Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan pelaksanaan tugas beserta
kewenangannya kepada:
Nama : RIRI MEIDA
NIP : 18170000005
Unit kerja : RUANG ANAK MELATI 2
Jabatan : KETUA TIM
Yang
No Waktu Supervisor
Disupervisi
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PERVISI RUANGAN MELATI
TABEL 17
Materi Supervisi
FORM PENILAIAN KINERJA PERAN MPKP
KEPALA RUANGAN
6 Melakukan delegasi
8 Melakukan supervisi
Total nilai :
Jakarta, …………………….
Pembimbing
( …………………………………..)
FORM PENILAIAN KINERJA PERAN MPKP
KETUA TIM
Jakarta, …………………….
Pembimbing
( …………………………………..)
LAPORAN KINERJA KEPALA RUANG/KETUA TIM (LOGBOOK)
Senin 30-Apr-18
Selasa 01-May-18
Rabu 02-May-18
Kamis 03-May-18
Jumat 04-May-18
Senin 07-May-18
Selasa 08-May-18
Rabu 09-May-18
Kamis 10-May-18
Jumat 11-May-18
Senin 14-May-18
Selasa 15-May-18
Rabu 16-May-18
Kamis 17-May-18
Jumat 18-May-18
Senin 21-May-18
Selasa 22-May-18
Rabu 23-May-18
Kamis 24-May-18
Jumat 25-May-18
Jakarta, ……………………….
Karu / CI Lapangan
(…………………………………..)
LEMBAR HASIL BIMBINGAN
PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN
Jakarta,………………….
Pembimbing Klinik
( ………………………………………)
PEDOMAN PENILAIAN SEMINAR
Topik : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Kelompok : …………………………………
Presenter :…………………………………
Petunjuk :
1. Berikan tanda P pada kolom yang tersedia untuk setiap item
2. Rentang nilai = 1 – 4
3. Keterangan :
a. Nilai 4 Sangat baik
b. Nilai 3 Baik
c. Nilai 2 Cukup
d. Nilai 1 Kurang
Nilai
No. Aspek yang dinilai
1 2 3
1 Makalah (35%):
a Sitematika
b Kelengkapan isi
2 Presentasi (25%):
a Ketepatan waktu
a Ketepatan menjawab
b Kemampuan argumentasi
c Kemampuan mengorganisasikan
JUMLAH
Jakarta, ………………2018
Pembimbing,
( …………………………………)
Nilai
4
…………………)
CEK LIST PENILAIAN KEPEMIMPINAN OLEH DIRI SENDIRI
Jarang
No. Komponen kepemimpinan Dilakukan baik
dilakukan baik
Memberikan Pengarahan
Menunjukkan Keberanian
Penguatan tim
Memperjuangkan Perubahan
Jarang
No. Komponen kepemimpinan Dilakukan baik
dilakukan baik
Cara penilaian: (beri skor pada setiap jawaban pernyataan dengan ketentuan sebagai berikut:)
- skor 1 = tidak dilakukan dengan baik
- skor 2 = jarang dilakukan dengan baik
- skor 3 = dilakukan dengan baik
Nilai:
Jumlah skor x 100
'117
Tidak dilakukan
baik
Tidak dilakukan
baik
uan sebagai berikut:)
.............................................
Uraian Kompetensi I: Sebagai Agen Pembaharu (Change Agent)
tabel I
MINGGU
NO. TAHAP KEGIATAN
I II III IV
1 Orientasi ruangan X
Pengkajian:
5 Implementasi X
6 Evaluasi X
MINGGU
NO. TAHAP KEGIATAN
I II III IV
1 Orientasi ruangan X*
2 Pembuatan struktur organisasi peran X
Pelaksanaan peran (Karu, Katim, Perawat
3 X X* X* X*
pelaksana)
4 Evaluasi X
5 Pengumpulan laporan X
tabel 1
Kegiatan dilakukan dalam kelompok.
Proses pengkajian dan analisis data ruangan masing-masing ruangan secara menyeluruh dan lakukan juga pengkajian
sistem manajemen keperawatan dan manajemen umum rumah sakit yang terlibat dalam manajemen keperawatan di
ruangan (Direktur, Diklat, Sie. Keperawatan, Instalasi Rawat Inap dll)
Masalah ruangan yg sama dari masing2 kelompok dijadikan satu & diseminarkan dalam seminar kelompok besar
Gunakan tool yang terstandardisasi dan sudah ada dengan mencari literature dalam buku-buku manajemen keperawatan
dalam proses pengkajian baik dalam bentuk kuesioner, pedoman wawancara, cek list observasi, focus group discussion
telaah rekam medis, dll.
Presentasi hasil pengkajian, penentuan prioritas masalah, dan penyusunan POA dilaksanakan di masing-masing ruangan
tempat praktek kelompok, dihadiri oleh Ka. Ruangan, perawat ruangan, pembimbing klinik.
Presentasi makalah agen pembaharu akhir dilaksanakan di ruang diklat RS dihadiri, Diklat, Ka. Sie Keperawatan, Ka.
Instalasi Rawat Inap, Kepala Ruangan, Pembimbing klinik masing-masing, serta perwakilan Perawat ruangan masing-
masing. Presentasi makalah akhir ini dilaksanakan di minggu terakhir (minggu ke 4 bersamaan dengan penarikan
mahasiswa)
Setiap kelompok mendapatkan nilai presentasi akhir, minimal dari 2 pembimbing (akademik dan klinik) dan minimal satu
kelompok penyanggah.
