LAPORAN BULANAN

OBAT DAN REAGEN KLINIK IMS DAN VCT PUSKESMAS GAMBIR BARU

BULAN : Januari
PROVINSI : Sumatera Utara TAHUN : 2013
Kabupaten : Asahan

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOK JUMLAH Stock yang akan kadaluarsa JUMLAH
NAMA/MERK UNIT/SATUAN STOK DITERIMA DIPAKAI RUSAK/HILANG SISA STOK KEBUTUHAN Kurun Waktu 1-3 bulan terakhir PERMINTAAN
JENIS BARANG
NO DAGANG TERKECIL AWAL AKHIR 3 BULAN jumlah permintaan
BULAN INI BULAN INI /KADALUARSA 3 BULAN
BULAN
Jumlah Lot No Exp.Date
A REAGEN HIV
1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 1 kit= 100 tes 100 6 81
2. Rapid HIV 2 bks 100 Intect 1 kit = 100 tes 100 6 25
3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe 1 kit = 50 tes 6 8

E REAGEN IMS
1. Rapid Test Syphillis ktk 100 1 KIT = 100 Tes 100 0 95 0
F OBAT IMS 0
1. Cefixime 400mg + Azitromisin 100mg 30 1 kotak = 10 30 0 28

Diketahui, Kisaran, 25 Januari 2013

Koordinator Klinik IMS/VCT Petugas Laboratorium
Puskesmas Gambir Baru Puskesmas Gambir Baru

Dr.Riana Minerva Sibarani Ismah,A.mak

NIP.19690613 199003 2 002 NIP.19720224 200502 2 001
 LAPORAN BULANAN
OBAT DAN REAGEN KLINIK IMS DAN VCT PUSKESMAS GAMBIR BARU

BULAN : September
PROVINSI : Sumatera Utara TAHUN : 2016
Kabupaten : Asahan

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOK JUMLAH Stock yang akan kadaluarsa JUMLAH
NAMA/MERK UNIT/SATUAN STOK DITERIMA DIPAKAI RUSAK/HILANG SISA STOK KEBUTUHAN Kurun Waktu 1-3 bulan terakhir PERMINTAAN
JENIS BARANG
NO DAGANG TERKECIL AWAL AKHIR 3 BULAN jumlah permintaan
BULAN INI BULAN INI /KADALUARSA 3 BULAN
BULAN
Jumlah Lot No Exp.Date
A REAGEN HIV
1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 1 kit= 100 tes 100 0 1 0
2. Rapid HIV 2 bks 100 Intect 1 kit = 50 tes 50 0 13 0
3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe 1 kit = 50 tes 250 0 11 0

B REAGEN IMS
1. Rapid Test Syphillis ktk 100 1 KIT = 100 Tes 300 0 300 0
C OBAT IMS 0
1. Cefixime 400mg + Azitromisin 100mg 30 1 kotak = 10 13 20 Kotak 3 7

Diketahui, Kisaran, September 2016

Koordinator Klinik IMS/VCT Petugas Laboratorium
Puskesmas Gambir Baru Puskesmas Gambir Baru

Dr.Riana Minerva Sibarani Ismah,A.mak

NIP.19690613 199003 2 002 NIP.19720224 200502 2 001
 LAPORAN BULANAN
OBAT DAN REAGEN KLINIK IMS DAN VCT PUSKESMAS GAMBIR BARU

BULAN : Nopember
PROVINSI : Sumatera Utara TAHUN : 2013
Kabupaten : Asahan

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOK JUMLAH Stock yang akan kadaluarsa JUMLAH
NAMA/MERK UNIT/SATUAN STOK DITERIMA DIPAKAI RUSAK/HILANG SISA STOK KEBUTUHAN Kurun Waktu 1-3 bulan terakhir PERMINTAAN
JENIS BARANG
NO DAGANG TERKECIL AWAL AKHIR 3 BULAN jumlah permintaan
BULAN INI BULAN INI /KADALUARSA 3 BULAN
BULAN
Jumlah Lot No Exp.Date
A REAGEN HIV
1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 1 kit= 100 tes 14 0 1 0
2. Rapid HIV 2 bks 100 Intect 1 kit = 100 tes 16 0 13 0
3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe 1 kit = 50 tes 14 250 0 11 0

