LAMPIRAN XVII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT

INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN

PEJABAT STRUKTURAL ESELON III DAN ESELON IV
Bulan Desember Jumlah Hari Kerja 26
Tahun 2016 IPKPTP 3
Instansi : RSJ.Prof.HB.Saanin

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : dr. Lily Gracediani, M.Kes Nama Bentoniwarman,SKM

2. NIP : 19640728 199101 2 002 NIP 19661127 198703 1 002

3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c Pangkat/Gol. Ruang Pembina/ IV.a
4. Jabatan : Direktur RSJ Prof HB Saanin Padang Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medik

5. Unit Kerja : RSJ Prof.HB.Saanin Padang Unit Kerja RSJ Prof.HB.Saanin Padang

Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

Berdasarkan Peraturan Gubernur Sumatera Barat No.6 th 2011 tentang Tupoksi

A.   PERILAKU KERJA

NILAI
NO INDIKATOR PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)
KINERJA
1. Hadir terlambat tanpa Akumulasi 0 (nol) 8.00 Akumulasi 6.40 Akumulasi lebih 4.80 Akumulasi lebih 3.20 Akumulasi lebih 1.60 Akumulasi lebih 0
ijin dalam 1 (satu) bulan jam kurang dari 2 dari 2 (dua) – 4 dari 4 (empat) jam - dari 8 (delapan) dari 10
(dua) jam (empat) jam 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam
(sepuluh) jam
2. Pulang lebih cepat Akumulasi 0 (nol) 8.00 Akumulasi 6.40 Akumulasi lebih 4.80 Akumulasi lebih 3.20 Akumulasi lebih 1.60 Akumulasi lebih 0
tanpa ijin dalam 1 (satu) jam kurang dari 2 dari 2 (dua) – 4 dari 4 (empat) jam - dari 8 (delapan) dari 10
bulan (dua) jam (empat) jam 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam
(sepuluh) jam
3. Tidak masuk kerja 0 hari 16.00 1 (satu) hari 9.60 2 (dua) hari 3.20 Diatas 2 (dua) 0
tanpa ijin dalam 1 (satu) hari
bulan

4. Tidak melaksanakan 0 kali 8.00 1 (satu) kali 4.80 2 (dua) kali 1.60 Diatas 2 (dua) 0
tugas/perintah kali
kedinasan dari atasan
tanpa alasan yang sah
dalam 1 (satu) bulan

JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA 0

B.   PRESTASI KERJA
1. Pelaksanaan Tugas Sama dengan hari 40.00 Kekurangan 1 s.d. 32.00 Kekurangan 4 s.d. 24.00 Kekurangan 7 s.d. 9 16.00 Kekurangan 10 8.00 Kekurangan 0
Pokok dalam 1 (satu) kerja atau lebih 3 hari dari jumlah 6 hari dari jumlah hari dari jumlah s.d. 12 hari dari lebih dari 13
bulan hari kerja hari kerja hari kerja jumlah hari kerja hari dari jumlah
hari kerja
2. Pelaksanaan Tugas Sebanyak 10 5.00 Sebanyak 8 s.d. 9 4.00 Sebanyak 6 s.d.7 3.00 Sebanyak 4 s.d.5 2.00 Sebanyak 2 s.d. 3 1.00 Kurang dari 2 0
Tambahan dalam 1 (sepuluh) kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan
(satu) bulan atau lebih

3. Persentase realisasi Lebih dari 85% 10.00 lebih dari 75 % 8.00 lebih dari 65 % s.d. 6.00 Lebih dari 55 % s.d. 4.00 Lebih dari 45 % 2.00 Kurang dari 0
anggaran sampai s.d. 85 % 75% 65% s.d. 55% 45%
dengan bulan
pengukuran kinerja
terhadap anggaran kas
sampai dengan bulan
pengukuran kinerja

4. Waktu Penyampaian Pada tanggal 1 pada 5.00 Pada tanggal 2 4.00 Pada tanggal 3 3.00 Pada tanggal 4 2.00 Pada tanggal 5 1.00 Setelah tanggal 0
Laporan Harian bulan berikutnya pada bulan pada bulan pada bulan pada bulan 5 pada bulan
berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya

JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA 0

BESARAN TPD,TPK DAN TPPT

TPD TPK TPPT
NO ASPEK JUMLAH SKOR KINERJA JUMLAH TPD+TPK+TPPT
1. Perilaku Kerja 0
2. Prestasi Kerja 0 - - - -
JUMLAH 0

UANG LEMBUR
STANDAR BIAYA
JUMLAH JAM LEMBUR UANG LEMBUR
LEMBUR

30,000.00 -
TOTAL TAMBAHAN
PENGHASILAN
JUMLAH TPD+TPK+TPPT UANG LEMBUR
TOTAL TAMBAHAN
PENGHASILAN
- - -

Tanda tangan pejabat yang menilai : Tanda tangan pejabat yang dinilai :

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
3
 LAMPIRAN VIII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DAFTAR REKAPITULASI KEHADIRAN

SKPD :

HADIR TERLAMBAT PULANG LEBIH CEPAT TIDAK MASUK KERJ

NO. NAMA NIP JABATAN KATEGORI KATEGORI
IZIN * TANPA IZIN * IZIN * TANPA IZIN * IZIN **
TANPA IZIN * TANPA IZIN *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Catt:
* : Satuan waktu adalah JAM yang diakumulasikan selama 1 (satu) bulan Tempat, Tanggal........
** : Satuan waktu adalah HARI yang diakumulasikan selama 1 (satu) bulan SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN/TU ..............

NAMA
NIP.

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT

AR REKAPITULASI KEHADIRAN

TIDAK MASUK KERJA

KATEGORI KET
TANPA IZIN **
TANPA IZIN **
12 13 14

SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN/TU ..............