Nilai akhir presentasi untuk tiap kelompok adalah rata-rata nilai pembimbing ditambah nilai rata-rata kelompok
penyanggah dibagi 3.
tabel 2
Mahasiswa menetapkan 1 atau 2 kamar di ruangan dengan dikonsultasikan terlebih dahulu dengan Karu dan CI ruangan
sebagai ruangan yang dikelola oleh mahasiswa untuk bermain peran sebagai Karu/Katim/Perawat pelaksana
Mahasiswa bertanggung jawab penuh dengan tetap di monitor dan difasilitasi ruangan dalam pengelolaan asuhan
keperawatan di kamar yang menjadi kelolaan termasuk saat kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (visitasi dokter,
fisioterapis, laborant, apoteker, administrasi dll.
*Ujian peran masing-masing mahasiswa dilakukan pada minggu , ke-2 dan ke-3
. Penguji adalah pembimbing klinik dan pembimbing akademik.
Syarat Ujian adalah, mahasiswa sudah pernah berperan sebagai kepala ruangan (1 kali), dan Ketua Tim (1 kali)
Ujian dilaksanakan 4 kali, dg rincian peran sebagai Kepala ruangan 1 kali diuji oleh pembimbing klinik & 1 kali oleh
pembimbing akademik. Peran sebagai Ketua tim diuji oleh pembimbing klinik 1 kali & pembimbing akademik 1 kali.
Mahasiswa wajib menyediakan form nilai yang sudah tersedia di buku panduan.
Tidak
No Aspek yang dinilai Dilakukan Ket
dilakukan
Keterangan :
Dilakukan : 1
Tidak dilakukan : 0
Tidak
No Aspek yang dinilai Dilakukan Ket
dilakukan
Keterangan :
Dilakukan : 1
Tidak dilakukan : 0
Tidak
No Aspek yang Dinilai Dilakukan Keterangan
Dilakukan
1 Tercantum nama pasien tiap tim
Keterangan :
Dilakukan : 1
Tidak dilakukan : 0
Jawablah pernyataan-pernyataan berikt ini dengan memberi tanda √ pada kolom sebelah kanan masing-
masing pernyataan pada kolom:
4: Jika Anda Selalu mengerjakan isi pernyataan
3: Jika Anda Sering mengerjakan isi pernyataan
2: Jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan
1: Jika Anda Tidak pernah mengerjakan isi pernyataan
TABEL 14
BOBOT
NO KRITERIA
4 3 2 1
Sub total
Total
Total nilai
Nilai = -------------- X 100 % Nilai: ……….
40
INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN PENDELEGASIAN
Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda Ö pada kolom sebelah kanan
masing-masing pernyataan pada kolom skor:
4: Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
3: Jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
2: Jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
1: Jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan
TABEL 16
BOBOT
NO KRITERIA
4 3 2 1
7 Sub Total
8 Total skor
Total nilai
Nilai = -------------- X 100 % Nilai: ……….
24
INSTRUMEN EVALUASI AKTIFITAS SUPERVISI
Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda Ö pada kolom sebelah kanan
masing-masing pernyataan pada kolom skor:
4: Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
3: Jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
2: Jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
1: Jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan
TABEL 18
BOBOT
NO KRITERIA
4 3 2 1
Sub Total
Total
Total nilai
Nilai = -------------- X 100 % Nilai: ……….
40
INSTRUMEN EVALUASI AKTIFITAS KOMINIKASI
Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda Ö pada kolom sebelah kanan
masing-masing pernyataan pada kolom skor:
4: Jika Anda Selalu melaksanakan isi pernyataan
3: Jika Anda Sering melaksanakan isi pernyataan
2: Jika Anda Kadang Kadang melaksanakan isi pernyataan
1: Jika Anda Tidak Pernah melaksanakan isi pernyataan
TABEL 22
BOBOT
NO KRITERIA
4 3 2 1
Sub Total
Total
Total nilai
Nilai = -------------- X 100 % Nilai: ……….
12
INSTRUMEN EVALUASI PENYELESAIAN KONFLIK
Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda Ö pada kolom sebelah kanan
masing-masing pernyataan pada kolom skor:
4: Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
3: Jika Anda Setuju terhadap isi pernyataan
2: Jika Anda Tidak Setuju terhadap isi pernyataan
1: Jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan
TABEL 23
BOBOT
NO KRITERIA
4 3 2 1
Total
Total nilai
Nilai = -------------- X 100 % Nilai: ……….
24
DAFTAR PASIEN RUANG MPKP
RUANG MELATI RSUD PASAR MINGGU
Tanggal :
TABEL 12
TIM I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JADWAL DINAS BULAN MEI 2018
RUANG MELATI RSUD PASAR MINGGU
TANGGAL
NO NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Muhamad irfan rasyid KARU L P P P P L P P P L P P L P P P P P P L
2 KETUA TIM L P P P P L P P P L P P L P P P P P P L
3 PA P P S S M M Lm L P P S S M C C C C C C S
4 PA S S M M Lm L P P S S M M Lm L P P S S M M
5 PA M M Lm L P P S S M M Lm L P P S S M M Lm L
∑ Pagi 1 3 2 2 2 1 3 3 3 1 2 2 1 3 3 3 2 2 2 0
∑ Siang 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1
∑ Malam 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1
Keterangan :
P : Pagi Lm : Lepas Malam
S : Siang L : Libur
M : Malam C : Cuti
Dokumentasi Pembuatan Rencana Harian (RH) perawat
2 3 3 3 3 3 0 2 1 3 3
0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1
1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0
Mengetahui,
Kepala Ruangan
Nia Ramadhani,.S.Kep
JML %
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31