Anda di halaman 1dari 56

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang
Halusinasi merupakan salah satu gangguan persepsi, dimana terjadi
pengalaman panca indera tanpa rangsangan sensorik (persepsi indera yang
salah)meliputi panca indera secara keseluruhan (pendengaran, perabaan,
penglihatan, pengecapan, dan pembauan) terjadi pada saat kesadaran individu
penuh atau baik.
Di Indonesia dioerkirakan lebih dari 90% klien dengan skizofrenia mengalami
halusinasi. Meskipun bnetuk halusinasinya bervariasi, tetapi sebagian besar klien
skizofrenia di rumah sakit jiwa mengalami halusinasi dengar.

1.2.Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan halusinasi?
2. Apa saja penyebab terjadinya halusinasi?
3. Bagaimana rentang respon neurobiologis pada halusinasi?
4. Apa saja jenis halusinasi?
5. Apa saja tanda dan gejala dari halusinasi?
6. Apa saja fase dalam halusinasi?
7. Bagaimana penatalaksanaan medis halusinasi?
8. Apa saja masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien halusinasi?
9. Bagaimana asuhan keperawatan pada klien halusinasi?

1
1.3.Tujuan
1. Mengetahui pengertian dari halusinasi
2. Mengetahui penyebab terjadinya halusinasi
3. Mengetahui rentang respon neurobiologis pada halusinasi
4. Mengetahui jenis halusinasi
5. Mengetahui tanda dan gejala dari halusinasi
6. Mengetahui fase dalam halusinasi
7. Mengetahui penatalaksanaan medis halusinasi
8. Mengetahui masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien
halusinasi
9. Memahami asuhan keperawatan pada klien halusinasi

1.4.Manfaat
Manfaat disusunnya makalah ini adalah mahasiswa dapat melakukan
asuhan keperawatan pada klien yang memiliki gangguan perubahan persepsi
sensori halusinasi pendengaran

2
BAB II
PEMBAHASAN

2.1.Definisi
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca
indera (Isaacs, 2002). Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi
dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu
penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Halusinasi merupakan
suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus
eksteren/ persepsi palsu (Maramis, 2005).
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah
(Stuart, 2007).Menurut Varcarolis (2006: 393), halusinasi dapat didefenisikan
sebagai terganggunya proses sensori seseorang, dimana tidak terdapat stimulus.
Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari pancaindera tanpa adanya
rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia, 2001). Halusinasi merupakan
gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak
terjadi.

2.2.Etiologi
1. Faktor predisposisi
Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang memengaruhi jenis dan
jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress.
Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya. Faktor predisposisi dpata
meliputi :
a. Faktor perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan
interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stress dan
kecemasan

3
b. Faktor sosiokultural
Berbagai faktor di masyarakat dapat menyebabkan seseorang
merasa disingkirkan, sehingga orang tersebut merasa kesepian di
lingkungan yang membesarkannya.
c. Faktor biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika
seseorang mengalami stress yang berlebihan, maka di dalam tubuhnya
akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogen ik neurokimia
seperti beffofenon dan dimethytranferase (DMP)
d. Faktor psikologis
Hubungan interpersonalyang tidak harmonis serta adanya peran
ganda bertentangan yang sering diterima oleh seseorang akan
mengakibtkan stres dan kecemasan yang tinggi dan berakhir pada
gangguan orientasi realitass
e. Faktor genetik
Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belumdiketahui, tetapi
hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan
yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.

2. Faktor presipitasi
Faktor presipitasi yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu
sebagai tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energy ekstra
untuk menghadapinya. Adanya rangsangan dari lingkungan, seperti partisipasi
klien dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak berkomunikasi, objek yang
ada di lingkungan, dan juga suasana sepi atau terisolasi sering menjadi
pencetus terjadinya halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan stres dan
kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.

4
2.3.Rentang Respon Halusinasi
Halusinasi merupakan salah satu respon maldaptive individual yang
berbeda rentang respon neurobiologi (Stuart and Laraia, 2005). Ini merupakan
persepsi maladaptive. Jika klien yang sehat persepsinya akurat, mampu
mengidentifisikan dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang
diterima melalui panca indera (pendengaran, pengelihatan, penciuman,
pengecapan dan perabaan) klien halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca
indera walaupun stimulus tersebut tidak ada.Diantara kedua respon tersebut
adalah respon individu yang karena suatu hal mengalami kelainan persensif yaitu
salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya, yang tersebut sebagai ilusi.
Klien mengalami jika interpresentasi yang dilakukan terhadap stimulus panca
indera tidak sesuai stimulus yang diterimanya,rentang respon tersebut sebagai
berikut:

Respon adaptif Respon maladaptif

 Pikiran logis  Kadang-kadang  Waham


 Persepsi akurat proses pikir  Halusinasi
 Emosi konsisten terganggu  Sulit berespons
dengan (distorsi pikiran  Perilaku
pengalaman  Ilusi disorganisasi
 Perilaku sesuai  Menarik diri  Isolasi sosial
 Hubungan sosial  Reaksi emosi
harmonis >/<
 Perilaku tidak
biasa

5
2.4.Jenis Halusinasi
Menurut Stuart (2007), jenis halusinasi antara lain :
1. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara –
suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang
membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk
melakukan sesuatu.
2. Halusinasi penglihatan (Visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk
pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama
yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
3. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau
harum.Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
4. Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa
stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah,
benda mati atau orang lain.
5. Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis
dan menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
6. Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah
mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
7. Halusinasi Kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

6
2.5.Tanda Gejala
Beberapa tanda dan gejala perilaku halusinasi adalah tersenyum
atautertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara,
bicarasendiri,pergerakan mata cepat, diam, asyik dengan
pengalamansensori,kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realitas
rentangperhatian yang menyempit hanya beberapa detik atau menit,
kesukaranberhubungan dengan orang lain, tidak mampu merawat diri,perubahan.
Berikut tanda dan gejala menurut jenis halusinasi (Stuart & Sudden, 1998)
Jenis halusinasi Karakteriostik tanda dan gejala
Pendengaran Mendengar suara-suara /
kebisingan, paling sering suara kata
yang jelas, berbicara dengan klien
bahkan sampai percakapan lengkap
antara dua orang yang mengalami
halusinasi. Pikiran yang terdengar
jelas dimana klien mendengar
perkataan bahwa klien disuruh
untuk melakukan sesuatu kadang-
kadang dapat membahayakan.