 LAMPIRAN IX : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI D
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA

REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN DAN ANGGARAN KAS

SKPD :

ANGGARAN KAS REALISASI ANGGARAN

NO. BIDANG/BAGIAN/SKPD* KEGIATAN ANGGARAN KEGIATAN
S.D. BULAN INI S.D. BULAN INI

1 2 3 4 5 6

1 1.
2.
3. Dst.
Jumlah

2 1.
2.
3. Dst.
Jumlah

3 Dst..

Mengetahui:
KEPALA SUB BAGIAN KEUANGAN.......

NAMA
NIP.
Ket:
*) SKPD : Khusus untuk Rumah Sakit & Inspektorat

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT

: TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT

SI REALISASI ANGGARAN DAN ANGGARAN KAS

PERSENTASE JUMLAH
REALISASI DIBANDING KET
JUMLAH ANGGARAN KAS
7 8

Tempat, Tanggal........
BENDAHARA

NAMA
NIP.

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

 LAMPIRAN X : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT

LAPORAN HARIAN
JFU, JFU SEBAGAI PPTK, DAN PEJABAT STRUKTURAL ESELON IV DAN III NON KEPALA SKPD
Bulan : .................................., Tahun : ..........................

NAMA/NIP : URAIAN TUGAS:

PANGKAT (GOL.RUANG) :
JABATAN :
UNIT KERJA :
SKPD/INSTANSI :

WAKTU HASIL KERJA PERHITUNGAN

HARI/ DURASI JUMLAH DURASI
NO KEGIATAN YANG DILAKUKAN
TANGGAL KEGIATAN (JAM) SATU HARI (JAM)
DARI S.D.
VOL SATUAN TUGAS POKOK TUGAS TAMBAHAN
PUKUL PUKUL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 senin

JUMLAH

Mengetahui: Tempat........, tanggal.............

ATASAN LANGSUNG PEMBUAT LAPORAN

NAMA NAMA
NIP NIP

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT

LAPORAN HARIAN
EJABAT STRUKTURAL ESELON IV DAN III NON KEPALA SKPD
............................., Tahun : ..........................

PARAF
LEMBUR (BUKTI TELAH KET
DIVALIDASI)

12 13 14
 LAMPIRAN XI : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT

LAPORAN HARIAN
PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU (BERANGKA KREDIT), DAN JFT SEBAGAI PPTK
Bulan : .................................., Tahun : ..........................

NAMA/NIP : URAIAN TUGAS:

PANGKAT (GOL.RUANG) :
JABATAN :
UNIT KERJA :
SKPD/INSTANSI :

A. TUGAS POKOK/PERKIRAAN ANGKA KREDIT

JUMLAH
SATUAN PERKIRAAN ANGKA
NO KEGIATAN BERANGKA KREDIT YANG TELAH DILAKUKAN TANGGAL VOLUME
HASIL KREDIT
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

B. TUGAS TAMBAHAN
WAKTU HASIL KERJA
HARI/ KEGIATAN TIDAK BERANGKA KREDIT YANG TELAH DURASI JUMLAH DURASI
NO DARI PERHITUNGAN
TANGGAL S.D. PUKUL DILAKUKAN VOL SATUAN (JAM) SATU HARI (JAM)
PUKUL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
C. LEMBUR
WAKTU HASIL KERJA PARAF
HARI/ DURASI
NO DARI KEGIATAN YANG DILAKUKAN (BUKTI TELAH KET
TANGGAL S.D. PUKUL VOL SATUAN (JAM)
PUKUL DIVALIDASI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

Mengetahui: Tempat........, tanggal.............

ATASAN LANGSUNG PEMBUAT LAPORAN

NAMA NAMA
NIP NIP

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT

LAPORAN HARIAN
TERTENTU (BERANGKA KREDIT), DAN JFT SEBAGAI PPTK
.................................., Tahun : ..........................

JUMLAH
KETERANGAN/ BUKTI
PERKIRAAN ANGKA
FISIK
KREDIT
7 8

PARAF (BUKTI
KET
TELAH DIVALIDASI)
11 12
 LAMPIRAN XII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DAFTAR REKAPITULASI PENGUKURAN KINERJA DAN BESARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

BULAN KINERJA : DASAR PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILA
SKPD/INSTANSI :

TOTAL
GOL.
NO NAMA NIP JABATAN ESELON SKOR TPD TPK TPPT
RUANG
KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Disahkan oleh: Diperiksa dan diverifikasi oleh: Tempat, Tanggal........

KEPALA SKPD/BIRO PETUGAS PEMERIKSA HASIL PENGUKURAN KINERJA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN/TU ..............

NAMA NAMA NAMA

NIP NIP NIP.

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN

AN KINERJA DAN BESARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

DASAR PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN BULAN:

JUMLAH TAMBAHAN
UANG LEMBUR
PENGHASILAN DITERIMA

11 12

SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN/TU ..............

 LAMPIRAN XIII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT
INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
PEJABAT FUNGSIONAL UMUM
Bulan: Jumlah hari kerja :
Tahun: IPKPTP 1
Instan: RSJ Prof.HB.Saanin Padang

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Bentoniwarman,SKM Nama : Herlina Efendi, Amd. ARS
2. NIP : 19661127 198703 1 002 NIP :
3. Pangkat/Gol. : Pembina/IV.a Pangkat/Gol. Ruang :
Ruang
4. Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik Jabatan : Staf Bidang Pelayanan Medis
5. Unit Kerja : Bidang Pelayanan Medik Unit Kerja : RSJ Prof. HB Saanin Padang
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :
i

A.   PERILAKU KERJA

NILAI
NO INDIKATOR PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)
KINERJA
1. Hadir terlambat Akumulasi 0 (nol) 10.00 Akumulasi kurang 8.00 Akumulasi lebih dari 6.00 Akumulasi lebih 4.00 Akumulasi lebih 2.00 Akumulasi lebih 0
tanpa ijin dalam jam dari 2 (dua) jam 2 (dua) – 4 (empat) dari 4 (empat) jam - dari 8 (delapan) dari 10 (sepuluh)
1 (satu) bulan jam 8 (delapan) jam jam - 10 jam
(sepuluh) jam

