Form Permintaan Obat TB Lini Kedua 2017
Form Permintaan Obat TB Lini Kedua 2017
unit tablet tablet vial vial tablet tablet tablet kapsul sachet tablet tablet tablet tablet tablet tablet
1 Ronaldo Harahap 3 3 1 3 3 3 3
2 Adel Sukanti 3 3 1 3 3 3 3
3 Donal Jojo 1 1 3 2 2
4
5
UPK Pemohon,
Kepala Puskesmas
Kebutuhan 3 bulan c= bx3 540 540 180 90 540 90 810 540 0 540 0 0 0 180 180 0
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Perkiraan
Bufer
Konsumsi 3 Kebutuhan Jumlah Stok Jumlah
Jenis Obat Dosis/Sediaan Stock
bulan Untuk Pasien Kebutuhan Tersedia Diminta
(2 bln)
Baru
a b c d (a+b+c) e f (d-e)
E 400 mg tablet 540 2,295 360 3,195 100 3,095
Z 500 mg tablet 540 3,276 360 4,176 100 4,076
Km 1 gr vial 180 792 120 1,092 100 992
Cm 1 gr vial 90 45 60 195 100 95
Lfx 250 mg tablet 540 216 360 1,116 100 1,016
Mfx 400 mg tablet 90 738 60 888 100 788
Eto 250 mg tablet 810 2,619 540 3,969 100 3,869
Cs 250 mg kapsul 540 540 360 1,440 100 1,340
PAS 4 gr sachet 0 234 0 234 100 134
Vit B6 50 mg tablet 540 540 360 1,440 100 1,340
Bdq 100 mg tablet 0 81 0 81 100 -
Dlm 50 mg tablet 0 108 0 108 100 8
Lnz 600 mg tablet 0 81 0 81 100 -
Clf 100 mg tablet 180 1,584 120 1,884 100 1,784
H 300 tablet 180 1,440 120 1,740 100 1,640
Perkiraan
Konsumsi 3 Kebutuhan Bufer Stock Jumlah Stok Jumlah
Jenis Obat Dosis/Sediaan
bulan Untuk Pasien (2 bln) Kebutuhan Tersedia Diminta
Baru
a b c d (a+b+c) e f (d-e)
E 400 mg tablet
Z 500 mg tablet
Km 1 gr vial
Cm 1 gr vial
Lfx 250 mg tablet
Mfx 400 mg tablet
Eto 250 mg tablet
Cs 250 mg kapsul
PAS 4 gr sachet
Vit B6 50 mg tablet
Bdq 100 mg tablet
Dlm 50 mg tablet
Lnz 600 mg tablet
Clf 100 mg tablet
H 300 tablet
Jumlah 60
Jumlah dipakai/ 20 Des 2014
dikirim ke UPK 30 Maret 2014
3 (dalam triwulan)
Jumlah 50
Stok pada hari 80 Des 2014
terakhir triwulan 60 ###
4 (Stok akhir)
Jumlah 140
Mengetahui:
TB.13A MDR
Moksifloksasi
Etionamid Sikloserin PAS B6 Bdq Dlm Bdq
n
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Daluars Jumla Daluars Daluars Daluars Daluars Daluars Daluars Daluars
a h a Jumlah a Jumlah a Jumlah a Jumlah a Jumlah a Jumlah a
Lnz Clf H
Tgl Tgl Tgl
Daluars Daluars Daluars
Jumlah a Jumlah a Jumlah a
Tgl. .........................
Yang membuat laporan:
PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL
Jumlah diterima
2 dalam triwulan
Jumlah
Jumlah dipakai/
dikirim ke UPK
3 (dalam triwulan)
Jumlah
Stok pada hari
terakhir triwulan
4 (Stok akhir)
Jumlah
Mengetahui:
TB.13B MDR
Triwulan: …… Tahun: ……
Bulan: ………… s/d …………
Tgl. .........................
Yang membuat laporan:
PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI STOK AKHIR OAT MDR DI RS RUJUKAN TB MDR DAN INSTALA
Provinsi : ………………..
Levofloksasi
Etambutol Pirazinamid Kanamisin Kapreomisin Etionamid
n
No Uraian Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumla Dalua Jumla Dalua Jumla Dalua Jumla Dalua Jumla Dalua Jumla Dalua
h rsa h rsa h rsa h rsa h rsa h rsa
RS Rujukan TB
1 MDR .............
Jumlah
RS Rujukan TB
2 MDR .............
Jumlah
Instalasi Farmasi
3 Provinsi
Jumlah
Total seluruh RS
4 Rujukan + IFP
Jumlah
Mengetahui:
TB.13C MDR
Moksifloksa
Sikloserin PAS B6 Bdq Dlm Bdq Lnz
sin
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumla Dalua Jumla Dalua Jumla Dalua Jumla Jumla Daluar Jumla Daluar Jumla Daluar Jumla Daluar
h rsa h rsa h rsa h Tgl Daluarsa h sa h sa h sa h sa
Clf H
Tgl Tgl
Jumla Daluar Jumla Daluar
h sa h sa
Tgl. .........................