Penglihatan Stimulus penglihatan dalam kilatan


cahaya, gambar giometris, gambar
karton dan atau panorama yang luas
dan komplek. Penglihatan dapat
berupa sesuatu yang menyenangkan
/sesuatu yang menakutkan seperti
monster.

7
Penciuman Membau bau-bau seperti bau darah,
urine, fases umumnya baubau yang
tidak menyenangkan. Halusinasi
penciuman biasanya sering akibat
stroke, tumor, kejang / dernentia.

Pengecapan Merasa mengecap rasa seperti rasa


darah, urine, fases.

Perabaan Mengalami nyeri atau


ketidaknyamanan tanpa stimulus
yang jelas rasa tersetrum listrik
yang datang dari tanah, benda mati
atau orang lain.

Kanestetik Merasakan fungsi tubuh seperti


aliran darah divera (arteri),
pencernaan makanan.

Kinestetik Merasakan pergerakan sementara


berdiri tanpa bergerak

8
2.6.Fase Halusinasi
Fase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart dan Laraia, 2001):
1. Comforting
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang,
kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran
yang menyenangkan untuk meredakan ansietas.Di sini klien tersenyum atau
tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata
yang cepat, diam dan asyik.
2. Condemning
Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan
menakutkan.Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk
mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan.Disini terjadi
peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti
peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan
darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk
membedakan halusinasi dengan realita.
3. Controling
Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap
halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar
berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi
perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan
terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
4. Consquering
Terjadi pada panik Pengalaman sensori menjadi mengancam jika
klien mengikuti perintah halusinasi.Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi,
menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan
tidak mampu berespon lebih dari 1 orang.Kondisi klien sangat
membahayakan.

9
2.7.Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan klien skizofrenia adalah dengan pemberian obat-obatan
dan tindakan lain, yaitu (Residen bagian Psikiatri UCLA, 1990):
1. Psikofarmakologis
Obat-obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran
yang merupakan gejala psikosis pada klien skizofrenia adalah obat-obatan
anti-psikosis.
KELAS KIMIA NAMA GENERIK DOSIS HARIAN
(DAGANG)
Fenotiazin Asetofenazin (Tidal) 60-120 mg
Klopromazin (Thorazine) 30-800 mg
Flufenazine (Prolixine, 1-40 mg
Permiti) Mesoridazin 30-400 mg
(Serentil) Perfenazin 12-64 mg
(Trilafon) Proklorperazin 15-150 mg
(Compazine) Promazin 40-1200 mg
(Sparine) 150-800 mg
Tiodazin (Mellaril) 2-40 mg
Trifluoperazin (Stelazine) 60-150 mg
Trifluopromazine
(Vesprin)
Tioksanten Kloprotiksen (Tarctan) 75-600 mg
Tiotiksen (Navane) 8-30 mg
Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg
Dibenzondiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg
Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg
Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg

a. Terapi kejang listrik atau Elektro Compulcive Therapy (ECT)


b. Terapi Aktivitas Kelompok (TAK)

10
2.8.Pathway (Keliat, 2005)

Resiko perilaku mencederai diri sendiri


Akibat

Halusinasi pendengaran dan penglihatan


Core Problem

Isolasi sosial
Penyebab

Gangguan konsep diri: harga diri rendah


kronis

11
2.9.Masalah Keperawatan yang Perlu Dikaji
1. Mengkaji Jenis Halusinasi
Ada beberapa jenis halusinasi pada klien gangguan jiwa. Kira-kira
70% halusinasi yang dialami oleh klien gangguan jiwa adalah halusinasi
dengar atau suara, 20% halusinasi penglihatan, dan 10% halusinasi penghidu,
pengecap, perabaan, senestik dan kinestik. Mengkaji halusinasi dapat
dilakukan dengan mengevaluasi perilaku klien dan menanyakan secara verbal
apa yang sedang dialami oleh klien.
2. Mengkaji Isi Halusinasi
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar,
berkata apabila halusinasi yang dialami adalah halusinasi dengar. Atau apa
bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, bila jenis halusinasinya adalah
halusinasi penglihatan, bau apa yang tercium untuk halusinasi penghidu, rasa
apa yang dikecap untuk halusinasi pengecapan, atau merasakan apa
dipermukaan tubuh bila halusinasi perabaan.
3. Mengkaji Waktu, Frekuensi, dan Situasi Munculnya Halusinasi
Perawat juga perlu mengkaji waktu, frekuensi, dan situasi munculnya
halusinasi yang dialami oleh klien. Hal ini dilakukan untuk menentukan
intervensi khusus pada waktu terjadinya halusinasi, menghindari situasi yang
menyebabkan munculnya halusinasi.Sehingga klien tidak larut dengan
halusinasinya. Dengan mengetahui frekuensi terjadinya halusinasi dapat
direncanakan frekuensi tindakan untuk pencegahan terjadinya halusinasi.
Informasi ini penting untuk mengidentifikasi pencetus
Data Subjektif
a. Tidak mampu memecahkan masalah halusinasi (misalnya: mendengar
suara-suara atau melihat bayangan)
b. Mengeluh cemas dan khawatir

12
Data Objektif
a. Mudah tersinggung
b. Apatis dan cenderung menarik diri
c. Tampak gelisah, perubahan perilaku dan pola komunikasi kadang berhenti
bicara seolah-olah mendengar sesuatu
d. Menggerakan bibirnya tanpa menimbulkan suara
e. Menyeringai dan tertawa yang tidak sesuai
f. Gerakan mata yang cepat
g. Pikiran yang berubah-ubah dan konsentrasi rendah
h. Kadang tampak ketakutan
i. Respon-respon yang tidak sesuai (tidak mampu berespon terhadap
petunjuk yang komplek)

13
Masalah Data yang Perlu Dikaji
Keperawatan
Perubahan Subjektif:
persepsi 1. Klien mengatakan mendengar sesuatu
sensori: 2. Klien mengatakan melihat bayangan putih
halusinasi 3. Klien mengatakan dirinya seperti disengat listrik
4. Klien mencium bau-bauan yang tidak sedap, seperti
feses
5. Klien mengatakan kepalanya melayang di udara
6. Klien mengatakan dirinya merasakan ada sesuatu
yang berbeda pada dirinya
Objektif:
1. Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri
2. Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
3. Berhenti bicara ditengah-tengah kalimat untuk
mendengarkan sesuatu
4. Disorientasi
5. Pikiran cepat berubah-ubah
6. Kekacauan alur pikiran