2. Pulang lebih Akumulasi 0 (nol) 10.00 Akumulasi kurang 8.00 Akumulasi lebih dari 6.00 Akumulasi lebih 4.00 Akumulasi lebih 2.00 Akumulasi lebih 0
cepat tanpa ijin jam dari 2 (dua) jam 2 (dua) – 4 (empat) dari 4 (empat) jam - dari 8 (delapan) dari 10 (sepuluh)
dalam 1 (satu) jam 8 (delapan) jam jam - 10 jam
bulan (sepuluh) jam

3. Tidak masuk 0 hari 20.00 1 (hari) 12.00 2 (dua) hari 4.00 Lebih dari 2 (dua) 0
kerja tanpa ijin hari
dalam 1 (satu)
bulan
4. Tidak 0 kali 10.00 1 (satu) kali 6.00 2 (dua) kali 2.00 Lebih dari2 (dua) 0
melaksanakan kali
tugas/perintah
kedinasan dari
atasan tanpa
alasan yang sah
dalam 1 (satu)
bulan

JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU

0
KERJA
B.   PRESTASI KERJA
1. Pelaksanaan Sama dengan 40.00 Kekurangan 1 s.d. 32.00 Kekurangan 4 s.d. 6 24.00 Kekurangan 7 s.d. 9 16.00 Kekurangan 10 8.00 Kekurangan lebih 0
Tugas Pokok hari kerja atau 3 hari dari jumlah hari dari jumlah hari hari dari jumlah s.d. 12 hari dari dari 13 hari dari
dalam 1 (satu) lebih hari kerja kerja hari kerja jumlah hari jumlah hari kerja
bulan kerja

2. Pelaksanaan Sebanyak 10 5.00 Sebanyak 8 s.d. 9 4.00 Sebanyak 6 s.d. 7 3.00 Sebanyak 4 s.d. 5 2.00 Sebanyak 2 s.d. 1.00 Kurang dari 2 0
Tugas Tambahan kegiatan atau kegiatan kegiatan kegiatan 3 kegiatan kegiatan
dalam 1 (satu) lebih
bulan

3. Waktu Pada tanggal 1 5.00 Pada tanggal 2 4.00 Pada tanggal 3 pada 3.00 Pada tanggal 4 2.00 Pada tanggal 5 1.00 Setelah tanggal 5 0
Penyampaian pada bulan pada bulan bulan berikutnya pada bulan pada bulan pada bulan
Laporan Harian berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya
JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI
0
KERJA

BESARAN TPD,TPK DAN TPPT

TPD TPK TPPT
NO ASPEK JUMLAH SKOR KINERJA JUMLAH TPD+TPK+TPPT

1. Perilaku Kerja 0
2. Prestasi Kerja 0 - - - -
JUMLAH 0

UANG
LEMBUR
JUMLAH JAM STANDAR BIAYA
UANG LEMBUR
LEMBUR LEMBUR

20 30,000.00 600,000.00
TOTAL TAMBAHAN
PENGHASILAN
JUMLAH TOTAL TAMBAHAN
UANG LEMBUR
TPD+TPK+TPPT PENGHASILAN

- 600,000.00 600,000.00

Tanda tangan pejabat yang menilai : Tanda tangan pejabat yang dinilai :

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 LAMPIRAN XIV : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT
INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
PEJABAT FUNGSIONAL UMUM YANG MENJABAT SEBAGAI PPTK
Bulan : Jumlah Hari Kerja :
Tahun : IPKPTP 1.1
Instansi :

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Nama :
2. NIP : NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan : Jabatan :
5. Unit Kerja : Unit Kerja :
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

A.   PERILAKU KERJA

NILAI
NO INDIKATOR PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)
KINERJA
1. Hadir terlambat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan Akumulasi 0 (nol) jam 10.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua) 8.00 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 6.00 Akumulasi lebih dari 4 (empat) 4.00 Akumulasi lebih dari 8 (delapan) 2.00 Akumulasi lebih dari 10 (sepuluh) 0
jam (empat) jam jam - 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam jam

2. Pulang lebih cepat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan Akumulasi 0 (nol) jam 10.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua) 8.00 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 6.00 Akumulasi lebih dari 4 (empat) 4.00 Akumulasi lebih dari 8 (delapan) 2.00 Akumulasi lebih dari 10 (sepuluh) 0
jam (empat) jam jam - 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam jam

3. Tidak masuk kerja tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan 0 hari 15.00 1 (satu) hari 9.00 2 (dua) hari 3.00 Diatas 2 (dua) hari 0
4. Tidak melaksanakan tugas/perintah kedinasan dari atasan 0 kali 10.00 1 (satu) kali 6.00 2 (dua) kali 2.00 Diatas 2 (dua) kali 0
tanpa alasan yang sah dalam 1 (satu) bulan
JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA 0
B.   PRESTASI KERJA
1. Pelaksanaan Tugas Pokok dalam 1 (satu) bulan Sama dengan hari kerja atau 35.00 Kekurangan 1 s.d. 3 hari dari 28.00 Kekurangan 4 s.d. 6 hari dari 21.00 Kekurangan 7 s.d. 9 hari dari 14.00 Kekurangan 10 s.d. 12 hari dari 7.00 Kekurangan lebih dari 13 hari 0
lebih jumlah hari kerja jumlah hari kerja jumlah hari kerja jumlah hari kerja dari jumlah hari kerja
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan dalam 1 (satu) bulan Sebanyak 10 kegiatan atau lebih 5.00 Sebanyak 8 s.d. 9 kegiatan 4.00 Sebanyak 6 s.d. 7 kegiatan 3.00 Sebanyak 4 s.d. 5 kegiatan 2.00 Sebanyak 2 s.d. 3 kegiatan 1.00 Kurang dari 2 kegiatan 0