E REAGEN IMS
1. Rapid Test Syphillis ktk 100 1 KIT = 100 Tes 300 0 300 0
F OBAT IMS 0
1. Cefixime 400mg + Azitromisin 100mg 30 1 kotak = 10 13 20 Kotak 3 7

Diketahui, Kisaran, 28 Nopember 2013

Koordinator Klinik IMS/VCT Petugas Laboratorium
Puskesmas Gambir Baru Puskesmas Gambir Baru

Dr.Riana Minerva Sibarani Ismah,A.mak

NIP.19690613 199003 2 002 NIP.19720224 200502 2 001
 LAPORAN BULANAN
OBAT DAN REAGEN KLINIK IMS DAN VCT PUSKESMAS GAMBIR BARU

BULAN : Nopember
PROVINSI : Sumatera Utara TAHUN : 2013
Kabupaten : Asahan

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOK JUMLAH Stock yang akan kadaluarsa JUMLAH
NAMA/MERK UNIT/SATUAN STOK DITERIMA DIPAKAI RUSAK/HILANG SISA STOK KEBUTUHAN Kurun Waktu 1-3 bulan terakhir PERMINTAAN
JENIS BARANG
NO DAGANG TERKECIL AWAL AKHIR 3 BULAN jumlah permintaan
BULAN INI BULAN INI /KADALUARSA 3 BULAN
BULAN
Jumlah Lot No Exp.Date
A REAGEN HIV
1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 1 kit= 100 tes 14 0 1 0
2. Rapid HIV 2 bks 100 Intect 1 kit = 100 tes 16 0 13 0
3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe 1 kit = 50 tes 14 250 0 11 0

E REAGEN IMS
1. Rapid Test Syphillis ktk 100 1 KIT = 100 Tes 84 0 84 0
F OBAT IMS 0
1. Cefixime 400mg + Azitromisin 100mg 30 1 kotak = 10 13 20 Kotak 3 7

Diketahui, Kisaran, 28 Nopember 2013

Koordinator Klinik IMS/VCT Petugas Laboratorium
Puskesmas Gambir Baru Puskesmas Gambir Baru

Dr.Riana Minerva Sibarani Ismah,A.mak

NIP.19690613 199003 2 002 NIP.19720224 200502 2 001
 LAPORAN BULANAN
OBAT DAN REAGEN KLINIK IMS DAN VCT PUSKESMAS GAMBIR BARU

BULAN : Agustus
PROVINSI : Sumatera Utara TAHUN : 2013
Kabupaten : Asahan

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOK JUMLAH Stock yang akan kadaluarsa JUMLAH
NAMA/MERK UNIT/SATUAN STOK DITERIMA DIPAKAI RUSAK/HILANG SISA STOK KEBUTUHAN Kurun Waktu 1-3 bulan terakhir PERMINTAAN
JENIS BARANG
NO DAGANG TERKECIL AWAL AKHIR 3 BULAN jumlah permintaan
BULAN INI BULAN INI /KADALUARSA 3 BULAN
BULAN
Jumlah Lot No Exp.Date
A REAGEN HIV
1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 1 kit= 100 tes 14 13 1 100
2. Rapid HIV 2 bks 100 Intect 1 kit = 100 tes 16 3 13 100
3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe 1 kit = 50 tes 14 3 11 100

E REAGEN IMS
1. Rapid Test Syphillis ktk 100 1 KIT = 100 Tes 84 2 82 0
F OBAT IMS 0
1. Cefixime 400mg + Azitromisin 100mg 30 1 kotak = 10 13 3 10

Diketahui, Kisaran, 28 Oktober 2013

Koordinator Klinik IMS/VCT Petugas Laboratorium
Puskesmas Gambir Baru Puskesmas Gambir Baru