2.10. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul


1. Risiko tinggi perilaku kekerasan
2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi
3. Isolasi sosial
4. Harga diri rendah

2.11. Diagnosa Keperawatan


Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi

14
2.12. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Rencana tindakan keperawatan untuk klien
a. Tujuan/strategi pelaksanaan
Strategi pelaksanaan 1 (SP 1) untuk klien
1) Mengidentifikasi jenis halusinasi
2) Mengidentifikasi isi halusinasi
3) Mengidentifikasi waktu halusinasi
4) Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
5) Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6) Mengidentifikasi respons klien terhadap halusinasi
7) Mengajarkan klien menghardik halusinasi
8) Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian
Strategi pelaksanaan 2 (SP 2) untuk klien
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2) Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
3) Menganjurkan klien memaukkan dalam jadwal kegiatan harian
Strategi pelaksanaan 3 (SP 3) untuk klien
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2) Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan
kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan klien di rumah)
3) Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Strategi pelaksanaan 4 (SP 4) untuk klien
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2) Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat
secara teratur
3) Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

15
2. Tindakan keperawatan untuk klien
a. Membantu klien mengenali halusinasi
Diskusi adalah salah satu cara yang dapat dilakukan untuk
membantu klien mengenali halusinasinya. Perawat dapat berdiskusi
dengan klien terkait isis halusinasi (apa yang didengar atau dilihat),
waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang
menyebabkan halusinasi muncul, dan perasaan klien saat halusinasi
muncul
b. Melatih klien mengontrol halusinasi
Perawat dapat melatih empat cara dalam mengendalikan
halusinasi pada klien. Keempat cara tersebut sudah terbukti mampu
mengntrol halusinasi seseorang. Keempat cara tersebut adalah
mengahrdik halusinasi, bercakap-cakap dengan orang lain, melakukan
aktivitas yang terjadwal, dan mengonsumsi obat secara teratur.

3. Rencana tindakan keperawatan untuk keluarga klien


a. Tujuan/strategi pelaksanaan
Strategi pelaksanaan 1 (SP 1) untuk keluarga
1) Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat
klien
2) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi yang dialami
klien beserta proses terjadinya
3) Menjelaskan cara-cara merawat klien halusinasi
Strategi pelaksanaan 2 (SP) untuk keluarga
1) Melatihkeluarga mempraktikkan cara merawat klien halusinasi
2) Melatih keluarga melakukan cara merawat klien halusinasi

16
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga klien
Pendidikan kesehatan kepada keluarga dapat dilakukan melalui
tiga tahap. Tahap pertama adalah menjelaskan tentang masalah yang
dialami oleh klien dan pentingnya peran keluarga untuk mendukung
klien, tahap kedua adalah melatih keluarga untuk merawat klien, dan
tahap yang ketiga yaitu melatih keluarga untuk merawat klien
langsung.
Informasi yang perlu disampaikan kepada keluarga meliputi
pengertian halusiansi, jenis yang dialami klien, tanda dan gejala,
proses terjadinya halusinasi, cara merawat klien (cara komunikasi,
pemberian obat, pemberian aktivitas klien), serta sumber-sumber
pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau.

17
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan Rawat : Yakut Tanggal Dirawat : 24-03-2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.P
(L/P) :L
Umur : 19 tahun
Informan : Klien dan rekam medik klien
RM No : xx-xx-xx
Tanggal Pengkajian : Jumat, 05 April 2019

II. ALASAN MASUK


Klien mengamuk saat di rumah, mengalami perubahan perilaku, sering keluyuran
suka berbicara sendiri dan tidak nyambung, serta mendengar suara-suara dan
bisikan.

III. A. FAKTOR PRESIPITASI


Berdasarkan hasil wawancara dengan klien, riwayat timbulnya gangguan jiwa
saat ini karena mendengar suara bisikan dari orang yang tidak bisa dilihatnya,
sebelumnya klien belajar mengaji ilmu agama.
B. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, klien dirawat kurang
lebih 1 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama yaitu gangguan persepsi
sensori halusinasi pendengaran
2. Pengobatan berhasil tetapi keluhan masih ada
3. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

18
4. Klien memiliki pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu
dipukul oleh tante angkat waktu remaja yaitu saat berumur 15 tahun. dan
pernah diselingkuhi oleh pacarnya
Masalah Keperawatan: Risiko Pasca Trauma dan Risiko Ketidakefektifan
Regiman Terapeutik

IV. PENGKAJIAN FISIK


1. Tanda Vital:
TD : 100/60 mmHg
N : 80x/ menit
S : 36,4 C
P : 22x/ menit
2. Ukur:
TB : 164 cm
BB : 62 kg
3. Keluhan Fisik: Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

19
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

= laki-laki

= laki-laki meninggal

= perempuan

= tinggal serumah

Penjelasan : Klien sejak umur 2 bulan diadopsi oleh Ny. N dari panti asuhan X.
Klien tinggal berdua dengan Ny. N karena suami Ny. N sudah meninggal
dunia sedangkan Ny. N tidak memiliki anak kandung.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Klien menyukai matanya
b. Identitas : Klien tau dirinya laki-laki, dan klien puas dengan jenis
kelaminnya sebagai laki-laki
c. Peran : Sebagai cucu dirumah
d. Ideal diri : Klien mangatakan ingin sembuh dan ingin pulang
e. Harga diri : Klien bangga dengan dirinya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

20
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : nenek
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien cukup kooperatif
mengikuti senam pagi, makan bersama,berjalan disekitar ruangan,
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : dari hasil observasi
didapatkan klien sering sendiri dengan dunianya, tetapi sesekali bisa saja
berbicara dengan klien lain dan juga perawat
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : agama islam
b. Kegiatan ibadah : klien tidak melakukan ibadah sholat, klien mengikuti
kegiatan agama yang dilakukan setiap hari, seperti membaca doa sebelum
dan sesuadah makan, membaca surah-surah pendek setelah melakukan
senam pagi.
Masalah Keperawatan: Tidak ada

VI. STATUS MENTAL


1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

seperti tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
DS : Klien mengatakan sudah mandi dan pakaiannya sudah rapi
DO : Klien tidak mampu berhias/berdandan ditandai dengan rambut acak-
acakan, pakaian tidak rapi, dan tidak mencukur rambutnya.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
√ √