3. Persentase realisasi anggaran sampai dengan bulan . 10.00 lebih dari 75 % s.d. 85 % 8.00 lebih dari 65 % s.d. 75% 6.00 Lebih dari 55 % s.d. 65% 4.00 Lebih dari 45 % s.d. 55% 2.00 Kurang dari 45% 0
pengukuran kinerja terhadap anggaran kas sampai dengan
bulan pengukuran kinerja
4. Waktu Penyampaian Laporan Harian Pada tanggal 1 pada bulan 5.00 Pada tanggal 2 pada bulan 4.00 Pada tanggal 3 pada bulan 3.00 Pada tanggal 4 pada bulan 2.00 Pada tanggal 5 pada bulan 1.00 Setelah tanggal 5 pada bulan 0
berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya

JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA 0

BESARAN TPD,TPK DAN TPPT

TPD TPK TPPT
NO ASPEK JUMLAH SKOR KINERJA JUMLAH TPD+TPK+TPPT
1. Perilaku Kerja 0
2. Prestasi Kerja 0 - - - -
JUMLAH 0

UANG LEMBUR
JUMLAH JAM LEMBUR STANDAR BIAYA LEMBUR UANG LEMBUR

30,000.00 -

TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN

JUMLAH TPD+TPK+TPPT UANG LEMBUR TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN
- - -

Tanda tangan pejabat yang menilai : Tanda tangan pejabat yang dinilai :

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 LAMPIRAN XV : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT
INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU
Bulan SEPTEMBER
Tahun 2018
U.GIGI
IPKPTP 2
Instansi

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : dr.Aklima,MPH Nama :drg.Lisa Herman
2. NIP 19680203 200212 2002 NIP :19780404200903 2 001
3. Pangkat/Gol. Pembina TK.I/IV.b Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III.D
Ruang
4. Jabatan :Plh. Kepala Bidang Pelayanan Medik Jabatan : Staf Bidang Pelayanan Medik
5. Unit Kerja : Bidang Pelayanan Medik Unit Kerja : Bidang Pelayanan Medik
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

A.   PERILAKU KERJA

NILAI
NO INDIKATOR PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%) KINER
JA
1. Hadir terlambat Akumulasi 0 (nol) 10.00 Akumulasi kurang 8.00 Akumulasi lebih dari 6.00 Akumulasi lebih 4.00 Akumulasi lebih dari 8 2.00 Akumulasi lebih dari 0
tanpa ijin dalam 1 jam dari 2 (dua) jam 2 (dua) – 4 (empat) dari 4 (empat) jam (delapan) jam - 10 10 (sepuluh) jam
(satu) bulan jam - 8 (delapan) jam (sepuluh) jam

2. Pulang lebih cepat Akumulasi 0 (nol) 10.00 Akumulasi kurang 8.00 Akumulasi lebih dari 6.00 Akumulasi lebih 4.00 Akumulasi lebih dari 8 2.00 Akumulasi lebih dari 0
tanpa ijin dalam 1 jam dari 2 (dua) jam 2 (dua) – 4 (empat) dari 4 (empat) jam (delapan) jam - 10 10 (sepuluh) jam
(satu) bulan jam - 8 (delapan) jam (sepuluh) jam

3. Tidak masuk kerja 0 hari 20.00 1 (satu) hari 12.00 2 (dua) hari 4.00 Diatas 2 (dua) hari 0
tanpa ijin dalam 1
(satu) bulan

4. Tidak 0 kali 10.00 1 (satu) kali 6.00 2 (dua) kali 2.00 Diatas 2 (dua) kali 0
melaksanakan
tugas/perintah
kedinasan dari
atasan tanpa
alasan yang sah
dalam 1 (satu)
bulan

JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA 0

B.   PRESTASI KERJA
1 Pencapaian Nilai Sesuai atau 40.00 Mencapai 85% - 32.00 Mencapai 70% - 84% 24.00 Mencapai 55% - 16.00 Mencapai 40% - 54% 8.00 Mencapai kurang dari 0
Bahan Angka melebihi target 99% dari target dari target bulanan 69% dari target dari target bulanan 40% dari target
Kredit setiap bulan bulanan angka bulanan bahan bahan angka kredit bulanan bahan bahan angka kredit bulanan bahan angka
kredit angka kredit angka kredit kredit

2 Pelaksanaan Tugas Sebanyak 8 5.00 Sebanyak 7 4.00 Sebanyak 6 kegiatan 3.00 Sebanyak 5 2.00 Sebanyak 4 kegiatan 1.00 Kurang dari 4 kegiatan 0
Tambahan kegiatan atau lebih kegiatan kegiatan

3 Ketepatan Waktu Pada tanggal 1 pada 5.00 Pada tanggal 2 4.00 Pada tanggal 3 pada 3.00 Pada tanggal 4 2.00 Pada tanggal 5 pada 1.00 Setelah tanggal 5 pada 0
Penyampaian bulan berikutnya pada bulan bulan berikutnya pada bulan bulan berikutnya bulan berikutnya
Laporan Harian berikutnya berikutnya

JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA 0

Bahan Angka Kredit yang = Cara mengetahui target bulanan bahan angka kredit: Pertimbangan Nilai Angka Kredit oleh:

Target bulanan bahan Ang= Angka Kredit yang dibutuhkan untuk kenaikan pangkat (dalam 4 tahun) Ketua Tim Angka Kredit/
48 Koordinator Jafung
Keterangan :
48 = 12 Bulan x 4 tahun
NAMA
NIP.
BESARAN TPD,TPK DAN TPPT
TPD TPK TPPT
NO ASPEK JUMLAH SKOR KINERJA JUMLAH TPD+TPK+TPPT