Dr.Riana Minerva Sibarani Ismah,A.mak

NIP.19690613 199003 2 002 NIP.19720224 200502 2 001
 LAPORAN BULANAN
OBAT DAN REAGEN KLINIK IMS DAN VCT PUSKESMAS GAMBIR BARU

BULAN : Juli
PROVINSI : Sumatera Utara TAHUN : 2013
Kabupaten : Asahan

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOK JUMLAH Stock yang akan kadaluarsa JUMLAH
NAMA/MERK UNIT/SATUAN STOK DITERIMA DIPAKAI RUSAK/HILANG SISA STOK KEBUTUHAN Kurun Waktu 1-3 bulan terakhir PERMINTAAN
JENIS BARANG
NO DAGANG TERKECIL AWAL AKHIR 3 BULAN jumlah permintaan
BULAN INI BULAN INI /KADALUARSA 3 BULAN
BULAN
Jumlah Lot No Exp.Date
A REAGEN HIV
1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 1 kit= 100 tes 52 38 14 100
2. Rapid HIV 2 bks 100 Intect 1 kit = 100 tes 16 0 16 100
3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe 1 kit = 50 tes 14 0 14 100

E REAGEN IMS
1. Rapid Test Syphillis ktk 100 1 KIT = 100 Tes 85 1 84 0
F OBAT IMS 0
1. Cefixime 400mg + Azitromisin 100mg 30 1 kotak = 10 13 0 0

Diketahui, Kisaran, 25 Juli 2013

Koordinator Klinik IMS/VCT Petugas Laboratorium
Puskesmas Gambir Baru Puskesmas Gambir Baru

Dr.Riana Minerva Sibarani Ismah,A.mak

NIP.19690613 199003 2 002 NIP.19720224 200502 2 001
 LAPORAN BULANAN
OBAT DAN REAGEN KLINIK IMS DAN VCT PUSKESMAS GAMBIR BARU

BULAN : Juni
PROVINSI : Sumatera Utara TAHUN : 2013
Kabupaten : Asahan

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOK JUMLAH Stock yang akan kadaluarsa JUMLAH
NAMA/MERK UNIT/SATUAN STOK DITERIMA DIPAKAI RUSAK/HILANG SISA STOK KEBUTUHAN Kurun Waktu 1-3 bulan terakhir PERMINTAAN
JENIS BARANG
NO DAGANG TERKECIL AWAL AKHIR 3 BULAN jumlah permintaan
BULAN INI BULAN INI /KADALUARSA 3 BULAN
BULAN
Jumlah Lot No Exp.Date
A REAGEN HIV
1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 1 kit= 100 tes 62 10 52 100
2. Rapid HIV 2 bks 100 Intect 1 kit = 100 tes 16 0 16 100
3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe 1 kit = 50 tes 14 0 14 100

E REAGEN IMS
1. Rapid Test Syphillis ktk 100 1 KIT = 100 Tes 90 5 85 0
F OBAT IMS 0
1. Cefixime 400mg + Azitromisin 100mg 30 1 kotak = 10 13 0 0

Diketahui, Kisaran, 25 Juni 2013

Koordinator Klinik IMS/VCT Petugas Laboratorium
Puskesmas Gambir Baru Puskesmas Gambir Baru

Dr.Riana Minerva Sibarani Ismah,A.mak

NIP.19690613 199003 2 002 NIP.19720224 200502 2 001
 LAPORAN BULANAN
OBAT DAN REAGEN KLINIK IMS DAN VCT PUSKESMAS GAMBIR BARU

BULAN : Mei
PROVINSI : Sumatera Utara TAHUN : 2013
Kabupaten : Asahan

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOK JUMLAH Stock yang akan kadaluarsa JUMLAH
NAMA/MERK UNIT/SATUAN STOK DITERIMA DIPAKAI RUSAK/HILANG SISA STOK KEBUTUHAN Kurun Waktu 1-3 bulan terakhir PERMINTAAN
JENIS BARANG
NO DAGANG TERKECIL AWAL AKHIR 3 BULAN jumlah permintaan
BULAN INI BULAN INI /KADALUARSA 3 BULAN
BULAN
Jumlah Lot No Exp.Date
A REAGEN HIV
1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 1 kit= 100 tes 100 10 62 100
2. Rapid HIV 2 bks 100 Intect 1 kit = 100 tes 100 15 16 100
3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe 1 kit = 50 tes 14 0 100