Apatis Lambat Membisu

21
Jelaskan :
DS : Klien sering mengatakan “cinana-cinana”
DO : Klien berbicara cepat dan tidak terkontrol, klien berbicara dengan
frekuensi cepat, volume keras, jumlah banyak dan karakteristik kata-kata
bersambung.
Masalah Keperawan : Hambatan Komunikasi Verbal
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif


Jelaskan :
DS : -
DO : tingkah laku klien berulang-ulang, seperti berjalan bolak-balik, sering
mencuci muka, gerakan seperti menjampi-jampi
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir Waham Kebesaran
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

√ Gembira berlebihan
Jelaskan :
DS : -
DO : Klien gembira berlebih, seperti sering tertawa sendiri
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
5. Afek
Datar Tumpul Labil √ Eforia

Jelaskan :
DS : -
DO : Klien terlihat gembira berlebihan
Masalah Keperawatan : perubahan proses fikir

22
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :
DS : Klien mengatakan dirinya sebagai habib
DO : Klien tampak mempertahan apa yang dibicarakannya
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir
7. Persepsi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
DS:
1. Klien mengatakan mendengar bisikan suara yang tidak jelas
2. Waktu terjadinya halusinasi pada siang dan malam hari dengan frekuensi
sering
3. Suasana saat mengalami halusinasi yaitu saat klien beraktivitas kecuali jika
tidur
4. Respon klien senang saat mengalami halusinasi tersebut.
DO : Klien tampak tertawa, berbicara sendiri, tidak jelas, klien tampak
mengalami halusinasi saat beraktivitas
Masalah Keperawatan : Perubahan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi
Flight Of Idea Blocking Loghorea

Jelaskan :
DS : -
DO : Klien pembicaraan cepat dan tidak terkontrol
Masalah Keperawatan: Perubahan Proses Pikir Waham Kebesaran

23
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik √ Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
DS : Klien mengatakan dirinya sebagai habib
DO : Klien tampak seperti menjampi-jampi, memberi air minum yang sudah
dibaca dan klien tampak mempertahankan pendapatnya sebagai habib
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir Waham Kebesaran
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Klien mampu mengenal lingkungan, waktu (siang dan malam) dan
orang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
11. Memori
Gangguan Daya Ingat Jangka Panjang
Gangguan Daya Ingat Jangka Pendek
Gangguan Daya Ingat Saat Ini
Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

24
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah Beralih Tidak Mampu Konsentrasi
Tidak Mampu Berhitung Sederhana
Jelaskan : Klien mampu berhitung sederhana dan mampu menjawab jika
perawat menunjukkan jari
Masalah Keperawatan : Tidak ada
13. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan gangguan bermakna


Jelaskan :
DS : Klien mengatakan mandi dahulu sebelum makan
DO : Klien dapat mengambil keputusan sederhana saat perawat memberikan
kesempatan untuk memilih, seperti mandi terlebih dahulu sebelum makan atau
makan dahulu sebelum mandi. Klien masih memerlukan bantuan sederhana
dari perawat.
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir Waham Kebesaran
14. Daya tilik diri
√ Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
DS: Klien mengatakan dirinya tidak sakit jiwa
DO: Klien dirawat di rumah sakit jiwa
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir Waham Kebesaran

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang


1. Makan

√ Bantuan minimal Bantuan total


Jelaskan:
DS: Klien mengatakan dapat makan sendiri tanpa dibantu
DO: Klien terlihat makan berceceran, dan tidak pada tempatnya
Masalah keperawatan: Defisit Perawatan Diri

25
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan:
DS: Klien mengatakan kencing di wc dan menyiramnya
DO: Selama dalam observasi, klien tidak pernah BAB/BAK sembarangan dan
dapat melakukannya secara mandiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Mandi

√ Bantuan minimal Bantuan total


Jelaskan:
DS: Klien mengatakan sudah mandi sendirian
DO: Klien hanya mandi jika disuruh, dan klien tidak mampu mandi secara
berurutan
Masalah keperawatan: Defisit Perawatan Diri
4. Berpakaian/berhias

√ Bantuan minimal Bantual total


Jelaskan:
DS: Klien mengatakan pakaiannya rapi, tapi tidak menyisir rambut
DO: Klien kadang-kadang melepas pakaiannya ditempat umum, rambut
terlihat berantakan
Masalah keperawatan: Defisit Perawatan Diri
5. Istirahat dan tidur
DS : Klien mengatakan dapat tidur di malam hari
DO: Selama observasi klien tidak terlihat tidur siang dan bisa tidur di malam
hari
Masalah Keperawatan: Tidak ada

26
6. Penggunaan obat
DS : Klien sering menanyakan kapan minum obat
DO: Klien dibantu secara minimal dalam meminum obat, dengan cara perawat
memberikan obat yang akan diminum klien
Masalah Keperawatan: Tidak ada
7. Pemeliharaan Kesehatan
Setelah pulang nanti, klien memerlukan perawatan lanjutan yaitu kontrol
ulang dan minum secara teratur, keluarga juga berperan untuk memastikan
klien sudah minum obat sesuai aturan, sehingga tidak terjadi putus obat serta
keluarga juga perlu mengawasi dan memperhatikan dengan baik jadwal
kontrol klien
Masalah Keperawatan : Tidak ada
8. Kegiatan di dalam rumah
Klien dapat mengikuti aktivitas yang dilakukan di ruangan seperti menjaga
kerapian rumah, menonton televisi, membaca koran dan bersantai
Masalah Keperawatan : Tidak ada
9. Kegiatan di luar rumah
Setelah klien pulang nanti dapat melakukan aktivitas diluar ruangan seperti
mencari nafkah, berjualan, melakukan hobinya, ataupun kegiatan gotong
royong di masyarakat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

27
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif: Maladaptif
Pikiran logis √ Gangguan pikiran/waham