1. Perilaku Kerja 0

2. Prestasi Kerja 0 - - - -

JUMLAH 0

UANG
LEMBUR
JUMLAH JAM LEMBUR
STANDAR BIAYA
UANG LEMBUR
LEMBUR

30,000.00 -

TOTAL TAMBAHAN
PENGHASILAN
JUMLAH TPD+TPK+TPPT UANG LEMBUR
TOTAL TAMBAHAN
PENGHASILAN
- - -

Tanda tangan pejabat yang menilai : Tanda tangan pejabat yang dinilai :

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 LAMPIRAN XVI : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATER
INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU YANG MENJABAT SEBAGAI PPTK
Bulan :
Tahun :
Instansi :
IPKPTP
NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Nama :
2. NIP : NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan : Jabatan :
5. Unit Kerja : Unit Kerja :
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

A.   PERILAKU KERJA

NO INDIKATOR PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)

1. Hadir terlambat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan Akumulasi 0 (nol) jam 8.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua) jam 6.40 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 4.80 Akumulasi lebih dari 4 (empat) jam 3.20 Akumulasi lebih dari 8 (delapan) 1.60
(empat) jam - 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam

2. Pulang lebih cepat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan Akumulasi 0 (nol) jam 8.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua) jam 6.40 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 4.80 Akumulasi lebih dari 4 (empat) jam 3.20 Akumulasi lebih dari 8 (delapan) 1.60
(empat) jam - 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam

3. Tidak masuk kerja tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan 0 hari 16.00 1 (satu) hari 9.60 2 (dua) hari 3.20
4. Tidak melaksanakan tugas/perintah kedinasan dari 0 kali 8.00 1 (satu) kali 4.80 2 (dua) kali 1.60
atasan tanpa alasan yang sah dalam 1 (satu) bulan
JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA
B.   PRESTASI KERJA
1 Pencapaian Nilai Bahan Angka Kredit setiap bulan Sesuai atau melebihi target 40.00 Mencapai 85% - 99% dari target 32.00 Mencapai 70% - 84% dari target 24.00 Mencapai 55% - 69% dari target 16.00 Mencapai 40% - 54% dari target 8.00
bulanan angka kredit bulanan bahan angka kredit bulanan bahan angka kredit bulanan bahan angka kredit bulanan bahan angka kredit
2 Pelaksanaan Tugas Tambahan Sebanyak 8 kegiatan atau lebih 5.00 Sebanyak 7 kegiatan 4.00 Sebanyak 6 kegiatan 3.00 Sebanyak 5 kegiatan 2.00 Sebanyak 4 kegiatan 1.00
3. Persentase realisasi anggaran sampai dengan bulan Lebih dari 85% 10.00 lebih dari 75 % s.d. 85 % 8.00 lebih dari 65 % s.d. 75% 6.00 Lebih dari 55 % s.d. 65% 4.00 Lebih dari 45 % s.d. 55% 2.00
pengukuran kinerja terhadap anggaran kas sampai
dengan bulan pengukuran kinerja
4 Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Harian Pada tanggal 1 pada bulan 5.00 Pada tanggal 2 pada bulan 4.00 Pada tanggal 3 pada bulan 3.00 Pada tanggal 4 pada bulan 2.00 Pada tanggal 5 pada bulan 1.00
berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya
JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA

Bahan Angka Kredit yang tercapai = Cara mengetahui target bulanan bahan angka kredit: Pertimbangan Nilai Angka Kredit oleh:
Target bulanan bahan Angka Kredit = Angka Kredit yang dibutuhkan untuk kenaikan pangkat (dalam 4 tahun) Ketua Tim Angka Kredit/
48 Koordinator Jafung
Keterangan :
48 = 12 Bulan x 4 tahun
NAMA
NIP.
BESARAN TPD,TPPK DAN TPPT
TPD TPK TPPT
NO ASPEK JUMLAH SKOR KINERJA JUMLAH TPD+TPK+TPPT
1. Perilaku Kerja 0
2. Prestasi Kerja 0 - - - -
JUMLAH 0

UANG LEMBUR
JUMLAH JAM LEMBUR STANDAR BIAYA LEMBUR UANG LEMBUR

30,000.00 -

TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN

JUMLAH TPD+TPK+TPPT UANG LEMBUR TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN
- - -

Tanda tangan pejabat yang menilai : Tanda tangan pejabat yang dinilai :

GUBERNUR SUMATERA BARAT

IRWAN PRAYITNO
 LAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
H PROVINSI SUMATERA BARAT

IPKPTP 2.1

NILAI
KINERJA
Akumulasi lebih dari 10 (sepuluh) 0
jam

Akumulasi lebih dari 10 (sepuluh) 0

jam

Diatas 2 (dua) hari 0

Diatas 2 (dua) kali 0

Mencapai kurang dari 40% dari 0

target bulanan bahan angka kredit
Kurang dari 4 kegiatan 0
Kurang dari 45% 0

Setelah tanggal 5 pada bulan 0

berikutnya
0

Nilai Angka Kredit oleh:

im Angka Kredit/
dinator Jafung

R SUMATERA BARAT,
WAN PRAYITNO
 LAMPIRAN XVII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT

INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN

PEJABAT STRUKTURAL ESELON III DAN ESELON IV
Bulan : Jumlah Hari Kerja
Tahun : IPKPTP 3
Instansi :

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Bentoniwarman,SKM Nama : Drg.Nurmarwani

2. NIP : 19661127 198703 1 002 NIP : 19720925 200604 2 006

3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina/IV.a Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I/III.d
4. Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik Jabatan : Ka Sub Bid Pengembangan danPemeliharaan
Fasilitas Pelayanan Medik

5. Unit Kerja : RSJ Prof.HB.Saanin Padang Unit Kerja : RSJ Prof.HB.Saanin Padang
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :
Berdasarkan Peraturan Gubernur Sumatera Barat No.6 th 2011 tentang Tupoksi