E REAGEN IMS
1. Rapid Test Syphillis ktk 100 1 KIT = 100 Tes 100 5 90 0
F OBAT IMS 0
1. Cefixime 400mg + Azitromisin 100mg 30 1 kotak = 10 30 13 15

Diketahui, Kisaran, 23 Mei 2013

Koordinator Klinik IMS/VCT Petugas Laboratorium
Puskesmas Gambir Baru Puskesmas Gambir Baru

Dr.Riana Minerva Sibarani Ismah,A.mak

NIP.19690613 199003 2 002 NIP.19720224 200502 2 001
 LAPORAN BULANAN
OBAT DAN REAGEN KLINIK IMS DAN VCT PUSKESMAS GAMBIR BARU

BULAN : April
PROVINSI : Sumatera Utara TAHUN : 2013
Kabupaten : Asahan

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOK JUMLAH Stock yang akan kadaluarsa JUMLAH
NAMA/MERK UNIT/SATUAN STOK DITERIMA DIPAKAI RUSAK/HILANG SISA STOK KEBUTUHAN Kurun Waktu 1-3 bulan terakhir PERMINTAAN
JENIS BARANG
NO DAGANG TERKECIL AWAL AKHIR 3 BULAN jumlah permintaan
BULAN INI BULAN INI /KADALUARSA 3 BULAN
BULAN
Jumlah Lot No Exp.Date
A REAGEN HIV
1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 1 kit= 100 tes 100 15 72 100
2. Rapid HIV 2 bks 100 Intect 1 kit = 100 tes 100 15 16 100
3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe 1 kit = 50 tes 14 0 100

E REAGEN IMS
1. Rapid Test Syphillis ktk 100 1 KIT = 100 Tes 100 0 95 0
F OBAT IMS 0
1. Cefixime 400mg + Azitromisin 100mg 30 1 kotak = 10 30 0 28

Diketahui, Kisaran, 27 April 2013

Koordinator Klinik IMS/VCT Petugas Laboratorium
Puskesmas Gambir Baru Puskesmas Gambir Baru

Dr.Riana Minerva Sibarani Ismah,A.mak

NIP.19690613 199003 2 002 NIP.19720224 200502 2 001
 LAPORAN BULANAN
OBAT DAN REAGEN KLINIK IMS DAN VCT PUSKESMAS GAMBIR BARU

BULAN : Maret
PROVINSI : Sumatera Utara TAHUN : 2013
Kabupaten : Asahan

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOK JUMLAH Stock yang akan kadaluarsa JUMLAH
NAMA/MERK UNIT/SATUAN STOK DITERIMA DIPAKAI RUSAK/HILANG SISA STOK KEBUTUHAN Kurun Waktu 1-3 bulan terakhir PERMINTAAN
JENIS BARANG
NO DAGANG TERKECIL AWAL AKHIR 3 BULAN jumlah permintaan
BULAN INI BULAN INI /KADALUARSA 3 BULAN
BULAN
Jumlah Lot No Exp.Date
A REAGEN HIV
1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 1 kit= 100 tes 100 8 87 100
2. Rapid HIV 2 bks 100 Intect 1 kit = 100 tes 100 8 31 100
3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe 1 kit = 50 tes 8 14 100

E REAGEN IMS
1. Rapid Test Syphillis ktk 100 1 KIT = 100 Tes 100 0 95 0
F OBAT IMS 0
1. Cefixime 400mg + Azitromisin 100mg 30 1 kotak = 10 30 0 28

Diketahui, Kisaran, 25 Maret 2013

Koordinator Klinik IMS/VCT Petugas Laboratorium
Puskesmas Gambir Baru Puskesmas Gambir Baru

Dr.Riana Minerva Sibarani Ismah,A.mak

NIP.19690613 199003 2 002 NIP.19720224 200502 2 001
 LAPORAN BULANAN
OBAT DAN REAGEN KLINIK IMS DAN VCT PUSKESMAS GAMBIR BARU