Persepsi kuat √ Halusinasi

Emosi konsisisten Sulit berespon/ emosi

Pengalaman √ Perilaku disorganisasi

Perilaku sesuai √ Isolasi sosial

Berhubungan sosial √ Perilaku kacau

Menyendiri √ Menarik diri

Otonomi √ Ketergantungan

Bekerjasama Manipulasi

Interdependen √ Curiga

Jelaskan :
Adaptif:
Berbicara dengan orang lain, olahraga setiap pagi bersama klien yang lain,
membaca surah.
Maladaptif:
Klien memiliki gangguan pikiran (waham kebesaran), ada gangguan persepsi
sensori halusinasi pendengaran, perilaku tidak terorganisasi, adanya isolasi sosial,
dan perilaku kacau. Klien tampak menarik diri dari lingkungan, karena memiliki

28
dunianya sendiri. Aktivitas sehari-hari masih memerlukan bantuan minimal. Klien
tampak curiga kepada orang lain yang tidak memercayai perubahan proses
pikirnya (waham kebesaran) sebagai habib.
Masalah keperawatan: Koping Individu Tidak Efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:


Tidak terkaji

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:


Klien tidak mengetahui tentang penyakit jiwa yang dideritanya, klien tidak memiliki
koping yang baik terhadap masalah, klien tidak mengetahui faktor presipitasi
halusinasi yang dialaminya, dan tidak mengetahui obat-obatan yang diminumnya
setiap hari
Masalah Keperawatan: Tidak ada

XI. ASPEK MEDIK


Diagnosa Medik : Skizofrenia paranoid
Terapi Medik :
1. Trihexipenidil 2mg 1x3
2. Stelosi 5 mg 1x3
3. Respiridor 2mg 1x3
4. Clorpromazine 100mg 1x3

29
No. Nama Obat Dosis Indikasi Efek Samping
1. Clorpromazine 100 mg Skizofrenia, psikosis Lesu, mengantuk,
1x 3 akut, dan keadaan pusing, sakit kepala,
maniak akut gangguan dan mulut kering
skizofrenia, dan
sindrome paranoid,
gangguan perilaku
karena keterlambatan
mental.
2. Trihexilpenidyl 2 mg Digunakan dalam Lesu, gelisah,
1x3 kelompok penyakit mengantuk, otot
sindrome parkinsonisme lemas, penglihatan
seperti penyakit buram.
parkinson yang
disebabkan oleh obat-
obatan.
3. Respiridor 2 mg Untuk menangani Insomnia, gelisah,
1x3 gangguan mental impotensi, sakit
dengan gejala psikosis kepala, pusing
seperti skizofrenia atau
gangguan bipolar
4. Stelosi 5 mg Untuk mengobati Lesu, gelisah,
1x3 gangguan mental seperti mengantuk, pusing,
skizofrenia, mengurangi sukar tidur, mulut
perilaku agresif dan kering, penglihatan
keinginan untuk melukai buram, otot lemas.
diri sendiri

30
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Perubahan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran
2. Perubahan Proses Pikir Waham Kebesaran
3. Isolasi Sosial
4. Defisit Perawatan Diri
5. Hambatan Komunikasi Verbal
6. Koping Individu Tidak Efektif
7. Risiko Pasca Trauma

XIII. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN


1. Perubahan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran
2. Perubahan Proses Pikir Waham Kebesaran
3. Isolasi Sosial
4. Hambatan Komunikasi Verbal
5. Defisit Perawatan Diri
6. Risiko Pasca Trauma
7. Koping Individu Tidak Efektif

31
XIV. POHON MASALAH
Risiko Perilaku
Effect
Kekerasan

Perubahan Persepsi
Core Problem Sensori Halusinasi
Pendengaran Hambatan
Komunikasi
Verbal
Defisit
Isolasi sosial Perawatan
Cause
Diri

Perubahan
Koping Individu Proses Pikir
Tidak Efektif (Waham
Kebesaran)

Risiko Pasca
Trauma

32
XV. ANALISA DATA
No Data Diagnosa
1 DS : Perubahan Persepsi
1. Klien mengatakan mendengar bisikan suara Sensori Halusinasi
yang tidak jelas Pendengaran
2. Waktu terjadinya halusinasi pada siang dan
malam hari dengan frekuensi sering
3. Suasana saat mengalami halusinasi yaitu saat
klien beraktivitas kecuali jika tidur
4. Respon klien senang saat mengalami
halusinasi tersebut.
DO :
1. Klien tampak tertawa (gembira berlebih),
berbicara sendiri, tidak jelas
2. Klien tampak mengalami halusinasi saat
beraktivitas
2 DS : Klien mengatakan dirinya sebagai habib, Perubahan Proses
sering mengatakan “cinana-cinana” Pikir Waham
DO : kebesaran
1. Klien tampak seperti menjampi-jampi,
memberi air minum yang sudah dibaca dan
klien tampak mempertahankan pendapatnya
sebagai habib
2. Tingkah laku klien berulang-ulang, seperti
berjalan bolak-balik, sering mencuci muka,
gerakan seperti menjampi-jampi
3. Klien tampak gembira berlebih, berbicara
tidak terkontrol
4. Klien berbicara dengan frekuensi cepat,

33
volume keras, jumlah banyak dan
karakteristik kata-kata bersambung.

3. DS : Klien mengatakan pernah menjadi korban Risiko Pasca Trauma


kekerasan pada saat SMP oleh tante angkatnya
DO : Saat bercerita, klien tampak menundukkan
kepala, tatapan kosong dan tampak sedih
4 DS : Klien mengatakan dapat berteman dengan Isolasi sosial
orang lain
DO :
1. Klien terlihat melakukan tindakan berulang
dan tidak bermakna
2. Asik dengan pikirannya sendiri
3. Kurang spontan
4. Kurang komunikasi verbal
5. Kurang sadar dengan lingkungannnya
5 DS : Koping Individu
DO : Tidak Efektif
1. Klien memiliki gangguan pikiran (waham
kebesaran)
2. Ada gangguan persepsi sensori halusinasi
pendengaran
3. Perilaku tidak terorganisasi, adanya isolasi
sosial, dan perilaku kacau.
4. Klien tampak menarik diri dari lingkungan,
karena memiliki dunianya sendiri
5. Aktivitas sehari-hari masih memerlukan
bantuan minimal
6. Klien tampak curiga kepada orang lain

34
yang tidak memercayai perubahan proses
pikirnya (waham kebesaran) sebagai habib
6 DS : - Klien mengatakan sudah mandi tapi tidak Defisit Perawatan Diri
menyisir rambutnya, bisa makan sendiri, dan buang
air di wc serta disiram
DO:
1. Pakaian klien terlihat tidak rapi dan sering
melepas pakaian disembarang tempat
2. Rambut klien terlihat acak-acakan
7 DS : klien sering mengatakan “cinana-cinana” Hambatan
DO : Klien berbicara cepat dan tidak terkontrol, Komunikasi Verbal
klien berbicara dengan frekuensi cepat, volume
keras, jumlah banyak dan karakteristik kata-kata
bersambung.

