTU DIREKTUR B
IDANG AKADEMIK
PIMPINAN KOPERTIS
5 PT AGAMA ISLAM
KETUA/DIREKTUR
6 PTS AGAMA URUSAN DAN DIREKTUR
HINDU/BUDHA/ BIMAS URUSAN AGAMA
KRISTEN/KATHOLIK YANG BERSANGKUTAN
PIMPINAN SEKOLAH /
7 SEKOLAH /AKADEMI/PT. AKADEMIK PT.
KEDINASAN KEDINASAN YANG
BERSANGKUTAN
BERSANGKUTAN
KEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN
ATAU YANG SETINGKAT DAN
BERKOMPETEN PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG
KAB / KOTA
REKTOR / DEKAN / PEMBANTU
DEKAN BIDANG AKADEMIK
KETUA / PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR
BIDANG
AKADEMIK
PEJABAT YANG BERWENANG DAN
BERKOMPETEN PADA KOPERTIS
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA KANWIL
AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB
KOTA DAN DIREKTUR.
SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/
DIREKTUR AKADEMI ATAU PT.
YANG BERSANGKUTAN.
KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN

 Untuk ijazah pendidikan dan luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari
Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah
luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidiakn Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi Pendidikan
Keagamaan.
 Bagi Ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas nomor
1x4/V/2001 tanggal 23 Nopember 2000
 Ijazah PT swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dabn PT Swasta yang telah mendapat izin
penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
ANAK LAMPIRAN 1-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN

SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG
HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

N PENDIDIKAN YANG
O MEMBUAT DAN YANG
MENANDATANGANI MENGESAHKAN/MELEGALISIR
FOTO COPY
1 2 3 4
1 SD KEPALA
SLTP BAGIAN/KABID/KASUBDIN/
SMU KEPALA SEKOLAH YANG YANG BERKOMPETEN ATAU
SMK BERSANGKUTAN YANG SETINGKAT PADA DINAS
DAN YANG SETINGKAT PENDIDIKAN DAN KANTOR
DEPAG KABUPATEN/KOTA
PIMPINAN DEKAN/PEMBANTU
2 UNIVERSITAS/INSTITUTE UNIVERSITAS/INSTITUT DEKAN BIDANG
YANG BERSANGKUTAN AKADEMIK
PIMPINAN SEKOLAH KETUA/PEMBANTU
3 SEKOLAH TINGGI TINGGI YANG KETUA BIDANG
BERSANGKUTAN AKADEMIK
PIMPINAN AKADEMI DAN DIREKTUR/PEMBANTU
4 AKADEMIK DAN POLITEKNIK YANG DIREKTUR BIDANG
POLITEKNIK BERSNGKUTAN AKADEMIK
REKTOR/KETUA/ PEJABAT YANG
5 PTS AGAMA ISLAM DIREKTUR/DEKAN BERWENANG DAN
BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS
KABID BIMAS AGAMA YANG
6 PTS AGAMA REKTOR/DEKAN/KETUA/ BERSANGKUTAN PADA KANWIL
HINDU/BUDHA/KRISTEN/ DIREKTUR AGAMA/KAKANDEP AGAMA
KATHOLIK BIMAS/URUSAN AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR.
YANG BERSANGKUTAN SEKRETARIS DITJEN BIMAS
YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH
7 SEKOLAH/AKADEMI/PT PIMPINAN /KETUA/DIREKTUR AKADEMI
KEDINASAN SEKOLAH/AKADEMI/PT ATAU PT YANG
KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN
 Lampiran V
Nomor : 800/07-BKPSDM/2019
Tanggal : 3 Januari 2019

ANAK LAMPIRAN 3
CONTOH PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
3x4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama *)

3 Kabupaten/Kota tempat lahir *)

4 Tanggal Lahir *)

5 Jenis kelamin

6 A g a m a/Aliran Kepercayaan

7 Status perkawinan

8 Email

9 Nomor Telepon/Hanphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut
Keterangan
9 d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (hobby)

*) Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta warna hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / Suami

Akte Tanggal
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** Nama Nikah/Akte Menikah/Cerai Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
Cerai /Meninggal

2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi

3. Orang Tua kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/
No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi
 4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.