BULAN : Pebruari
PROVINSI : Sumatera Utara TAHUN : 2013
Kabupaten : Asahan

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOK JUMLAH Stock yang akan kadaluarsa JUMLAH
NAMA/MERK UNIT/SATUAN STOK DITERIMA DIPAKAI RUSAK/HILANG SISA STOK KEBUTUHAN Kurun Waktu 1-3 bulan terakhir PERMINTAAN
JENIS BARANG
NO DAGANG TERKECIL AWAL AKHIR 3 BULAN jumlah permintaan
BULAN INI BULAN INI /KADALUARSA 3 BULAN
BULAN
Jumlah Lot No Exp.Date
A REAGEN HIV
1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 1 kit= 100 tes 100 5 95
2. Rapid HIV 2 bks 100 Intect 1 kit = 100 tes 100 5 39 0
3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe 1 kit = 50 tes 5 21 0

E REAGEN IMS
1. Rapid Test Syphillis ktk 100 1 KIT = 100 Tes 100 5 95 0
F OBAT IMS
1. Cefixime 400mg + Azitromisin 100mg 30 1 kotak = 10 30 2 28

Diketahui, Kisaran, 25 Pebruari 2013

Koordinator Klinik IMS/VCT Petugas Laboratorium
Puskesmas Gambir Baru Puskesmas Gambir Baru

Dr.Riana Minerva Sibarani Ismah,A.mak

NIP.19690613 199003 2 002 NIP.19720224 200502 2 001
 LAPORAN TRIWULAN
BAHAN DAN ALAT

TRIWULAN : IV (EMPAT)
PROVINSI : PAPUA TAHUN : 2010

MEREK TGL STOK JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

NO JENIS BARANG NAMA/ KADALUARSA AWAL YG YG YG RUSAK AKHIR
DAGANG DITERIMA DIPAKAI KADALUARSA BULAN
A REAGEN HIV
1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 Nov-11 80 310 42 0 348
2. Rapid HIV 2 bks 100 Determine Okt'2011 29 100 52 0 77
ktk 100 Triline Nov'2011 19 128 1 0 146
3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe Okt'2011 133 120 31 0 222

B ALAT DAN REAGEN CD4

1. CALIBRATION BEAD GREEN Sep'2011 0 10 10
2. COUNT CHECK BEAD GREEN Des'2011 0 10 10
3. CLEANING SOLUTION FOR FLOW Okt'2013 0 10 10
4. DECONTAMINATION SOLUTION Okt'2012 0 10 10
FOR FLOW SYSTEM 0
5. CD4 EASY COUNT KIT EXP Nov'2011 0 20 20
6. CD4% EASY COUNT KIT Nov'2011 0 10 10
7. SODIUM AZIDE(Sheat Fluid Production kit) Okt'2012 0 10 10