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
2. Perubahan Persepsi Sensori Waham Kebesaran
3. Isolasi Sosial

35
XVII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Hari/ Diagnosa Tujuan Perencanaan
Tangg Kriteria hasil Intervensi
al
1 Sabtu, Gangguan Setelah 1. Klien dapat Sp 1
06 persepsi dilakukan membina 1. Bina hubungan
April sensori tindakan hubungan saling saling percaya
2019 halusinasi keperawata percaya 2. Identifikasi
pendengar n sebanyak 2. Klien mampu halusinasi dengan
an beberapa mengidentifikasi mendiskusikan isi,
kali halusinasinya waktu, frekuensi,
pertemuan (jenis, isis, situasi pencetus,
digarapkan frekuensi, waktu, perasaan dan respon
klien dapat perasaan, respon 3. Jelaskan cara
mengontrol klien dan tindakan) mengontrol
halusinasi 3. Klien mengetahui halusinasi dengan
yang cara mengontrol cara menghardik,
dialaminya halusinasinya bercakap-cakap,
4. Klien mampu melakukan kegiatan
mendemonstrasika obat
n cara mengontrol 4. Latih cara
halusinasi dengan mengontrol
kegiatan halusinasi dengan
menghardik menghardik
5. Klien mampu 5. Mesukkan pada
mendemonstrasika jadwal kegiatan
n cara mengontrol untuk latihan
halusinasinya menghardik
dengan cara

36
bercakap-cakap SP 2
1. Evaluasi kegiatan
6. Klien mampu latihan menghardik
mendemonstrasika beri pujian
n cara mengontrol 2. Latih cara
halusinasi dengan mengontrol
melakukan halusinasi dengan
kegiatan sehari- bercakap-cakap
hari ketika halusinasi
7. Klien mampu muncul
mendemonstrasika 3. Masukkan pada
n cara mengontrol jadwal kegiatan
halusinasi dengan harian untuk latihan
penggunaan obat menghardik dan
bercakap-cakap

SP 3
1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik
dan bercakap-cakap
2. Latih cara
mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
harian
3. Masukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik,
bercakap-cakap dan

37
kegiatan harian

SP 4
1. Evaluasi kegiatan
menghardik,
bercakap-cakap dan
kegiatan harian beri
pujian
2. Latih cara
mengontrol
halusinasi dengan
obat (jelaskan 6 benar
obat, jenis, guna,
dosis, frekuensi,
kontinuitas minum
obat)
3. Jelaskan pentingnya
obat pada gangguan
jiwa
4. Jelaskan akibat jika
obat tidak diminum
sesuai program
5. Jelaskan akibat putus
obat
6. Jelaskan cara
penggunaan obat
7. Masukkan
dalamjadwal kegiatan
untuk latihan minum

38
obat
2. Sabtu, Perubahan Setelah 1. Membina hubungan SP 1
06 proses dilakukan saling percaya 1. Bina hubungan saling
April pikir asuhan 2. Memenuhi percaya
2019 (waham keperawata kebutuhan dan 2. Identifikasi kebutuhan
kebesaran) n sebanyak mempu klien
beberapa menyebutkan 3. Bicara konteks realita
kali kegiatan yang sudah (tidak mendukung atau
pertemuan dilakukan membantah waham)
diharapkan 3. Klien dapat memilih 4. Latih klien untuk
klien kegiatan yang dapat memenuhi
mampu dilakukan kebutuhannya
derrentasi 5. Masukan dalam jadwal
pada realita kegiatan harian klien
secara
bertahap, SP 2
mampu 1. Evaluasi SP 1
berorientasi 2. Latih berhubungan
dengan sosdial, secara
orang lain bertahap
dan 3. Masukkan dalam
lingkungan jadwal kegiatan harian
serta klien
menggunak
an obat
dengan
prinsip 12
benar

39
SP 3
1. Evaluasi SP 1 dan SP
2
2. Latih cara berkenalan
dengan 2orang atau
lebih
3. Masukkan dalam
jadwal kegiatan harian
klien
3. Sabtu, Isolasi Setelah 1. Membina hubungan SP 1
06 sosial dilakukan saling percaya 1. Hubungan saling
April tindakan 2. Menyadari penyebab percaya
2019 keperawata isolasi social 2. Mengidentifikasi
n sebanyak 3. Mengetahui penyebab isolasi
beberapa keungutngan dan social klien
kali kerugian dengan 3. Berdiskusi dengan
pertemuan orang lain klien tentang
diharapkan 4. Klien dapat berintasi keuntungan dan
klien dengan orang lain kerugian berinteraksi
mampu secara bertahap dengan orang lain
melakukan 4. Mengajarkan klien
interaksi cara berkenalan
dengan dengan satu orang
orang lain 5. Mengajarkan klien
secara memasukan kegiatan
bertahap harian latihan
berbincang-bincang
dengan orang lain

40
SP 2
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian klien
2. Memberikan
kesempatan pada
klien memprsktikan
cara berkenalan
dengan satu orang
3. Membantu klien
memasukan kegiiatan
berbincangn-bincang
dengan orang lain
sebagai salah satu
kegiatan harian

SP 3
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian klien
2. Memberikan
kesempatan pada
klien berkenalan
dengan dua orang
atau lebih
3. Menganjurkan klien
memasukan dalam
kegiatan harian

41
XVIII. CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI
No Hari/Ta Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
nggal Keperawat
an
1 Senin, Gangguan SP 1 S=
08 persepsi 1. Membina hubungan - Klien menjawab
April sensori : saling percaya “waalaikumsalam”
2019 Halusisina 2. Mengdentifikasi klien mengatakan
si Audio halusinasi dengan namanya Tn. P
mendiskusikan isi, senang dipanggi Tn. P
waktu, frekuensi, - Klien mengatakan
situasi pencetus, mendengar bisikan
perasaan dan respon suara yang tidak jelas
3. Menjelaskan cara pada siang dan malam
mengontrol halusinasi hari dengan frekuensi
dengan cara sering saat klien
menghardik, bercakap- beraktivitas kecuali
cakap, melakukan jika tidur klien senang
kegiatan obat saat mengalami
4. Melatih cara halusinasi tersebut
mengontrol halusinasi O=
dengan menghardik  Klien mau berjabat
5. Memasukkan pada tangan
jadwal kegiatan untuk  Klien tampak
latihan menghardik tertawa (gembira
berlebih), berbicara
sendiri, tidak jelas
 Klien tampak
mengalami