..…………………………, ………………………………………..

Yang membuat,

Meterai
Rp. 6.000,-

( …………………………………………………. )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) hanya diisi jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

Meterai
Rp. 6.000,-
 Lampiran VI
Nomor : 800/07-BKPSDM/2019
Tanggal : 3 Januari 2019

CONTOH ANAK LAMPIRAN 4

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI
SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jumah Kliwon
Tempat dan tanggal lahir : Indramayu, 2 Agustus 1986
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kalentahu Kecamatan Cantigi Indramayu
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar .

…………,……………………………
Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp. 6.000,-
 Lampiran VII
Nomor : 800/07-BKPSDM/2019
Tanggal : 3 Januari 2019
CONTOH

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH
SEKURANG-KURANGNYA 10 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Jumah Kliwon
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 2 Agustus 1986
Pendidikan : S1 PGSD
Formasi Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama
Lokasi Formasi : SDN 1 Brungut Kec. Haurgeulis

Bersedia untuk mengabdi dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan
dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

…………,……………………………
Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp. 6.000,-
……………………….
 Lampiran VIII
Nomor : 800/07-BKPSDM/2019
Tanggal : 3 Januari 2019

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada

Yth. Bupati Indramayu

di
Indramayu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Peserta Ujian :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil
Pemerintah Daerah Kabupaten Indramayu Tahun Anggaran 2018 untuk formasi jabatan
……………………………………………………………………..............................................
Adapun alasan saya adalah ……….........................................................……………
………………………………………………...……………………………………………………
………………..…………………………………………………………………….......................
............................................................................................................................................
Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp.6000,-

Nama Lengkap

*) Diisi dengan tempat dan tanggal

pengunduran diri.
 Lampiran IX
Nomor : 800/07-BKPSDM/2019
Tanggal : 3 Januari 2019

JADWAL PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NIP

BAGI PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS HASIL AKHIR
SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN 2018

Selasa, 15 Januari 2019

Bertempat di Aula BKPSDM Kabupaten Indramayu

Nomor Urut
Nomor Meja
No Dalam Waktu Pemberkasan Pukul
Pemberkasan
Nominatif
1 1 s.d 25 Selasa, 15 Januari 2019 08.00 s.d 16.00 WIB Meja 1
2 26 s.d 50 Selasa, 15 Januari 2019 08.00 s.d 16.00 WIB Meja 2
3 51 s.d 75 Selasa, 15 Januari 2019 08.00 s.d 16.00 WIB Meja 3
4 76 s.d 100 Selasa, 15 Januari 2019 08.00 s.d 16.00 WIB Meja 4
5 101 s.d 125 Selasa, 15 Januari 2019 08.00 s.d 16.00 WIB Meja 5
6 126 s.d 150 Selasa, 15 Januari 2019 08.00 s.d 16.00 WIB Meja 6
7 151 s.d 175 Selasa, 15 Januari 2019 08.00 s.d 16.00 WIB Meja 7

Rabu, 16 Januari 2019

Bertempat di Aula BKPSDM Kabupaten Indramayu

Nomor Urut
Nomor Meja
No Dalam Waktu Pemberkasan Pukul
Pemberkasan
Nominatif
1 176 s.d 200 Rabu, 16 Januari 2019 08.00 s.d 16.00 WIB Meja 1
2 201 s.d 225 Rabu, 16 Januari 2019 08.00 s.d 16.00 WIB Meja 2
3 226 s.d 250 Rabu, 16 Januari 2019 08.00 s.d 16.00 WIB Meja 3
4 251 s.d 275 Rabu, 16 Januari 2019 08.00 s.d 16.00 WIB Meja 4
5 276 s.d 300 Rabu, 16 Januari 2019 08.00 s.d 16.00 WIB Meja 5
6 301 s.d 325 Rabu, 16 Januari 2019 08.00 s.d 16.00 WIB Meja 6
7 326 s.d 351 Rabu, 16 Januari 2019 08.00 s.d 16.00 WIB Meja 7