A.   PERILAKU KERJA

NILAI
NO INDIKATOR PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)
KINERJA
1. Hadir terlambat tanpa Akumulasi 0 (nol) 8.00 Akumulasi 6.40 Akumulasi lebih 4.80 Akumulasi lebih 3.20 Akumulasi lebih 1.60 Akumulasi lebih 0
ijin dalam 1 (satu) bulan jam kurang dari 2 dari 2 (dua) – 4 dari 4 (empat) jam - dari 8 (delapan) dari 10
(dua) jam (empat) jam 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam
(sepuluh) jam
2. Pulang lebih cepat Akumulasi 0 (nol) 8.00 Akumulasi 6.40 Akumulasi lebih 4.80 Akumulasi lebih 3.20 Akumulasi lebih 1.60 Akumulasi lebih 0
tanpa ijin dalam 1 (satu) jam kurang dari 2 dari 2 (dua) – 4 dari 4 (empat) jam - dari 8 (delapan) dari 10
bulan (dua) jam (empat) jam 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam
(sepuluh) jam
3. Tidak masuk kerja 0 hari 16.00 1 (satu) hari 9.60 2 (dua) hari 3.20 Diatas 2 (dua) 0
tanpa ijin dalam 1 (satu) hari
bulan

4. Tidak melaksanakan 0 kali 8.00 1 (satu) kali 4.80 2 (dua) kali 1.60 Diatas 2 (dua) 0
tugas/perintah kali
kedinasan dari atasan
tanpa alasan yang sah
dalam 1 (satu) bulan

JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA 0

B.   PRESTASI KERJA
1. Pelaksanaan Tugas Sama dengan hari 40.00 Kekurangan 1 s.d. 32.00 Kekurangan 4 s.d. 24.00 Kekurangan 7 s.d. 9 16.00 Kekurangan 10 8.00 Kekurangan 0
Pokok dalam 1 (satu) kerja atau lebih 3 hari dari jumlah 6 hari dari jumlah hari dari jumlah s.d. 12 hari dari lebih dari 13
bulan hari kerja hari kerja hari kerja jumlah hari kerja hari dari jumlah
hari kerja
2. Pelaksanaan Tugas Sebanyak 10 5.00 Sebanyak 8 s.d. 9 4.00 Sebanyak 6 s.d.7 3.00 Sebanyak 4 s.d.5 2.00 Sebanyak 2 s.d. 3 1.00 Kurang dari 2 0
Tambahan dalam 1 (sepuluh) kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan
(satu) bulan atau lebih

3. Persentase realisasi Lebih dari 85% 10.00 lebih dari 75 % 8.00 lebih dari 65 % s.d. 6.00 Lebih dari 55 % s.d. 4.00 Lebih dari 45 % 2.00 Kurang dari 0
anggaran sampai s.d. 85 % 75% 65% s.d. 55% 45%
dengan bulan
pengukuran kinerja
terhadap anggaran kas
sampai dengan bulan
pengukuran kinerja

4. Waktu Penyampaian Pada tanggal 1 5.00 Pada tanggal 2 4.00 Pada tanggal 3 3.00 Pada tanggal 4 2.00 Pada tanggal 5 1.00 Setelah tanggal 0
Laporan Harian pada bulan pada bulan pada bulan pada bulan pada bulan 5 pada bulan
berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya

JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA 0

BESARAN TPD,TPK DAN TPPT

TPD TPK TPPT
NO ASPEK JUMLAH SKOR KINERJA JUMLAH TPD+TPK+TPPT
1. Perilaku Kerja 0
2. Prestasi Kerja 0 - - - -
JUMLAH 0

UANG LEMBUR
STANDAR BIAYA
JUMLAH JAM LEMBUR UANG LEMBUR
LEMBUR

30,000.00 -
TOTAL TAMBAHAN
PENGHASILAN
JUMLAH TPD+TPK+TPPT UANG LEMBUR
TOTAL TAMBAHAN
PENGHASILAN
- - -

Tanda tangan pejabat yang menilai : Tanda tangan pejabat yang dinilai :

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
3
 LAMPIRAN XVII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT

INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN

PEJABAT STRUKTURAL ESELON III DAN ESELON IV
Bulan Jumlah Hari Kerja
Tahun IPKPTP 3
Instansi : RSJ.Prof.HB.Saanin

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Bentoniwarman,SKM Nama dr.Donna Susanti

2. NIP : 19661127 198703 1 NIP 19790604 200604 2 007

3. Pangkat/Gol. Ruang 002
: Pembina/IV.a Pangkat/Gol. Ruang Penata Tk.I/III.d
4. Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik Jabatan Ka SubBid Ketenagaan dan Pengendalian Mutu

5. Unit Kerja : RSJ Prof.HB.Saanin Padang Unit Kerja Bidang Pelayanan Medik

Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

Berdasarkan Peraturan Gubernur Sumatera Barat No.6 th 2011 tentang Tupoksi

A.   PERILAKU KERJA

NILAI
NO INDIKATOR PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)
KINERJA
1. Hadir terlambat tanpa Akumulasi 0 8.00 Akumulasi 6.40 Akumulasi lebih dari 2 4.80 Akumulasi lebih 3.20 Akumulasi lebih 1.60 Akumulasi lebih 0
ijin dalam 1 (satu) bulan (nol) jam kurang dari 2 (dua) – 4 (empat) jam dari 4 (empat) jam - dari 8 (delapan) dari 10
(dua) jam 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam
(sepuluh) jam
2. Pulang lebih cepat Akumulasi 0 8.00 Akumulasi 6.40 Akumulasi lebih dari 2 4.80 Akumulasi lebih 3.20 Akumulasi lebih 1.60 Akumulasi lebih 0
tanpa ijin dalam 1 (satu) (nol) jam kurang dari 2 (dua) – 4 (empat) jam dari 4 (empat) jam - dari 8 (delapan) dari 10
bulan (dua) jam 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam
(sepuluh) jam
3. Tidak masuk kerja 0 hari 16.00 1 (satu) hari 9.60 2 (dua) hari 3.20 Diatas 2 (dua) 0
tanpa ijin dalam 1 (satu) hari
bulan