C ALAT DAN REAGEN PCR DNA

1 -
2
3
4

D ALAT DAN REAGEN PCR RNA (VIRAL

LOAD)
1 -
2
3

E REAGEN IMS
1. Rapid Test Syphillis ktk 25 Oncoprobe Nov'2011 40 0 28 0 12
2. Rapid Test Syphillis ktk 30 SD 0 197 0 0 197
3. Rapid Test Syphillis ktk 50 Intec 0 8 0 0 8
4. Syphillis Toluidine Red Untreat 0 18 0 0 18
Serum Test 0
F OBAT IMS
1. Cefixime 400mg + Azitromisin 100mg 0 0 0 0 0
2. Ciprofloksazin 500 mg tab ktk 50 indo farma 1539 0 324 0 1215
3. Tiamfenicol 500 mg ktk 100 100 0 0 0 100
4. Doksisiklin 100 mg ktk 100 kf 2032 0 332 0 1700
5. Metronidazol 500 mg ktk 100 kf 57 0 57 0
6. Klotrimazol vag tab 500 mg 0 0
7. Nystatin tab vag 100.000 iu Phapros 116 0 116 0
8. Benzatin Benzil Penisillin 2.4 jt inj ktk 10 Phapros 270 0 22 248
9. Aciclovir 200 mg 0 0
0
0
0
0
0
G OBAT INFEKSI OPORTUNISTIK
1. Cotrimoksasol 400/80 mg ktk 100 398 1577 1343 0 632
2. Cotrimoksasol forte 800/160 mg 0 0
3. Sulfadiazin 500 mg tab 0 0
4. Phyrimetamine 25 mg tab ktk 100 114 100 0 0 214
5. Folinic Acid 200 mg 0 0
6. Amphotericin B 50 mg 0 0
7. Fluconazole 150 mg ktk 10 605 1297 221 0 1681
8. Prednisolone 5 mg 0
9. Clindamicin 150 mg/4 ml ampul 0 0
10. Clindamicin 150 mg 0 0
11. Clindamicin 300 mg 320 0 8 0 312
12. Amoxicillin+clavulanic acid iv 1,2 g 0 0
13. Amoxicillin+clavulanic acid Po 500 mg/125 mg 0 0
14. Acyclovir 400 mg ktk 100 167 200 140 0 227
15. Ceftriaxone injection 1 g vial 160 0 100 60
16. Rifampisin 0 0
17. INH 0 0
18. Ethambuthol 0 0
19. Pyrazinamide 0 0
20. Sreptromisin 0 0
 MEREK TGL STOK JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NO JENIS BARANG NAMA/ KADALUARSA AWAL YG YG YG RUSAK AKHIR
DAGANG DITERIMA DIPAKAI KADALUARSA BULAN
H KONDOM
1. - 0
2 0
3 0

I JENIS SPUIT DAN JARUM SUNTIK

1. Spuit + jarum suntik 0,5 cc 0 0
2. Spuit + jarum suntik 2,5 cc ktk 100 839 0 143 696
3. Spuit + jarum suntik 5 cc ktk 100 986 0 187 799
4. Spuit + jarum suntik 10 cc ktk 100 50 0 1 49

J ALAT PENDUKUNG LAINNYA

1. Vacum tube 0 900 900
2. Cryo tube 1300 1800 3100
3. Hand Gloves 0
ukuran M psg 200 700 900
ukuran no 6.5 psg 300 0 300 0
ukuran no 7 1500 0 1500
ukuran no 7.5 5500 0 1000 4500
ukuran no 8 1800 0 0 1800
4. Alcohol swab 438 0 228 210
5. Holder 0 45 45
6. Tourniquet 0 0
7. Needle + holder 0
8. Safety box 200 9 209
9. Automatic micropipet Uk. 60 0
10. Automatic micropipet Uk. 61 0
11. Yellow tips 6000 1500 7500
12. Blue tips 7000 1500 8500
13. White tips 3430 3430
14. Micropipet 5 - 50ug 1 1
15. Jarum Vacutainer ktk 50 0 18 18

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)

Jumlah seluruh UPK
Jumlah UPK melapor bulan laporan
Jumlah UPK melapor tepat waktu bulan laporan

Jayapura, 31 Desember 2010

KEPALA DINAS KESEHATAN PROV. PAPUA

BAGUS SUKASWARA
NIP 19510608 197901 1 001
 LAPORAN BULANAN
REAGEN KLINIK VCT RSUD. AEK KANOPAN

UPK : BULAN : Desember

Kabupaten / kota : TAHUN : 2012
Provinsi:

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOK JUMLAH Stock yang akan kadaluarsa JUMLAH
NAMA/MERK UNIT/SATUAN STOK
JENIS BARANG AWAL DITERIMA DIPAKAI RUSAK/HILANG SISA STOK KEBUTUHAN Kurun Waktu 1-3 bulan terakhir PERMINTAAN
NO DAGANG TERKECIL BULAN INI BULAN INI BULAN INI /KADALUARSA AKHIR 3 BULAN jumlah permintaan 3 BULAN
BULAN
Jumlah Lot No Exp.Date

A REAGEN HIV

1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 1 kit= 100 tes 325 175 150 525 600