42
halusinasi saat
beraktivitas

A = Gangguan Persepsi
Sensori Halusinasi Audio

P=
Planning klien
- Bertemu kembali
dengan perawat untuk
menceitakan
perasaannya
- Berlatih cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
- Memasukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik
Planning perawat
- Lanjutkan SP1
halusinasi
menghardik
2 Senin, Perubahan SP 1 S : Klien mengatakan
08 Proses 1. Membina hubungan dirinya sebagai habib,
April Pikir saling percaya sering mengatakan
2019 Waham 2. Mengidentifikasi “cinana-cinana”
Kebesaraa kebutuhan klien
n 3. Membicara konteks O:
realita (tidak - Klien tampak seperti

43
mendukung atau menjampi-jampi,
membantah waham) memberi air minum
4. Melatih klien untuk yang sudah dibaca
memenuhi dan klien tampak
kebutuhannya mempertahankan
5. Memasukan dalam pendapatnya sebagai
jadwal kegiatan harian habib
klien - Tingkah laku klien
berulang-ulang,
seperti berjalan bolak-
balik, sering mencuci
muka, gerakan seperti
menjampi-jampi
- Klien tampak gembira
berlebih, berbicara
tidak terkontrol
- Klien berbicara
dengan frekuensi
cepat, volume keras,
jumlah banyak dan
karakteristik kata-kata
bersambung.

A = Waham Kebesaran
P=
Planning Klien
 Identifikasi
kebutuhan klien
 Latih klien untuk

44
memenuhi
kebutuhannya
 Masukan dalam
jadwal kegiatan
harian klien
Planning perawat :
lanjutkan SP 1
Mengidentifikasi
kebutuhan klien
3 Senin, Isolasi 1. Membina hubungan S : Klien mengatakan
08 Sosial saling percaya “waalaikumsalam” kepada
April 2. Mengidentifikasi perawat
2019 penyebab isolasi Klien mengatakan
social klien memiliki teman.
3. Berdiskusi dengan O:
klien tentang - Klien berjabat tangan
keuntungan dan - Klien terlihat
kerugian berinteraksi melakukan berulang
dengan orang lain dan tidak bermakna
4. Mengajarkan klien - Dari observasi klien
cara berkenalan terlihat menyendiri dan
dengan satu orang tidak bermakna
5. Mengajarkan klien - Asik dengan pikirannya
memasukan kegiatan sendiri
harian latihan - Kurang spontan
berbincang-bincang - Kurang komunikasi
dengan orang lain verbal
- Kurang sadar dengan
lingkungannya.

45
A: isolasi social (masalah
belum teratasi)

P: planning klien
- Melatih diri untuk
berkenalan dengan
orang lain
- Memasukan dalam
jadwal kegiatan
harian klien

Planning perawat
- Menidentifikasi
kebutuhan klien
- Lanjutkan SP 1

No. Hari/Ta Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf


nggal Keperawat
an
1 Selasa, Gangguan SP 1 S=
09 persepsi 1 Membina hubungan  Klien mampu
April sensori : saling percaya meningat dan
2019 Halusisina 2 Mengdentifikasi menyebutkan nama
si Audio halusinasi dengan perawat
mendiskusikan isi,  Klien mengatakan
waktu, frekuensi, masih mendengar
situasi pencetus, bisiskan seperti
perasaan dan respon kemarin

46
3 Menjelaskan cara O =
mengontrol halusinasi  Klien tidak mampu
dengan cara mendemonstrasikan
menghardik, bercakap- cara menghardik
cakap, melakukan  Kontak mata klien
kegiatan obat kurang
4 Melatih cara  Klien mampu
mengontrol halusinasi mengidentifikasi
dengan menghardik halusinasinya
5 Memasukkan pada A = Gangguan persepsi
jadwal kegiatan untuk sensori halusinasi
latihan menghardik audio
P = Planning Klien :
 Bertemu kembali
dengan perawat
untuk menceritakan
perasaannya
 Berlatih cara
mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
 Memasukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
menghardik

Planning Perawat :
 Lanjutkan SP 1
halusinasi

47
mengajarkan klien
menghardik
2 Selasa, Perubahan SP 1 S=
09 Proses 1. Mengidentifikasi  Klien mengatakan
April Pikir kebutuhan klien dirinya sebagai habib
2019 Waham 2. Membicarakan konteks  Klien mengatakan
Kebesaraa realita (tidak orang meminta air
n mendukung atau kepadanya
membantah waham)  Klien bercerita
3. Melatih klien untuk mempunyai saudara
memenuhi dari kerajaan Cidai
kebutuhannya Alus
Memasukan dalam jadwal O =
kegiatan harian klien  Klien mau berjabat
tangan
 Klien masih terlihat
menjampi-jampi,
memberikan air
minum yang sudah
dibaca
 Klien masih tampak
mempertahankan
pendapatnya
 Tingkah laku klien
berulang-ulang
seperti berjalan bolak
balik, gerakan seperti
menjampi-jampi
 Klien tampak

48
gembira berlebihan,
berbicara tidak
terkontrol
 Klien berbicara
dengan frekuensi
cepat, volume keras,
jumlah banyak dan
karakteristik katta-
kata bersambung
A = Waham Kebesaran
P=
 Identifikasi
kebutuhan klien
 Latih klien untuk
memenuhi
kebutuhannya
 Masukan dalam
jadwal kegiatan
harian klien
Planning perawat : lanjutkan
SP 1 Mengidentifikasi
kebutuhan klien
3 Selasa, Isolasi 1. Mengevaluasi S: Klien dapat mengingat
09 Sosial jadwal kegiatan nama lengkap serta nama
April harian klien orang yang berkenalan
2019 2. Memberikan dengannya.
kesempatan pada
klien O : - klien dapat
mempraktikan cara memperkenalkan diri serta