4. Tidak melaksanakan 0 kali 8.00 1 (satu) kali 4.80 2 (dua) kali 1.60 Diatas 2 (dua) 0
tugas/perintah kali
kedinasan dari atasan
tanpa alasan yang sah
dalam 1 (satu) bulan

JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA 0

B.   PRESTASI KERJA
1. Pelaksanaan Tugas Sama dengan 40.00 Kekurangan 1 32.00 Kekurangan 4 s.d. 6 24.00 Kekurangan 7 s.d. 9 16.00 Kekurangan 10 8.00 Kekurangan 0
Pokok dalam 1 (satu) hari kerja atau s.d. 3 hari dari hari dari jumlah hari hari dari jumlah s.d. 12 hari dari lebih dari 13
bulan lebih jumlah hari kerja hari kerja jumlah hari kerja hari dari jumlah
kerja hari kerja
2. Pelaksanaan Tugas Sebanyak 10 5.00 Sebanyak 8 4.00 Sebanyak 6 s.d.7 3.00 Sebanyak 4 s.d.5 2.00 Sebanyak 2 s.d. 3 1.00 Kurang dari 2 0
Tambahan dalam 1 (sepuluh) s.d. 9 kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan
(satu) bulan kegiatan atau
lebih
3. Persentase realisasi Lebih dari 85% 10.00 lebih dari 75 8.00 lebih dari 65 % s.d. 6.00 Lebih dari 55 % s.d. 4.00 Lebih dari 45 % 2.00 Kurang dari 0
anggaran sampai % s.d. 85 % 75% 65% s.d. 55% 45%
dengan bulan
pengukuran kinerja
terhadap anggaran kas
sampai dengan bulan
pengukuran kinerja

4. Waktu Penyampaian Pada tanggal 1 5.00 Pada tanggal 4.00 Pada tanggal 3 pada 3.00 Pada tanggal 4 2.00 Pada tanggal 5 1.00 Setelah tanggal 0
Laporan Harian pada bulan 2 pada bulan bulan berikutnya pada bulan pada bulan 5 pada bulan
berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya

JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA 0

BESARAN TPD,TPK DAN TPPT

TPD TPK TPPT
NO ASPEK JUMLAH SKOR KINERJA JUMLAH TPD+TPK+TPPT
1. Perilaku Kerja 0
2. Prestasi Kerja 0 - - - -
JUMLAH 0

UANG LEMBUR
STANDAR
JUMLAH JAM LEMBUR UANG LEMBUR
BIAYA LEMBUR

30,000.00 -
TOTAL TAMBAHAN
PENGHASILAN
JUMLAH TPD+TPK+TPPT UANG LEMBUR
TOTAL TAMBAHAN
PENGHASILAN
- - -

Tanda tangan pejabat yang menilai : Tanda tangan pejabat yang dinilai :

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
3
 LAMPIRAN XVIII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT
INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
PEJABAT STRUKTURAL ESELON III DAN ESELON IV PADA DPKD
Bulan : Jumlah Hari Kerja :
Tahun : IPK
Instansi :

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Nama :
2. NIP : NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan : Jabatan :
5. Unit Kerja : Unit Kerja :
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

A.   PERILAKU KERJA

NO INDIKATOR PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)

1. Hadir terlambat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan Akumulasi 0 (nol) jam 8.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua) jam 6.40 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 4.80 Akumulasi lebih dari 4 (empat) jam - 3.20 Akumulasi lebih dari 8 (delapan) jam 1.60
(empat) jam 8 (delapan) jam - 10 (sepuluh) jam
2. Pulang lebih cepat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan Akumulasi 0 (nol) jam 8.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua) jam 6.40 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 4.80 Akumulasi lebih dari 4 (empat) jam - 3.20 Akumulasi lebih dari 8 (delapan) jam 1.60
(empat) jam 8 (delapan) jam - 10 (sepuluh) jam
3. Tidak masuk kerja tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan 0 hari 16.00 1 (satu) hari 9.60 2 (dua) hari 3.20

4. Tidak melaksanakan tugas/perintah kedinasan dari 0 kali 8.00 1 (satu) kali 4.80 2 (dua) kali 1.60
atasan tanpa alasan yang sah dalam 1 (satu) bulan

JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA

B.   PRESTASI KERJA
1. Pelaksanaan Tugas Pokok dalam 1 (satu) bulan Sama dengan hari kerja atau lebih 30.00 Kekurangan 1 s.d. 3 hari dari 24.00 Kekurangan 4 s.d. 6 hari dari 18.00 Kekurangan 7 s.d. 9 hari dari 12.00 Kekurangan 10 s.d. 12 hari dari 6.00
jumlah hari kerja jumlah hari kerja jumlah hari kerja jumlah hari kerja
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan dalam 1 (satu) bulan Sebanyak 10 (sepuluh) kegiatan 5.00 Sebanyak 8 s.d. 9 kegiatan 4.00 Sebanyak 6 s.d. 7 kegiatan 3.00 Sebanyak 4 s.d. 5 kegiatan 2.00 Sebanyak 2 s.d.3 kegiatan 1.00
atau lebih
3 Pencapaian Target Pendapatan Mencapai 100% atau lebih 10.00 Mencapai 90% s.d. 99% 8.00 Mencapai 80% s.d. 89% 6.00 Mencapai 70% s.d. 79% 4.00 Mencapai 60% s.d. 69% 2.00
4 Persentase realisasi anggaran sampai dengan bulan Lebih dari 85% 10.00 lebih dari 75 % s.d. 85 % 8.00 lebih dari 65 % s.d. 75% 6.00 Lebih dari 55 % s.d. 65% 4.00 Lebih dari 45 % s.d. 55% 2.00
pengukuran kinerja terhadap anggaran kas sampai
dengan bulan pengukuran kinerja
5 Waktu Penyampaian Laporan Harian Pada tanggal 1 pada bulan 5.00 Pada tanggal 2 pada bulan 4.00 Pada tanggal 3 pada bulan 3.00 Pada tanggal 4 pada bulan 2.00 Pada tanggal 5 pada bulan 1.00
berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya
JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA

BESARAN TPD,TPK DAN TPPT

TPD TPK TPPT
NO ASPEK JUMLAH SKOR KINERJA JUMLAH TPD+TPK+TPPT
1. Perilaku Kerja 0
2. Prestasi Kerja 0 - - - -
JUMLAH 0

UANG LEMBUR
JUMLAH JAM LEMBUR STANDAR BIAYA LEMBUR UANG LEMBUR

30,000.00 -

TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN

JUMLAH TPD+TPK+TPPT UANG LEMBUR TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN
- - -

Tanda tangan pejabat yang menilai : Tanda tangan pejabat yang dinilai :

GUBERNUR SUMATERA BARA

IRWAN PRAYITNO
GKUNGAN

IPKPTP 3.1

NILAI
KINERJA
Akumulasi lebih dari 10 (sepuluh) 0
jam
Akumulasi lebih dari 10 (sepuluh) 0
jam
Diatas 2 (dua) hari 0

Diatas 2 (dua) kali 0

Kekurangan lebih dari 13 hari dari 0

jumlah hari kerja
Kurang dari 2 kegiatan 0

Kurang dari 60% 0

Kurang dari 45% 0

Setelah tanggal 5 pada bulan 0

berikutnya
0

R SUMATERA BARAT,
WAN PRAYITNO
 LAMPIRAN XIX : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT
INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
SEKRETARIS DAERAH, ASISTEN SEKRETARIS DAERAH,
KEPALA SKPD DAN KEPALA BIRO SEKRETARIAT DAERAH
Bulan :
Tahun : IPKPTP 4
Instansi :

NO PEJABAT YANG MENILAI/MENSAHKAN PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Nama :
2. NIP : NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan : Jabatan :
5. Unit Kerja : Unit Kerja :
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

NAMA PEJABAT YANG MENJADI BAWAHAN LANGSUNG ................. ................. ................. .................

Total Skor Kinerja

NAMA PEJABAT YANG MENJADI BAWAHAN LANGSUNG ................. ................. ................. .................

Total Skor Kinerja

NAMA PEJABAT YANG MENJADI BAWAHAN LANGSUNG ................. ................. ................. .................

Total Skor Kinerja

BESARAN TPD,TPK DAN TPPT

TPD TPK/INSENTIF TPPT
JUMLAH KINERJA BAWAHAN RATA-RATA KINERJA BAWAHAN

0 0 - - -

UANG LEMBUR
JUMLAH JAM LEMBUR STANDAR BIAYA LEMBUR UANG LEMBUR

30,000.00 -

TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN

JUMLAH TPD+TPK+TPPT UANG LEMBUR TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN

- - -

Tanda tangan pejabat yang menghimpun dan mengakumulasikan: Tanda tangan pejabat yang mensahkan: Tanda tangan pejabat yang dinilai:

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN

KURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN

S DAERAH, ASISTEN SEKRETARIS DAERAH,
D DAN KEPALA BIRO SEKRETARIAT DAERAH
IPKPTP 4
PEJABAT YANG DINILAI

.................

.................

................. DST

JUMLAH TPD+TPK+TPPT

Tanda tangan pejabat yang dinilai:

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

 LAMPIRAN XX : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LING
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BAR
INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
STAF AHLI GUBERNUR
Bulan :
Tahun :
Instansi :

NO PEJABAT YANG MENILAI/MENSAHKAN PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Nama :
2. NIP : NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan : Jabatan :
5. Unit Kerja : Unit Kerja :
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

PRESTASI KERJA
NO INDIKATOR PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)
1 Pelaksanaan kegiatan yang diperintahkan Gubernur Pelaksanaan kegiatan yang sewaktu-waktu diperintahkan Gubernur dihitung secara konstan setiap bulan dengan nilai 40

2 Jumlah hasil rekomendasi kebijakan tertulis yang Menghasilkan 4 (empat) rekomendasi 60 Menghasilkan 3 (tiga) rekomendasi 45 Menghasilkan 2 (dua) rekomendasi 30 Menghasilkan 1 (satu) rekomendasi 15
disampaikan kepada Gubernur kebijakan atau lebih dalam 1 (satu) kebijakan dalam 1 (satu) bulan kebijakan dalam 1 (satu) bulan kebijakan dalam 1 (satu) bulan
bulan

JUMLAH

BESARAN TPD,TPK DAN TPPT

TPD TPK
NO ASPEK JUMLAH SKOR KINERJA JUMLAH TPD+TPK+TPPT

1. Prestasi Kerja 0 - - -

UANG LEMBUR
JUMLAH JAM LEMBUR STANDAR BIAYA LEMBUR UANG LEMBUR

30,000 -

TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN

JUMLAH TPD+TPK+TPPT UANG LEMBUR TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN

- - -

Tanda tangan pejabat yang menghimpun dan mengakumulasikan: Tanda tangan pejabat yang mensahkan: Tanda tangan pejabat yang dinilai:

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO
 : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT
AN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
STAF AHLI GUBERNUR
IPKPTP 5
PEJABAT YANG DINILAI

PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%) NILAI KINERJA

aan kegiatan yang sewaktu-waktu diperintahkan Gubernur dihitung secara konstan setiap bulan dengan nilai 40 40

Tidak Menghasilkan rekomendasi 0

kebijakan dalam 1 (satu) bulan

Tanda tangan pejabat yang dinilai:

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

IRWAN PRAYITNO