Yang membuat laporan:
PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL TB.13A Cartridge GeneXpert
GeneXpert
No Uraian
Jumlah Tgl Daluarsa Pemeriksaan GeneXpert
Jumlah spesimen dari berbagai kelompok suspek
Stok pada hari pertama
1 triwulan (Stok Awal)
a. Jumlah spesimen yang berasal dari suspek TB MDR : .............
Jumlah 0 b. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV
yang dicurigai menderita TB : .............
Jumlah diterima dalam
c. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV
2 triwulan
yang dicurigai menderita TB MDR : .............
Jumlah 0 d. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien negatif HIV
yang dicurigai menderita TB** : .............
Jumlah dipakai (dalam
**Hasil X-ray Abnormal, smear negatif tetapi suspek TB
3 triwulan)
e. Jumlah spesimen yang berasal selain dari
Jumlah 0 kelompok pasien di atas : .............
Jumlah 0
Tgl. .........................
Mengetahui: Yang membuat laporan:
(.................................) (.................................)
NIP. NIP.
PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL TB.13B Cartridge GeneXpert
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI STOK CARTRIDGE GENEXPERT DARI DINAS KESEHATAN PROVINSI KE KEMENKES
Triwulan: …… Tahun: ……
Provinsi : ……………….. Bulan: ………… s/d …………
GeneXpert
No Uraian
Jumlah Tgl Daluarsa Rekapitulasi Pemeriksaan GeneXpert
Jumlah spesimen dari berbagai kelompok suspek
Stok akhir
1 RS/Lab ...............
a. Jumlah spesimen yang berasal dari suspek TB MDR : .............
Jumlah 0 b. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV
yang dicurigai menderita TB : .............
Stok akhir
c. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV
2 RS/Lab ...............
yang dicurigai menderita TB MDR : .............
Jumlah 0 d. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien negatif HIV
yang dicurigai menderita TB** : .............
Stok akhir
**Hasil X-ray Abnormal, smear negatif tetapi suspek TB
3 IF prov. ...............
e. Jumlah spesimen yang berasal selain dari
Jumlah 0 kelompok pasien di atas : .............
Total 0
Tgl. .........................
Mengetahui: Yang membuat laporan:
(.................................) (.................................)
NIP. NIP.
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Kepada : Tgl/Bln/Thn :
Jumlah
Jenis Expire
Unit/kemasan di Isi oleh di Isi oleh Penerima Keterangan
Obat Date
pengirim
E 400 mg tablet
Z 500 mg tablet
Km 1 gr vial
Cm 1 gr vial
Lfx 250 mg tablet
Eto 250 mg tablet
Cs 250 mg kapsul
PAS 4 gr sachet
Mengetahui, Mengetahui,
Atasan yang Menyerahkan Yg Menyerahkan Atasan Yang Menerima Yg Menerima
No Tanggal Dari / Kepada Penerimaan Pengeluaran Sisa Stok Tanggal Kadaluarsa Keterangan Paraf
Dari :
Kepada :
Jumlah
Jenis di Isi oleh pengirim
Obat Unit/kemasan Masa Kadaluarsa
E 400 mg tablet
Z 500 mg tablet
Km 1 gr vial
Cm 1 gr vial
Lfx 250 mg tablet
Eto 250 mg tablet
Cs 250 mg kapsul
PAS 4 gr sachet
Vit B6
Mengetahui,
Atasan yang Menyerahkan Yg Menyerahkan
(……………..) (………………….)
Nip. Nip.
Tgl/Bln/Thn :
Sumber Dana :
Jumlah
di Isi oleh Penerima
Keterangan
Mengetahui,
Atasan Yang Menerima Yg Menerima
(………..………..) (………………….)
Nip. Nip.
a b c (a+b) d e f (c-d)
Cartridges GeneXpert
N95 1860
N95 1860S
N95 1870
Jumlah
Konsumsi 3 Jumlah Stok Expire
Jenis Barang Bufer 10 % Diminta
bulan (Unit) Kebutuhan Tersedia Date
(Unit)
a b c (a+b) d e f (c-d)
Cartridges GeneXpert
N95 1860
N95 1860S
N95 1870
1
2
3
4
5