49
berkenalan dengan dapat mengingat dan
satu orang menyebutkan satu nama
3. Membantu klien perawat.
memasukan - Klien dapat
kegiatan berbincang-bincang
berbincang-bincang dengan perawat.
dengan orang lain
sebagai salah satu A : isolasi sosial (masalah
kegiatan harian teratasi)

P : Planing klien
-Melatih diri untuk
berkenalan dengan 2 orang
atau lebih
- Memasukan dalam
jadwal kegiatan
harian klien

Planning perawat
-mengevaluasi sp
sebelumnya

50
No. Hari/Ta Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
nggal Keperawat
an
1 Rabu, Gangguan SP 1 S=
10 persepsi 1 Membina hubungan - Klien mampu
April sensori : saling percaya mengingat dan
2019 Halusisina 2 Mengdentifikasi menyebutkan nama
si Audio halusinasi dengan perawat
mendiskusikan isi, - Klien mengatakan
waktu, frekuensi, masih mendengar
situasi pencetus, suara bisikan
perasaan dan respon O=
3 Menjelaskan cara  Klien mampu
mengontrol halusinasi mengidentifikasi
dengan cara halusinasinya
menghardik, bercakap-  Klien bisa
cakap, melakukan menghardik namun
kegiatan obat pada saat halusinasi
4 Melatih cara muncul tidak
mengontrol halusinasi dilakukan
dengan menghardik A = Gangguan persepsi
5 Memasukkan pada sensori halusinasi
jadwal kegiatan untuk audio
latihan menghardik P = Planning Klien :
 Bertemu kembali
dengan perawat
untuk menceritakan
perasaannya
 Berlatih cara

51
mengontrol
halusinasi dengan
berbincang-bincang
dengn orang lain
 Memasukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
berbincang dengan
orang lain

Planning Perawat :
 Evaluasi kegiatan
SP 1
 Lanjutkan SP 2
halusinasi dengan
latihan berbincang
dengan orang lain
2 Rabu, Perubahan SP 1 S=
10 Proses 1. Mengidentifikasi  Klien mengatakan
April Pikir kebutuhan klien dirinya sebagai habib
2019 Waham 2. Membicarakan konteks O =
Kebesaraa realita (tidak  Klien masih terlihat
n mendukung atau menjampi-jampi,
membantah waham) memberikan air
3. Melatih klien untuk minum yang sudah
memenuhi dibaca
kebutuhannya  Klien masih tampak
4. Memasukan dalam mempertahankan
jadwal kegiatan harian pendapatnya

52
klien  Tingkah laku klien
berulang-ulang
seperti berjalan bolak
balik, sering mencuci
muka, gerakan seperti
menjampi-jampi
 Klien tampak
gembira berlebihan,
berbicara tidak
terkontrol
 Klien berbicara
dengan frekuensi
cepat, volume keras,
jumlah banyak dan
karakteristik katta-
kata bersambung
A = Waham Kebesaran
P=
 Identifikasi
kebutuhan klien
 Latih klien untuk
memenuhi
kebutuhannya
 Masukan dalam
jadwal kegiatan
harian klien
Planning perawat : lanjutkan
SP 1 Mengidentifikasi
kebutuhan klien

53
3 Rabu, Isolasi 1. Mengevaluasi S: Klien dapat mengingat
10 Sosial jadwal kegiatan nama lengkap nama lengkap
April harian klien nya serta nama orang yang
2019 2. Memberikan berkenalan dengannya.
kesempatan pada
klien berkenalan O : - klien dapat
dengan dua orang memperkenalkan diri serta
atau lebih dapat meningat dan
3. Menganjurkan menyebutkan dua nama
klien memasukan perawat.
dalam kegiatan - Klien dapat
harian berbincang-bincang
dengan perawat.

A : isolasi sosial (masalah


teratasi)

P : SP 3 dihentikan

54
BAB IV
PENUTUP

4.1. Kesimpulan
Klien masuk pada tanggal 24 maret 2019 dengan keluhan klien mengamuk
saat dirumah, mengalami perubahan perilaku, sering keluyuran, suka berbicara
sendiri dan tidak nyambung, serta mendengar suara-suara dan bisikan dan klien
didiagnosa medis skizofrenia paranoid. Dari hasil pengkajian, wawancara dan
observasi yang kami lakukan pada tanggal 05 april 2019 didapatkan 7 masalah
keperawatan pada klien yaitu: perubahan persepsi sensoris halusinasi
pendengaran, perubahan proses pikir waham kebesaran, isolasi sosial, hambatan
komunikasi verbal, defiait perawatan diri, risiko pasca trauma, dan koping
individu tidak efektif.

4.2. Saran
Untuk petugas kesehatan yang merawat pasien dengan gangguan jiwa
hendaknya bisa meningkatkan pelayanan keperawatan jiwa, dalam memberikan
terapi generalis yaitu SP pada pasien dan keluarga
Keluarga diberikan SP (strategi pelaksanaan) dengan tujuan jika pasien sudah
boleh pulang kerumah, keluarga bisa merawat klien dengan harapan keluhan dan
penyakit yang dialami klien tidak terulang lagi. Dan keluarga diharapkan mampu
untuk melakukan tindakan yang mandiri untuk perawatan klien dirumah. Dan
klien diharapkan untuk mandiri dalam melakukan minum obat tanpa ada
keluarga dirumah, dan diharapakan keluarga siap untuk melakukan bantuan
untuk klien dirumah.
Mahasiswa yang mempelajari makalah ini memahami skizofrenia paranoid
dengan beberapa masalah keperawatan secara keseluruhan dan mampu
melaksanakan asuhan keperawatan pada klien skizofrenia paranoid dengan
cermat.

55
DAFTAR PUSTAKA

Copel, Linda Carman. 2007.


KesehatanJiwadanPsikiatriPedomanKlinisPerawat. Jakarta: EGC
Dalmi, Ernawatidkk.2009. AsuhanKeperawatanKliendenganGangguanJiwa.
Jakarta: Penerbit Trans Info Media
Fitria, Nita. 2014.
PrinsipDasardanAplikasiPenulisanLaporanPendahuluandanStrategiP
elaksanaanTindakanKeperawatan (LP dan SP) untuk 7
DiagnosaKeperawatanJiwaBerat. Jakarta: SalembaMedika
Jenny dkk. 2010. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Masalah
Psikososial dan Gangguan Jiwa. Medan: USU Press
Yosep, Iyus. 2010. Keperawatan Jiwa. Bandung: Refika Aditama

56