2. Rapid HIV 2 bks 100 Intect 1 kit = 100 tes 100 100 0

3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe 1 kit = 50 tes 100 100 0

Diketahui, Aek Kanopan, 26 Desember 2012

Koordinator Klinik VCT RSUD. AEK KANOPAN Petugas Laboratorium

dr. Sefri Hariandi Pasaribu Erni Heriani

Nip. 19800926 201001 1 005 NIP. 19701112 199402 2 002
 LAPORAN BULANAN
REAGEN KLINIK VCT RSUD. AEK KANOPAN

BULAN : Desember
PROVINSI : Sumatera Utara TAHUN : 2012
Kabupaten : Labuhanbatu Utara

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOK JUMLAH Stock yang akan kadaluarsa JUMLAH
NAMA/MERK UNIT/SATUAN STOK DITERIMA DIPAKAI RUSAK/HILANG SISA STOK KEBUTUHAN Kurun Waktu 1-3 bulan terakhir PERMINTAAN
JENIS BARANG
NO DAGANG TERKECIL AWAL AKHIR 3 BULAN jumlah permintaan
BULAN INI BULAN INI /KADALUARSA 3 BULAN
BULAN
Jumlah Lot No Exp.Date

A REAGEN HIV

1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 1 kit= 100 tes 325 175 150 525 600

2. Rapid HIV 2 bks 100 Intect 1 kit = 100 tes 100 100 0

3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe 1 kit = 50 tes 100 100 0

Diketahui, Aek Kanopan, 26 Desember 2012

Koordinator Klinik VCT RSUD. AEK KANOPAN Petugas Laboratorium

dr. Sefri Hariandi Pasaribu Erni Heriani

Nip. 19800926 201001 1 005 NIP. 19701112 199402 2 002
 LAPORAN BULANAN
OBAT DAN REAGEN KLINIK IMS DAN VCT PUSKESMAS MARBAU

BULAN : Pebruari
PROVINSI : Sumatera Utara TAHUN : 2013
Kabupaten : Labuhanbatu Utara

JUMLAH JUMLAH JUMLAH STOK JUMLAH Stock yang akan kadaluarsa JUMLAH
NAMA/MERK UNIT/SATUAN STOK DITERIMA DIPAKAI RUSAK/HILANG SISA STOK KEBUTUHAN Kurun Waktu 1-3 bulan terakhir PERMINTAAN
JENIS BARANG
NO DAGANG TERKECIL AWAL AKHIR 3 BULAN jumlah permintaan
BULAN INI BULAN INI /KADALUARSA 3 BULAN
BULAN
Jumlah Lot No Exp.Date
A REAGEN HIV
1. Rapid HIV 1 ktk 100 SD 1/2.3 1 kit= 100 tes 325 57 268 525 600
2. Rapid HIV 2 bks 100 Intect 1 kit = 100 tes 47 1 46 100 0
3. Rapid HIV 3 ktk 50 Oncoprobe 1 kit = 50 tes 20 1 19 50 0

E REAGEN IMS
1. Rapid Test Syphillis ktk 25 Oncoprobe
2. Rapid Test Syphillis ktk 30 SD

3. Rapid Test Syphillis ktk 50 Intec

4. Syphillis Toluidine Red Untreat
Serum Test
F OBAT IMS
1. Cefixime 400mg + Azitromisin 100mg
2. Ciprofloksazin 500 mg tab ktk 50 indo farma
3. Tiamfenicol 500 mg ktk 100
4. Doksisiklin 100 mg ktk 100 kf
5. Metronidazol 500 mg ktk 100
6. Klotrimazol vag tab 500 mg
7. Nystatin tab vag 100.000 iu Phapros
8. Benzatin Benzil Penisillin 2.4 jt inj ktk 10 Phapros
9. Aciclovir 200 mg

Diketahui, Marbau, 25 Pebruari 2013

Koordinator Klinik IMS/VCT Petugas Laboratorium
Puskesmas Marbau Puskesmas Marbau

H. SYAMSUL BAHRI,SKM Hj. Putri Dewi Kasita

NIP.19700302 1991 03 1 005 NIP.19680108 198700 2 001